Диагностика ишемической болезни сердца

• Список сокращений и условных обозначений
• Общие данные о диагностике ишемической болезни сердца
• Электрокардиография
• Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
• Эхокардиография
• Стресс-ЭХО КГ
• Материалы и методы исследования
• Результаты исследований
• Выводы
• Список литературы

Список сокращений и условных обозначений

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ЭКГ — электрокардиография

ЭхоКГ — эхокардиография

ВЭМ — велоэргометрия

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЧД — частота дыханий

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ИМ — инфаркт миокарда

КТ-КГ — компьютерная томографическая коронарография

иКГ — инвазивная коронарография

ЭЛТ — электронно-лучевая томография

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

КТА — компьютерная томографическая ангиография

ОА — огибающая артерия (ОВ — огибающая ветвь)

КА — коронарная артерия

ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь

ДВ — диагональная ветвь

ВТК — ветвь тупого края

ПКА — правая коронарная артерия

ЛКА — левая коронарная артерия

ВГА — внутренняя грудная артерия

КШГ — коронарошунтография

УЗИ — ультразвуковое исследование

АКШ — аортокоронарное шунтирование

МКШ — маммарокоронарное шунтирование

Общие данные о диагностике ишемической болезни сердца

В настоящее время диагностика ишемической болезни сердца (ИБС) включает целый ряд методов и процедур: жалобы больного, осмотр, лабораторные и инструментальные методы.

Наиболее характерными жалобами при ишемической болезни сердца являются: загрудинная боль, связанная с физической нагрузкой или стрессовыми ситуациями или возникающая в покое; одышка; перебои в работе сердца, ощущение нарушения ритма, слабость; признаки сердечной недостаточности, например как отёки, начинающиеся с нижних конечностей, вынужденное положение сидя.

Наиболее часто предъявляемыми жалобами пациента являются жалобы на боль в области сердца. Параметры боли: характер (давящая, жгучая, ноющая, сжимающая, колющая), длительность (20−30 мин., час и более), интенсивность (слабая, умеренная, сильная), иррадиацию (в левую лопатку, левое плечо, нижнюю челюсть, живот, шею), скорость возникновения (остро или постепенно), причину возникновения, от чего проходит, чем сопровождается. При просьбе показать локализацию болевых ощущений больной может сжать ладонь в кулак у основания грудины, выражая тем самым и местоположение, и локализацию боли — симптом Левина.

Иногда боль в области сердца может быть связана с наличием выпота в полости перикарда воспалительного или невоспалительного характера. В этом случае боль возникает при трении листков перикарда друг о друга, поэтому она усиливается при кашле или механическом давлении на область сердца. Боль очень острая, носит колющий характер и располагается по всей области сердца. Миокардиты, или воспаления сердечной мышцы, проявляются постоянными ноющими болями средней интенсивности, тупыми, локализованными надо всей областью сердца и сопровождаются выраженной слабостью.

Одышка носит либо инспираторный, либо смешанный характер, или носит характер неполноценности вдоха: больной жалуется, что ему нечем дышать. В начале заболевания одышка возникает только при чрезмерной физической нагрузке, а затем, при прогрессировании заболевания, может появляться при минимальной физической нагрузке и даже в покое. Нередко она сочетается с давящими болями за грудиной, сопровождается выраженной слабостью, утомляемостью. Причинами возникновения одышки являются хроническая сердечная левожелудочковая недостаточность, гипертензия и застой крови в малом круге кровообращения.

Но боль не всегда возникает при ИБС, существует и безболевая («немая», силентная) ишемия миокарда — клиническая форма ишемической болезни сердца, при которой преходящее нарушение кровоснабжения миокарда не сопровождается приступом стенокардии или ее эквивалентами и выявляется только с помощью инструментальных методов исследования. Безболевая форма ИБС обнаруживается у 2−5% практически здоровых людей, у 30% больных с постинфарктным кардиосклерозом и у 40−100% пациентов, страдающих стабильной и нестабильной стенокардией [Oakley C. Silent ischemia and variant angina // Quat. J. Med. 1998. — Vol.66. — № 251. — P.68−73.]. ЭКГ-мониторирование по Холтеру выявляет «немую» ишемию миокарда у 2−4% здоровых мужчин средних лет в европейских развитых странах [Rutishauser и соавт., 1988]. Таким образом, безболевая ишемия миокарда может быть самостоятельной формой ИБС, а может сочетаться с другими формами ишемической болезни сердца.

Лабораторный метод в большинстве случаев является более информативным для подтверждения диагноза «инфаркт миокарда», суть которого — определение в биохимическом анализе крови повышение уровня специфических белков кардиомиоцитов, в частности, тропонинов (тропонин T, тропонин I, тропонин C) и неспецифических: миоглобина и ферментов (креатинфосфокиназы (общая КФК и КФК-МВ), ЛДГ, миоглобин).

Среди инструментальных традиционными для диагностики ИБС являются методы:

ЭКГ в покое

суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру;

ЭхоКГ;

нагрузочные тесты: велоэргометрия, стресс-ЭхоКГ, фармакологическая стресс-ЭхоКГ, радионуклидные стресс-тесты.

селективная ангиография коронарных артерий (коронарография) — в настоящее время является «золотым стандартом» для топической диагностики атеросклеротического поражения коронарного русла.

Электрокардиография

При инфаркте миокарда последовательно или одновременно изменения зубца Т (ишемия), сегмента ST (повреждение) и комплекса QRS (инфаркт). Наиболее ранним признаком острой ишемии миокарда можно рассматривать увеличение амплитуды и заострение зубца Т — он становится «сверхострым». Затем происходит его симметричная инверсия. Сочетание ишемии и повреждения миокарда вызывает элевацию сегментов ST, за которыми следует либо высокий, острый зубец Т (на очень ранних стадиях), либо отрицательный зубец Т. Однако. По мере разрешения фазы острого повреждения сегмент ST возвращается в исходное положение. Тем не менее, отрицательный зубец Т может сохраняться в течение многих месяцев или лет. При трансмуральном инфаркте миокарда деформируется и комплекс ORS, появляются так называемые патологические зубцы Q. Патологическими они считаются, если появляются в отведениях, в которых раньше отсутствовали, а также если становятся очень широкими (более 20 мс) или очень глубокими (более 0,2 мВ).

При нетрансмуральном (субэндокардиальном или субэпикардиальном) инфаркте миокарда могут длительно сохраняться изменения сегмента ST и зубца Т, сходные с теми, которые развиваются при трансмуральном инфаркте. Однако патологический зубец Q в комплексе QRS не появляется, хотя вольтаж зубцов R и S может изменяться. При нетрансмуральном инфаркте миокарда изменения сегмента ST и зубца Т затрагивают обычно отведения I, II, III, aVL, aVF и/или V4 — V6. Похожие, но преходящие изменения могут возникать во время приступа стенокардии, шока, после эмболии сосудов легких, являться следствием острых повреждений центральной нервной системы.

Изменения ЭКГ при хронической ишемической болезни сердца часто неспецифичны. Для хронической ишемии миокарда характерно большое разнообразие клинических проявлений. Хроническая ишемическая болезнь сердца вызывает широкий спектр изменений сегмента ST и зубца Т. Это могут быть умеренная горизонтальная или внизнаправленная депрессия сегмента ST, уплощение или инверсия зубцов Т, выраженный зубец U. Наиболее частым клиническим проявлением хронической ишемической болезни сердца считают стенокардию, во время приступа которой на ЭКГ в покое каких-либо изменений сегмента ST и зубца Т нет или они неспецифичны. Однако во время спонтанных или вызванных физической нагрузкой приступов загрудинных болей на ЭКГ могут появляться горизонтальная или вниз направленная депрессия сегмента ST.

При стенокардии характерным ЭКГ-признаком ишемии является изменение положения и формы зубца Т и смещение сегмента SТ ниже изолинии, отражающие развитие острой ишемии и повреждения в субэндокардиальных отделах миокарда левого желудочка. Реже (при так называемой вариантной стенокардии Принцметала) наблюдается смещение сегмента ST выше изолинии, что свидетельствует о развитии трансмуральной ишемии и кратковременного ишемического повреждения сердечной мышцы. В отличие от мелкоочагового инфаркта миокарда смещение сегмента ST и (или) патологические изменения зубца Т исчезают уже через несколько минут или часов после приступа стенокардии.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

Исследование представляет собой непрерывную регистрацию электрокардиограммы в течение 24 часов и более (48, 72 часа, иногда до 7 суток). Запись ЭКГ осуществляется при помощи специального портативного аппарата — рекордера (регистратора), который пациент носит с собой (на ремне через плечо или на поясе). Запись ведется по 2, 3, или более каналам (до 12 каналов). Для осуществления контакта с телом пациента используются одноразовые клейкие электроды. Важна для качественной записи подготовка поверхности кожи: ее обезжиривают и слегка скарифицируют. Кожу протирают спиртом, просушивают и наклеивают электроды. Во время исследования пациент ведет свой обычный образ жизни, отмечая в специальном дневнике время и обстоятельства возникновения неприятных симптомов со стороны сердца, прием лекарств и смену видов физической активности. Анализ полученной записи осуществляется на дешифраторах. Современные носимые регистраторы могут сами осуществлять первичную классификацию записанной ЭКГ. Общепринятого сформулированного стандарта на расшифровку не существует, однако там обязательно должны быть указаны:

· сведения о ритме сердца: его источник (источники) и частоты;

· сведения о нарушениях ритма: экстрасистолах наджелудочковых и желудочковых (с указанием количества, морфологии и прочих особенностей), пароксизмах аритмий;

· сведения о паузах ритма;

· сведения об изменениях интервалов PQ и QT, если эти изменения имели место, сведения об изменениях морфологии комплекса QRS, обусловленных нарушениями внутрижелудочковой проводимости;

· сведения об изменениях конечной части желудочкового комплекса (сегмента ST) и о связи этих изменений с физической активностью пациента и его ощущениями по дневнику;

· сведения о работе искусственного водителя ритма — если он есть.

Холтеровское мониторирование показано пациентам с жалобами на сердцебиение и перебои в работе сердца — для выявления нарушений ритма и проводимости сердца, для регистрации «немой» (безболевой) ишемии миокарда, для оценки некоторых параметров работы электрокардиостимулятора.

Эхокардиография

Эхокардиография позволяет определить характерные проявления стенокардии, инфаркта миокарда и постинфарктного кардиосклероза — зоны гипокинезии, дискинезии или акинезии миокарда, а также такие нарушения как снижение систолической или диастолической функции миокарда, расширение полостей, наличие аневризм сердца и пристеночных тромбов, которые также могут иметь место при ишемической болезни сердца.

Проведение ЭхоКГ больным с ишемической болезнью сердца позволяет провести дифференциальную диагностику с пороками сердца, кардиомиопатиями и перикардитом, которые могут клинически протекать подобно ИБС.

Эхокардиография может быть:

чреспищеводная эхокардиография

стресс-эхокардиография, которая проводится с физической либо медикаментозной нагрузкой

контрастная эхокардиография.

Для оценки ишемических изменений миокарда во время физической нагрузки применются нагрузочные пробы. Нагрузочные тесты провоцируют ишемию миокарда посредством повышения потребности миокарда в кислороде (тредмил-тест, ВЭМ, добутаминовая проба) или снижения доставки кислорода к миокарду (пробы с дипиридамолом и аденозином). Нагрузочные пробы в виде тредмил-теста или ВЭМ до сих пор являются наиболее распространенными методами исследования. Это относительно простой и недорогой метод выявления преходящей ишемии миокарда у больных с подозрением на ИБС или с установленным ее диагнозом.

Нагрузка на велоэргометре. В случае положительных результатов ВЭМ-пробы вероятность диагноза ИБС возрастает. Ценность этого нагрузочного теста при способности больного выполнить адекватную физическую нагрузку тем выше, чем выше исходная вероятность ИБС. Наиболее достоверным признаком преходящей ишемии миокарда при ВЭМ-пробе является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST на 1 мм и более. Вероятность диагноза ИБС приближается к 90%, если во время нагрузки депрессия сегмента ST ишемического типа достигает 2 мм и более и сопровождается типичным приступом стенокардии. У больных с исходно высокой вероятностью ИБС выявление ишемии миокарда более важно для оценки тяжести поражения коронарного русла и прогноза. Положительный результат ВЭМ-пробы у таких больных сочетается с достоверно более высоким риском коронарных осложнений и летального исхода.

Ввиду относительно низкой чувствительности ВЭМ-пробы при ИБС ее отрицательный результат не исключает этого диагноза. Частота ложноположительных результатов достигает 15%. В многочисленных исследованиях сообщается о меньшей чувствительности ВЭМ и большой частоте ложноположительных результатов у женщин по сравнению с мужчинами. Однако если мужчины и женщины стратифицированы в соответствии с распространенностью ИБС, результаты исследования оказываются сходными. Чувствительность и специфичность тредмил-теста и ВЭМ-пробы примерно одинаковы. Выполнение нагрузки на велоэргометре представляет очевидные трудности для больных, не имеющих опыта езды на велосипеде. К преимуществам ВЭМ следует отнести возможность выполнять нагрузку как сидя, так и лежа, что необходимо иногда по протоколу исследования при решении некоторых конкретных задач. Нагрузки на велоэргометре и тредмиле — доступный и распространенный тест, однако от 20 до 40% больных не могут при необходимости их выполнить из-за ортопедических и неврологических расстройств или сосудистых заболеваний конечностей.

Тредмил-тест по сравнению с ВЭМ имеет как преимущества, так и недостатки. Преимущество заключается в том, что нагрузка является более физиологичной и воспринимается больными как более привычная. Кроме того, при использовании стандартного протокола возможно выполнение большей нагрузки, чем при ВЭМ, и более быстрое достижение желаемого результата. Тредмил-тест часто используется в США и сравнительно редко в Европе и в России. Возможными причинами этого являются более высокая стоимость тредмила, который дороже велоэргометра в 2 — 4 раза, и его большие габариты.

Стресс-ЭХО КГ

Стресс-ЭхоКГ — новый метод, широко применяемый в диагностике ИБС. В качестве нагрузки используют тредмил или велоэргометр, а также фармакологические препараты. Стресс-ЭхоКГ с использованием тредмила или велоэргометра по точности и эквивалентности конкурирует с радиоизотопными методами. Этой методикой следует воспользоваться при исходно измененной ЭКГ (признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, нарушения внутрижелудочковой проводимости, электролитные нарушения, действие лекарственных средств и др.). В этих случаях локальные нарушения сократимости, возникающие при развитии ишемии миокарда, могут быть выявлены с помощью ЭхоКГ. Нормальный ответ левого желудочка на нагрузку заключается в увеличении скорости сокращения и систолического утолщения миокарда левого желудочка. При появлении ишемии эти показатели могут меняться в различной степени.

электрокардиограмма коронарография эхокардиография сердце Фармакологическая стресс-ЭхоКГ проводится с целью спровоцировать и выявить ишемию миокарда, а также определить функциональное состояние миокарда и прогноз у больного ИБС.

Показаниями для проведения фармакологической стресс-ЭхоКГ являются:

отсутствие возможности выполнить тредмил-тест или нагрузку на велоэргометре;

отсутствие возможности выполнить физическую нагрузку до необходимой мощности;

ложноположительные результаты теста с физической нагрузкой у больных без симптомов ИБС.

Наиболее часто при проведении этого теста используются добутамин, дипиридамол, аденозин и арбутамин.

Система обеспечивает постоянный контроль ЧСС, АД, ритма сердца, ЭКГ и ЭКГ-признаков ишемии миокарда, проводит их компьютерный анализ.

Радионуклидные стресс-тесты:

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с таллием-201 или технецием-99 позволяет выявлять дефекты их накопления в миокарде. Возможности метода существенно увеличиваются при сочетании перфузионной сцинтиграфии с физической или фармакологической нагрузкой. Необходимость в проведении этого исследования возникает, если больной не может выполнить пробу с физической нагрузкой, проба не доведена до диагностических критериев или результаты ее сомнительны, невозможно выполнить стресс-ЭхоКГ или ее проведение не дает желаемого результата (например, плохая визуализация боковой стенки левого желудочка при ЭхоКГ). Сравнивая перфузионную сцинтиграфию с таллием-201 или технецием-99 со стресс-ЭхоКГ, следует прежде всего отметить высокую стоимость исследования, прежде всего из-за необходимости наличия специальной лаборатории и дорогого оборудования. При сочетании перфузионной сцинтиграфии миокарда с таллием-201 и нагрузки на велоэргометре или тредмиле появление дефекта накопления во время нагрузки свидетельствует о наличии преходящей ишемии миокарда.

Сцинтиграфию и магнитнорезонансную томографию используют значительно реже в диагностике ИБС виду высокой их стоимости и возможности поставить диагноз без использования этих методов Однако, данные методы являются недостаточно информативными, определяя наличие ишемии коронарных артерий, степень поражения, они не определяют ее точную локализацию.

В отличие от ранее описываемых методов селективная ангиография коронарных артерий является более информативной и точной методикой.

Наиболее точным исследованием, выявляющим стеноз или окклюзию коронарных артерий, является коронарная ангиография.

Селективная ангиография коронарных артерий является инвазивной процедурой. Методика требует катетеризации магистральной артерии (бедренная, плечевая, лучевая), и осуществляется по способу Сельдингера, получившего Нобелевскую премию за разработку данного метода (1953 г.).

Диагностический катетер проводится, как правило, через бедренную артерию ретроградно по аорте до устьев коронарных артерий. Последовательно сначала в устье ЛКА, потом в устье ПКА вводится рентгенконтрастное вещество. При его распространении по коронарному руслу определяется характер его поражения.

Хотя это исследование является «золотым стандартом» в кардиологии, наиболее точным методом постановки диагноза, оно является инвазивным. Как любая хирургическая процедура она может вызывать осложнения и побочные нежелательные эффекты — кровотечение, повреждение кровеносных сосудов, аритмии, ИМ, ОНМК — до 2% всех осложнений, местные осложнения (развитие пульсирующей гематомы, аневризмы артерии, тромбоз сосуда, острая диссекция (расслоение) интимы артерии-до 1,7%), смерть (0,75% осложнений). [журнал «Инновации», № 6 — ОКТЯБРЬ' - ДЕКАБРЬ'10]

Несмотря на успехи инвазивного исследования сердца возможность получить точную информацию о состоянии коронарных сосудов больного без необходимости инвазии, выглядит очень привлекательно.

КТ-коронарография, или компьютерная томографическая ангиография (КТА) позволяет получить подробное изображение коронарных сосудов и оценить характер кровотока. После проведения компьютерной томографии с внутривенным контрастным усилением производится анализ полученных данных с применением специальных алгоритмов реконструкции изображений.

Еще в 80-х годах прошлого века была показана возможность изучения проходимости аортокоронарных шунтов с помощью обычной пошаговой, спиральной КТ или электронно-лучевой КТ (ЭЛТ). Однако в настоящее время эти подходы представляют собой лишь исторический интерес, поскольку с их помощью удавалось визуализировать на поперечных срезах лишь фрагменты шунтов и судить лишь об общей проходимости шунта на данном участке. Тем не менее, они внесли существенный вклад в развитие КТ-КГ.

После появления спиральной КТ применение метода стало расширяться, появилась возможность получать трехмерные изображения сердца, аорты и шунтов, видеть венозные и артериальные шунты на протяжении. Однако, спиральная КТ вначале выполнялась без кардиосинхронизации и поэтому на изображениях имелись выраженные артефакты от сокращений сердца.

Первые высококачественные трехмерные изображения шунтов с помощью ЭЛТ начали получать с 1995 г., когда этот метод, долгое время остававшийся наиболее совершенной техникой КТ для исследований сердца, достиг своего расцвета. В 1997 г. S. Achenbach и соавторы опубликовали первое сообщение о получении трехмерных изображений шунтов с помощью ЭЛТ. Уже в этой работе были достигнуты чувствительность и специфичность, составлявшие 100 и 97% соответственно. Авторы следующих сообщений подтвердили эти данные. В 1998 г. появилась мультиспиральная КТ (МСКТ), которую в настоящее время наиболее широко применяют для исследований сердца и сосудов. Первоначально появились 4-спиральные системы, сейчас применяются томографы с числом спиралей от 16 до 128, разрабатываются и более совершенные модели.

С этого времени ЭЛТ и МСКТ стали широко применять для неинвазивной шунтографии. Снизилось количество инвазивных шунтографий. При этом появилась возможность динамического контроля и сравнительной оценки проходимости аутовенозных и аутоартериальных шунтов.

ЭЛТ и МСКТ КА выполняют по схожему протоколу, однако между этими методами есть определенные различия.

При выполнении ЭЛТ-ангиографии шунтов используют пошаговый режим томографии с временем выполнения одного среза 100 мс и проспективной синхронизацией с ЭКГ (40−45% R-R. После обязательного определения времени циркуляции болюса вводят 100−150 мл неионного контрастного вещества (300−350 мг йода/мл) со скоростью 3,5−4 мл/с. Лучевая нагрузка при ЭЛТ КА в 2−3 раза меньше, чем при селективной коронарографии (1,5 мЗв по сравнению с 3−6 мЗв).

При МСКТ применяют ретроспективную кардиосинхронизацию, которая позволяет в полной мере использовать преимущества объемной томографии. Для 4-спиральных КТ возможно использование срезов 1,5 мм, для 16−64-спиральных — 0,5−1 мм. В этом случае существенно улучшается пространственное разрешение по оси Z (направление движения стола томографа). Определение времени реконструкции данных относительно фазы сердечного цикла при МСКТ шунтов не столь критично, как для исследования КА. Обычно реконструкция в период времени, равный 65% от величины R-R, дает хорошие результаты. В случае возникновения артефактов от движений можно попытаться выполнить повторные реконструкции из «сырых» данных в другие интервалы (например, 20 или 80%).

При использовании 4-спиральных МСКТ необходимо введение 120−150 мл контрастного вещества (скорость введения 3,5−5 мл/с), для 16−64-спиральных систем объем может быть уменьшен до 80−100 мл. Применение автоматических инъекторов с двумя цилиндрами (второй цилиндр используется для введения 40−50 мл физиологического раствора немедленно вслед за болюсом контраста) позволяет существенно увеличить качество контрастирования. Современные КТ-системы имеют программы автоматического определения начала томографии при достижении заданного порога плотности контрастированной крови в просвете восходящей аорты. В этом случае нет необходимости в определении времени циркуляции болюса.

Начало зоны томографии должно находиться на уровне начала дуги аорты, так как нередко венозные шунты к передней межжелудочковой ветви и огибающей артерии (ОА) имплантируют достаточно высоко, нижняя зона томографии должна располагаться чуть ниже уровня диафрагмы. Это необходимо для того, чтобы увидеть дистальные анастомозы шунтов с КА, так как анастомозы с правой КА или ОА могут располагаться на диафрагмальной поверхности сердца.

После окончания исследования для улучшения пространственного разрешения изображения можно его переконструировать с полем 15−18 см и использовать полученные данные для создания трехмерных реконструкций.

Для обработки изображений КА и шунтов обычно используют многоплоскостные реконструкции (MPR) по ходу сосудов и шунтов. Возможно применение проекций максимальной интенсивности (MIP), однако для шунтов их значимость не столь велика, как для визуализации КА. Наиболее распространенный метод трехмерной визуализации коронарных шунтов при ЭЛТ и МСКТ — это объемный рендеринг (VR). Ранее широко использовались реконструкции с затененной наружной поверхностью (SSD), однако появление VR сделало их использование ненужным. Редактирование изображений сердца и построение трехмерных реконструкций при КТ-шунтографии — менее трудоемкий процесс, чем при КТ-КГ. Просмотр данных и диагностическая оценка полученных изображений выполняют на экране рабочей станции. Возможно создание трехмерных изображений сердца с шунтами в кинорежиме.

Венозные шунты обычно имеют калибр 3−6 мм, они гораздо менее подвижны, чем КА, и не имеют многочисленных ветвей. Как уже упоминалось, оценка проходимости шунтов возможна как с помощью пошаговой, так и спиральной КТ. Но обнаружение стенозов шунтов затруднено даже с помощью спиральной КТ. При спиральной КТ на трехмерных реконструкциях шунтов отчетливо видны волнообразные артефакты от сокращений сердца, значительно затрудняющие оценку состояния шунтов. В случае МСКТ и ЭЛТ короткое время проведения томографии и синхронизация с ЭКГ позволяют получать качественные изображения не только венозных, но и более тонких маммарных шунтов, имеющих калибр 2−3 мм. Маммарные шунты (обычно используют левую внутригрудную артерию — ВГА, хотя иногда используют и правую, а также другие артерии) несколько хуже видны при КТ-КГ. Это обусловлено их малым диаметром (2−3 мм), а также наличием большого количества металлических скобок вдоль хода шунта (во время операции клиппируют мелкие ветви ВГА). МСКТ и ЭЛТ позволяют уверенно диагностировать окклюзии маммарных шунтов, но надежная диагностика стенотических поражений ВГА может быть затруднена. Следует, правда, отметить, что окклюзии маммарных шунтов встречаются намного реже, чем аутовенозных. При МСКТ и ЭЛТ при адекватной кардиосинхронизации нет артефактов от сокращений сердца. На полученных изображениях хорошо видны шунты на всем протяжении, включая как проксимальные, так и дистальные анастомозы. В случае наличия сложных шунтов (скользящие, Y-образные) их ход хорошо виден на трехмерных (VR, SSD) реконструкциях. Используя виртуальную аортоскопию, можно изучать состояние устья шунтов с внутренней стороны аорты.

Результаты зарубежных авторов показывают, что чувствительность и специфичность ЭЛТ и МСКТ в диагностике окклюзий шунтов приближаются к 100%. В случае закрытия шунтов, как правило, встречаются проксимальные окклюзии шунтов в устье. В этом случае на поверхности аорты хорошо видны их устья.

Кроме того, при КТ-шунтографии возможна диагностика стенотических поражений шунтов. При диагностике стенозов КТ менее надежна, чем при выявлении окклюзий (чувствительность и специфичность МСКТ и ЭЛТ при диагностике стенозов шунтов находятся в пределах 80−90%, в то время как при выявлении окклюзий — 97−100%).

В связи с успехами эндоваскулярной хирургии все чаще применяют баллонную ангиопластику и стентирование стенозированных или окклюзированных сегментов шунтов. В этом случае КТ можно использовать для неинвазивного контроля проходимости стентов.

Растущее число операций аортокоронарного шунтирования (АКШ), выполняемых во всем мире, привело к тому, что все чаще стали выявляться такие осложнения, как аневризмы и псевдоаневризмы шунтов и мест анастомозов. В этом случае КТ, без сомнения, является методом выбора, так как она позволяет видеть истинные размеры аневризмы, включая ее стенки и тромботические массы в просвете, в то время как при ангиографии виден только заполненный контрастом просвет шунта.

Сейчас растет стремление к минимально инвазивным вмешательствам на КА. В этих случаях КТ позволяет не только оценить результаты операции, но и осуществить ее планирование, так как с помощью КТ можно оценить анатомические взаиморасположения КА и ВГА. КТ-КГ может применяться для предоперационной оценки пригодности артерий (маммарных, a. Gastrica sin., a. gastroepiploica) для их использования в качестве шунтов.

Динамическую КТ-КГ можно применять для количественной оценки кровотока по шунтам. Первые работы подобного типа были выполнены еще в 1987 г. на основе ЭЛТ. С помощью МСКТ оценка объемного кровотока через шунт затруднена (в первую очередь из-за более высокой лучевой нагрузки), однако возможно, что новые КТ-системы с возможностями объемной томографии позволят преодолеть этот недостаток.

Подготовка:

Перед КТ-ангиографией необходимо исключить наличие противопоказаний (аллергия на контрастное вещество, почечная недостаточность, дисфункция щитовидной железы и т. д.). Для снижения риска развития аллергической реакции во время исследования, особенно при любых аллергических реакциях в анамнезе, назначаются противоаллергические препараты. Перед КТ-КГ проводится премедикация бета-адреноблокаторами с целью уменьшения частоты сердечных сокращений.

Следует отметить, что современные рентгеноконтрастные препараты значительно безопаснее своих предшественников и риск осложнений от их применения крайне невелик. Несмотря на это, перед исследованием врач должен получить письменное согласие пациента на процедуру.

Проведение:

Исследование проводится в амбулаторных условиях. Пациент укладывается на стол компьютерного томографа и в венозный катетер (как правило, установленный в локтевую вену) с определённой скоростью вводится контрастное вещество на основе йода в объеме ~100 мл. В процессе введения контрастного вещества делают серию сканирований исследуемого участка рентгеновскими лучами. При распространении контрастного вещества по сосудистой системе, сосуды становятся более контрастными. После этого посредством мультипланарной и трёхмерной компьютерной реконструкции врач-рентгенолог анализирует полученные изображения.

Возможные осложнения КТ-ангиографии:

Наиболее распространённым осложнением КТ-ангиографии является экстравазация контрастного препарата (поступление его в мягкие ткани за пределы сосудистого русла в месте введения). Чаще всего объём экстравазации не превышает 10 мл, большой экстравазат способен вызвать серьёзные повреждения кожи и подкожных тканей. Факторами риска развития экстравазации является неконтактность или ослабленность пациентов, множественные пункции одной и той же вены, инъекции на тыле кисти и стопы. Экстравазация сопровождается локальной болью и отёком. При экстравазации контрастного препарата назначается возвышенное положение конечности, холод. Необходимо проинформировать о факте экстравазации лечащего врача, наблюдение за пациентом в течение 2−4 часов. При объёме экстравазата ионного контрастного средства более 30 мл или неионного контрастного средства более 100 мл, появлении пузырей на коже, изменении перфузии тканей или чувствительности в кистях целесообразна консультация хирурга.

Также осложнением КТ-ангиографии, как и любого метода, связанного с поступлением контрастного вещества в сосудистое русло, является аллергическая реакция на контрастное вещество. Обычно она возникает внезапно. При этом появляется зуд кожи и её покраснение, реже местный отёк или одышка. При появлении перечисленных симптомов следует сразу же уведомить об этом врача. Кроме того, контрастное вещество может оказать негативное влияние на почки, в зависимости от введённого объёма.

По данным рандомизированного контролируемого испытания, замена традиционного физиологического раствора на раствор бикарбоната натрия снижает риск нефропатии при выполнении радиологических диагностических процедур.

В настоящее время радиоконтрастные диагностические процедуры выполняются все чаще, и вместе с этим увеличивается частота контраст-индуцированной нефропатии. Последняя является самой частой причиной острой почечной недостаточности на сегодняшний день. Во всех протоколах для профилактики контрастной нефропатии рекомендуется инфузия хлорида натрия. Однако бикарбонат натрия более эффективно защищает почки, за счет ощелачивания внутриканальцевой жидкости. [JAMA 2004; 291: 2328−34. Источник: Cardiosite.ru]

Преимущества:

1. минимальная инвазивность метода (метод менее инвазивный, по сравнению с селективной коронарографией)

2. Может выполняться амбулаторным пациентам; и сразу же после исследования пациент может покинуть клинику.

3. Какой-либо специальной подготовки к КТ-ангиографии не требуется.

4. Дает более точную информацию об анатомии сосудов и окружающих тканей чем МР-ангиография.

5. Может установить необходимо ли дальнейшее оперативное вмешательство, если оно будет необходимо то КТ-КГ дает ценную диагностическую информацию для выбора способа, тактики, объема последующей операции.

6. Позволяет оценить не только просвет сосуда, но и взаимоотношения сосудов с окружающими тканями и образованиями, благодаря объемной реконструкции изображения. Это значительно повышает диагностические возможности метода компьютерной томографии

7. Доза облучения при КТА получаема только в момент (несколько секунд) собственно сканирования очень мала и не вызывает побочных эффектов.

8. у пациентов после коронарного шунтирования выполнение кт_кшг (коронарошунтографии) позволяет оценить проходимость шунтов к коронарным артериям.

Для большинства КТ-ангиографических исследований противопоказания те же, что и для других КТ-исследований

1. Наличие аллергии на контрастный препарат

2. Почечная недостаточность

3. Тяжёлый сахарный диабет

4. Беременность (тератогенное воздействие рентгеновского излучения)

5. Тяжёлое общее состояние пациента

6. Высокая масса тела (ограничения зависят от аппарата)

7. Заболевания щитовидной железы

8. Миеломная болезнь

9. Острая сердечная недостаточность

10. Для КТ-коронарографии существуют дополнительные противопоказания:

11. некупируемая тахикардия

12. некупируемая аритмия Недостатки:

1. Несмотря на высокую диагностическую точность, КТ-КГ имеет ряд ограничений. Атеросклеротическая бляшка имеет сложную геометрическую форму и часто неадекватно визуализируется даже при использовании множественных ортогональных проекций. Это обусловлено извитостью артерий, частым наслоением боковых ветвей в области бифуркации, а также невозможностью выведения оптимальной проекции. Наиболее важным является интерпретация степени поражения основного ствола левой коронарной артерии, так как это имеет большое клиническое значение и влияет на тактику лечения больного.

2. Наличие артефактов, свойственных любой КТ процедуре (наложение полей затемнения, дефект пленки)

3. В большинстве случаев, доза облучения при КТ-КГ несколько больше, чем при инвазивной КГ. Дозы КТ-коронарографии составили 42−91 мЗв на легкие и 50−100 мЗв на женскую молочную железу. Доза облучения при инвазивной коронарографии колеблется в пределах 50−70 (реже 50−100) мЗв. [JAMA. July, 18, 2007; 298: 317−323]

Материалы и методы исследования

Характеристика клинических наблюдений

Для реализации задач исследования нами было обследовано 22 пациента с различными формами ИБС и различными видами выполняемых хирургических операций, которым для диагностики патологии применялись КТ-коронарография и инвазивная селективная коронарография. Все больные были прооперированы в первой клинике хирургии усовершенствования врачей им. П. А. Куприянова Военно-Медицинской академии им. С. М. Кирова в период с января 2011 по июнь 2012 года. При госпитализации в клинику многие пациенты уже имели данные КТ-коронарографии, после чего им была выполнена инвазивная коронарография, либо КТ-коронарография была выполнена находясь в стационаре. Из данной группы 11 людям помимо контрольной инвазивной КШГ была выполнена КТ-КШГ.

В связи с этим выделено 2 группы пациентов:

1 группа — 11 больных (2 женщины и 9 мужчин) в возрасте от 53 до 79 лет, которым было выполнено КТ-КШГ и инвазивная КШГ

2 группа — 11 больных (1 женщина и 10 мужчин) в возрасте от 55 до 72 лет, которым было проведено КТ-КГ и инвазивная КГ (до операции).

Таким образом, все пациенты, включенные в исследование, относятся к старшим возрастным группам — пожилой и старческой группам по классификации ВОЗ.

Клинико-инструментальные методы исследования

Во время первичной госпитализации перед оперативным вмешательством все пациенты обследовались по разработанной в клинике комплексной программе, включавшей исследование объективного статуса, обязательные лабораторные и инструментальные, а также дополнительные специальные методы диагностики. Лабораторные методы включали общий клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови: ферментный спектр, протеинограмму, функциональные пробы печени, уровень глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, электролитов, коагулограмму, липидограмму.

Комплекс обязательных инструментальных методов обследования включал электрокардиографическое и эхокардиографическое исследование в покое, обзорную рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости. Для оценки функции кровоснабжения миокарда и степени поражения коронарного русла использовались методы инвазивной селективной коронарографии и компьютерной томографической коронарографии.

Методы статистической обработки материалов исследования

При расчетах были использованы методы параметрической и непараметрической статистики, математические методы обработки результатов измерений, в частности раздел «Виды погрешностей» .

Использовались теоретические источники:

1. Колмагоров А. Н. основные понятия теории вероятностей. — М.: Наука, 1974.

2. Прохоров Ю. В., Розанов Ю. А. теория вероятностей, СМБ. — М.: Наука, 1976.

3. Гуриев М. А. Теория вероятностей и элементы математической статистики. М.: Воениздат, 1980

4. Таблица для вычисления поправочного коэффициента Стъюдента: http://www.agym. spbu.ru/docs/phys_oshib₃. pdf

Результаты исследований

Проведен ретроспективный анализ историй болезни, по итогам которого все больные имели различные степени стенозов коронарных артерий или аутовенозных/маммарных шунтов. Всего проанализировано 22 заключения. Анализ сравниваемых групп не выявил различий по заключениям коронарошунтографии у данной выборки пациентов. Различия у 5 пациентов наблюдались при исследовании нативных артерий. В остальных 17 случаях результаты двух методик одинаково схожи.

Результаты представлены в табл № 1.

Табл. № 1. Результаты анализа заключений КТ-КГ и инвазивной КГ по различным коронарным бассейнам.

Данные таблицы представлены в виде двух диаграмм, на одной из которых отчетливо видны расхождения значений — показатели КТ-КГ и иКГ (диаграмма 1) и абсолютное равенство значений — показатели КТ-КШГ и иКШГ (диаграмма 2).

Диаграмма 1. результаты заключений исследования нативных артерий.

Диаграмма 2. результаты исследования шунтированных артерий.

Подсчет погрешности в заключениях 2 методик.

Табл. № 2. Анализ данных расхождений в показаниях методов КТ-КГ и иКГ.

В дальнейшем ряд расхождений будем называть рядом измерений.

Определим среднее арифметическое ряда измерений:

Количество измерений n=28, следовательно, .

Рассчитаем абсолютную погрешность Дх каждого отдельного измерения как разность между результатом измерения и средним арифметическим:. Результаты занесем в таблицу.

Вычислим величину исправленного среднего квадратического отклонения серии измерений по формуле: Для упрощения вычислений добавим в таблицу еще один столбец ;

Определим значение ширины доверительного интервала Д для всей совокупности измерений: Тогда. Абсолютная погрешность измерений Д, хотя и определяет границы истинного значения измеряемой величины, но не позволяет судить о степени точности результатов измерений. Для установления степени точности используем относительную погрешность.

Найдем относительную ошибку:

Вывод: после 28 измерений определено среднее процентное расхождение в показаниях двух методов: КТ-КГ и иКТ и величина погрешности Д=4,3% с надежностью 95%. Следовательно, с вероятностью 0,95 истинное значение измеряемой величины находится в интервале от 1,52% (5,82−4,3=1,62) до 10,12% (5,82+4,3=10,12%). Поэтому окончательным выводом будет следующий: при совместном применении диагностик КТ-КГ и иКТ процент расхождения в их показателях будет колебаться от 1,52% до 10,12%.

Выводы

Таким образом, неинвазивная КГ с использованием ЭЛТ или МСКТ является сегодня практически единственной малоинвазивной методикой, способной в некоторых случаев заменить селективную коронарную ангиографию и обеспечить визуализацию как артериальных, так и венозных шунтов. Ультразвуковые исследования и магнитно-резонансная томография также могут давать важную информацию о состоянии шунтов и кровотока по ним, но по объему предоставляемой информации, скорости получения изображений и пространственному разрешению они уступают современной КТ. Дальнейшее развитие техники КТ приведет, без сомнения, к еще большей частоте применения этого метода для выполнения неинвазивной коронарографии и шунтографии в клинической практике.

1. Белевитин А. Б., Хубулава Г. Г., Свистов А. С., Ерофеев А. А., Тырченко В. В. Основные принципы позитронно-эмиссионной томографии сердца. — СПб., 2003.: 11−37.

2. Веселова Т. Н., Синицын В. Е., Федотенков И. Н. Роль электронно-лучевой томографии в оценке проходимости аорто-коронарных шунтов. Результаты трехлетнего наблюдения. Тер. арх. 2003; 75 (4): 15−9.

3. Внутренние болезни: учебник /под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. — 2-е изд., исправленное и дополненное. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — Т.1.: 14−71.

4. Гуриев М. А. Теория вероятностей и элементы математической статистики. М.: Воениздат, 1980

5. Захарова А. И. Ультрозвуковое исследование сердца. — СПб.: ВМедА, 2004.: 9−30.

6. Календер В. Компьютерная томография. М.: Техносфера, 2006.

7. Колмагоров А. Н. Основные понятия теории вероятностей. — М.: Наука, 1974.

8. Лучевая диагностика и лучевая терапия/под ред. Профессора Г. Е. Труфанова: учебное пособие. — СПб.: ВМедА. — 2005.: 51−65,189−210.

9. Научный журнал «Инновации», № 6 — ОКТЯБРЬ' - ДЕКАБРЬ'10

10. Мухин М. А., Моисеев В. С. пропедевтика внутренних болезней: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа., 2002.: 197−201,343−414.

11. Общая и военная рентгенология: учебник/под ред. Профессора Г. Е. Труфанова. — СПб.: ВМедА. — 2005.: 223−253.

12. Прохоров Ю. В., Розанов Ю. А. теория вероятностей, СМБ. — М.: Наука, 1976.

13. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство/под ред. Акад. АМН СССР В. И. Бураковского, профессора Л. А. Бокерии. — М.: Медицина, 1989.: 523−586.

14. Таблица для вычисления поправочного коэффициента Стъюдента: http://www.agym. spbu.ru/docs/phys_oshib₃. pdf

15. Терновой С. К., Синицын В. Е. Спиральная компьютерная и электронно-лучевая ангиография. М.: Видар, 1998.

16. Тэйлор Дж. Дж. Основы кардиологии. — М.: МЕДпресс-информ, 2004. — 111−229.

17. электрокардиогамма: анализ и интерпритация/А.В. Струтынский. — 12-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2011. — 187−210

18. JAMA. July, 18, 2007; 298: 317−323

19. J. D. Schuijf, J. M. van Werkhoven, G. Pundziute, et al.: Invasive Versus Noninvasive Evaluation of Coronary Artery Disease. J Am CollCardiolImg 2008; 1: 190 — 199

20. JAMA2004; 291: 2328−34. Источник: Cardiosite.ru

21. Oakley C. Silent ischemia and variant angina // Quat. J. Med. 1988. — Vol.66. — № 251. — P.68−73.

22. www.wikipedia.org.ru/минздравсоцразвития, демографический справочник. 2010/