)____________________________________________________________________________________________________________________________________Участвующим в опросе лицам объявлено о применении техническихсредств __________________________________________________________ (каких именно, кем именно)__________________________________________________________________По существу несчастного случая, происшедшего «__» _____________200_ г. с _______________________________________________________, (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего).
могу показать следующее:__________________________________________________________________(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих вопросе лиц _________________________________________________________________________________________________________________________ (их процессуальное положение, фамилии, инициалы).
заявления _________________________. Содержание заявлений: _______ (поступили, не поступили)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) _________________________________(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата) _________________________________С настоящим протоколом ознакомлен ________________________________(подпись, фамилия, инициалыопрашиваемого, дата) Протокол прочитан вслух __________________________________________(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) Замечания к протоколу ____________________________________________(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Протокол составлен _______________________________________________(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата) Форма 7 ПРОТОКОЛ осмотра места несчастного случая, происшедшего «__» _________ 200_ г. С ________________________________________________________________(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)_____________________________ «__» ____________ 200_ г.(место составления протокола) Осмотр начат в __ час. __ мин. Осмотр окончен в __ час. __ мин. Мною, председателем (членом) комиссии по расследованиюнесчастного случая на производстве, образованной приказом __________________________________________________________________________(фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование_________________________________ от «__» __________ 200_ г. N __, организации)__________________________________________________________________(должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии), производившего опрос).
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в _________________________________________________________________________(наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя — физического лица; дата несчастного случая).
с ________________________________________________________________ (профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)__________________________________________________________________Осмотр проводился в присутствии __________________________________(процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре:__________________________________________________________________ другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)__________________________________________________________________ В ходе осмотра установлено:
1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая намомент осмотра__________________________________________________________________(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, краткое изложение__________________________________________________________________ существа изменений).
2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования), где произошелнесчастный случай ________________________________________________(точное указание рабочего места, тип (марка),__________________________________________________________________ инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования)__________________________________________________________________2.
1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указаниеминдивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условийтруда ________________________ <*>2.
2. Сведения об организации, проводившей специальную оценкуусловий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда)(наименование, ИНН) ________ <*>3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми былананесена травма__________________________________________________________________ (указать конкретно их наличие и состояние)__________________________________________________________________4) наличие и состояние защитных ограждений и других средствбезопасности _____________________________________________________(блокировок, средств__________________________________________________________________ сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и т. д.)5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которымипользовался пострадавший__________________________________________________________________(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, их соответствие__________________________________________________________________ нормативным требованиям)__________________________________________________________________6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние __________________________________________________________________________________________________________________________________________7) состояние освещенности и температуры __________________________(наличие приборов__________________________________________________________________ освещения и обогрева помещений и их состояние)__________________________________________________________________8) _________________________________________________________________________________________________________________________________В ходе осмотра проводилась _______________________________________ (фотосъемка, видеозапись и т. п.)С места происшествия изъяты ______________________________________(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов) К протоколу осмотра прилагаются __________________________________(схема места происшествия, фотографии и т. п.)Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих восмотре лиц ________________________________________________________________________________________________________________________ (их процессуальное положение, фамилия, инициалы).
заявления _________________________. Содержание заявлений: _______ (поступили, не поступили)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия) _______________________________________(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия) _______________________________________С настоящим протоколом ознакомлены _______________________________(подписи, фамилии, инициалыучаствовавших в осмотре лиц, дата) Протокол прочитан вслух __________________________________________(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата) Замечания к протоколу ____________________________________________(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)____________________________________________________________________________________________________________________________________Протокол составлен _______________________________________________(должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)————————————————<*> Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 2.1 указывается «не проводилась», пункт 2.2 не заполняется. Форма 8 СООБЩЕНИЕ о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах.
Несчастный случай на производстве, происшедший ___________________(дата несчастного случая).
с ________________________________________________________________ (фамилия, инициалы пострадавшего).
работающим (ей), работавшим (ей) ___________________________________(профессия (должность) пострадавшего, место работы:__________________________________________________________________ наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы__________________________________________________________________ работодателя — физического лица и его регистрационные данные индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам проведения специальной оценки условий труда)__________________________________________________________________Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае напроизводстве N ___, утвержденным «__» _________ 200_ г. ____________________________________________________________________________(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве) Последствия несчастного случая на производстве:
1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу;
установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужноеподчеркнуть);2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебногоучреждения__________________________________________________________________(при несчастном случае со смертельным исходом — по заключению органа судебно-медицинской__________________________________________________________________ экспертизы).
3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего_____ дней. Освобожден от работы с «__» ________ 200_ г. по «__» ________ 200_г.Продолжительность выполнения другой работы (в случае переводапострадавшего на другую работу) ________ рабочих дней;
4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результатенесчастного случая на производстве _______________________ руб.;5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результатенесчастного случая на производстве _________________________ руб.;6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) ___________________________ руб.;Консультант.
Плюс: примечание. В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: имеется ввиду сумма строк 4 — 6, а не строк 4 — 7.7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случаяна производстве ____________________________________________ руб.; (сумма строк 4 — 7)8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему ввозмещение вреда ________________________________________________;(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм).
9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющимправо на их получение (в случае смерти пострадавшего) ______________________________________________________________________________(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика_________________________________________________________________; о назначении указанных сумм, размер сумм).
10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе ввозбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая напроизводстве _______________________________________________________________________________________________________________________(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая)____________________________________________________________________________________________________________________________________Принятые меры по устранению причин несчастного случая напроизводстве:__________________________________________________________________(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая,__________________________________________________________________предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и__________________________________________________________________ других документах, принятых по результатам расследования)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Работодатель (его представитель) _________________________________(фамилия, инициалы, должность, подпись) Главный бухгалтер ________________________________________________ (фамилия, инициалы, подпись) Дата.
Форма 9ЖУРНАЛрегистрации несчастных случаев на производстве <*>________________________________________________________(наименование организации, фамилия, имя, отчествоработодателя — физического лица, его регистрационные данные) N п/пДата и время несчастного случая.
Ф.И.О. пострадавшего, год рождения, общий стаж работы.
Профессия (должность) пострадавшего.
Место, где произошел несчастный случай (структурное подразделение) Индивидуальный номер рабочего места <**>Вид происшествия, приведшего к несчастному случаю.
Описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случайN акта формы Н-1(Н-1ПС) о несчастном случае на производстве и дата его утверждения.
Последствия несчастного случая (количество дней нетрудоспособности, инвалидный, смертельный исход) Принятые меры по устранению причин несчастного случая123 455.
