А. Временные психические расстройства

При судебно-психиатрической оценке наиболее характерных для клиники эпилепсии психопатологических состояний — пароксизмальных расстройств — экспертные выводы не столь однозначны, так как между пароксизмальными психическими расстройствами и противоправным поведением могут существовать совершенно разные связи, не говоря уже о том, что сами пароксизмы представляют собой целый спектр различных по структуре и глубине патологических состояний.

Необходимое условие констатации пароксизмального расстройства эпилептической природы — их стереотипность, периодичность, внезапность возникновения, автономность, немотивированность, нарушения сознания разной степени выраженности, частичная или полная амнезия пароксизмального состояния. Но в первую очередь здесь возникает необходимость уточнения хронологического критерия, т. е. того, имели ли место пароксизмальные расстройства в момент совершения инкриминируемого деяния.

Наиболее частое проявление пароксизмальных расстройств у лиц, страдающих эпилепсией и находящихся на экспертизе, — это большой судорожный припадок, у части больных принимающий серийный характер. Однако насколько он значим для диагностики эпилепсии как болезни, настолько он нейтрален с точки зрения оценки вменяемости. Еще В. П. Ясинский (1935) отмечал, что единственно верным признаком, указывающим на эпилепсию, является судорожный припадок, хотя возникший однажды припадок еще недостаточен для диагноза эпилепсии.

При наличии в момент совершения общественно опасного деяния пароксизмального состояния, сопровождающегося нарушением сознания, больной не может осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими и, соответственно медицинскому критерию невменяемости, эти состояния относятся к категории «временные психические расстройства». По МКБ-10 данные состояния определяются как другие психотические расстройства в связи с эпилепсией (F06.812).

Б. Хроническое психическое расстройство

Данная категория должна использоваться при отчетливой прогредиентности эпилептического процесса. При этом необходимо учитывать ведущий синдром в период, относящийся к инкриминируемому деянию, стабильность психопатологических проявлений, выраженность интеллектуальномнестических и эмоционально-волевых нарушений, психотический уровень психопатологических проявлений. Основное значение при этом имеют специфические для эпилепсии изменения личности, наличие которых необходимо при постановке диагноза «эпилепсия» .

Не вызывает существенных трудностей судебно-психиатрическая оценка эпилептических психозов, отмеченных в момент ООД, так как правонарушение в этом случае совершается по явно болезненным психотическим механизмам при наличии галлюцинаторно-бредовой симптоматики, а в ряде случаев и расстроенного сознания, что препятствует возможности осознавать испытуемым фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, и в соответствии с медицинским критерием невменяемости эти состояния могут быть обозначены как «хроническое психическое расстройство». Согласно МКБ-10 данные состояния определяются как бредовое (шизофреноформное) расстройство в связи с эпилепсией (F06.22).

Наибольшие трудности в экспертном отношении возникают при оценке таких патогномоничных для эпилепсии психических нарушений, как расстройства личности (F07.02).

Как и при других процессуальных и органических заболеваниях, имеющих прогредиентное течение, при эпилепсии вопрос о вменяемости или невменяемости разрешается в зависимости от степени болезненных изменений личности.

Больные признаются вменяемыми в отношении инкриминируемых им деяний, когда на начальных стадиях заболевания, в случаях малопрогредиентного или регредиентного течения процесса специфические эпилептические изменения личности не столь выражены при относительной сохранности формальных способностей, критики, работоспособности с полным или частичным восстановлением социальной адаптации. Необходимо прежде всего иметь в виду степень выраженности изменений личности в смысле сохранности интеллектуально-мнестических, критических и прогностических способностей, работоспособности, социальных связей. Естественно, не возникает сомнения и там, где имеет место длительное прогредиентное течение эпилептического процесса, отмечаются значительная утрата профессиональных навыков, снижение критики, недостаточное понимание совершенного деяния и его последствий, сформированы выраженные специфические изменения личности, интеллекта, позволяющие говорить об эпилептической деменции.

В. Слабоумие. Наименьшие трудности для судебно-психиатрической оценки представляют состояния выраженного эпилептического слабоумия (деменция при эпилепсии — F02.8.2 по МКБ-10) как однозначно исключающие возможность больных правильно осознавать фактический характер своих действий и руководить ими. В соответствии с медицинским и юридическим критерием невменяемости эти состояния могут быть обозначены как слабоумие.

Свойственные больным эпилепсией формы реагирования, а также снижение подвижности и гибкости психических процессов, в ряде случаев — напряженность аффекта, брутальность, снижение способности к планированию своих поступков и прогнозированию их последствий, а также легкость возникновения сверхценных идей определяют невозможность для испытуемых в ряде случаев в полной мере осознавать фактический характер своих действий и руководить ими. Поэтому в отношении рассматриваемой категории лиц целесообразно применение ст. 22 УК.

Как показал анализ данной «промежуточной» категории лиц, при наличии типичных пароксизмальных расстройств рекомендации в отношении юридического критерия базируются прежде всего на оценке степени выраженности эмоционально-волевых и интеллектуальномнестических нарушений, характера расстройств влечений, глубины личностных расстройств.

Тем не менее при оценке психопатологических расстройств, отмечавшихся у обследованных больных, выяснилось, что эти нарушения зачастую не укладываются в какой-либо очерченный клинический синдром, а, как правило, нестабильны, проявляются в субъективно сложных ситуациях и провоцируются внешними неблагоприятными факторами. К ним можно отнести нестойкие сензитивные идеи отношения, психопатоподобные, аффективные нарушения, а также личностные расстройства, но, конечно, в первую очередь это касается лиц, находящихся в дисфорическом состоянии.

Речь в данном случае идет о состояниях тяжелой дисфории непароксизмального характера, во время совершения инкриминируемых деяний не доходящих тем не менее до психотического уровня, однако лишающих испытуемых в полной мере осознавать фактический характер своих действий и руководить ими.

Отмечавшиеся у больных во время деликта такие личностные особенности, как аффективная заряженность, ригидность, негибкость поведения, склонность к накоплению отрицательно окрашенных переживаний, снижение способности к интеллектуальному и волевому контролю действий и неспособность к прогнозу своего поведения, неадекватная самооценка, плохое понимание мотивов поступков и эмоций других людей, склонность к формированию труднокорригируемых суждений, также снижали способность в полной мере осознавать фактический характер своих действий и руководить ими. В силу имеющихся у испытуемых особенностей психики, свойственных эпилепсии, а также личностных особенностей они не могли в полной мере осмыслить криминальную ситуацию, оценить свою роль в ней, выбрать поведение.

Указанные «психические аномалии» ограничивают возможность адекватной организации больными своего поведения, самоконтроля, руководства поступками.

Таким образом, у обследуемых больных сохранялась способность понимать противоправность и наказуемость своих действий (т.е. отсутствовал психологический критерий невменяемости), но в то же время их личностные особенности, характерные для эпилептического процесса, оказывали существенное влияние на поведение в инкриминируемых им ситуациях. Это приводило к снижению их способности осознавать фактический характер своих действий (интеллектуальный критерий) и мешало в полной мере руководить ими (волевой компонент) и, что наиболее актуально для данного контингента больных, — адекватно прогнозировать последствия совершенного. Следует отметить, что решение экспертных вопросов не может во всех случаях исходить исключительно (и абстрактно) из имеющейся психопатологии и должно строиться на анализе того, как эта психопатология влияет на поведение, в частности как она сопряжена с противоправными действиями в конкретной ситуации.

Экспертное заключение в отношении лиц с психической патологией, в том числе и больных эпилепсией, должно отражать способность лица осуществлять процессуальные функции в юридически значимой ситуации с учетом характера психических расстройств и их динамики. Больные эпилепсией, у которых имеются глубокие психические расстройства и которые признаны невменяемыми, не способны правильно понимать суть предъявленного им обвинения и значение обосновывающих его доказательств, не в состоянии защищать свои права, представлять доказательства, заявлять ходатайства, т. е. процессуально недееспособны. Это объясняется тем, что по глубине поражения психических функций психические расстройства, обусловливающие как невменяемость, так и процессуальную недееспособность, во многом тождественны, поскольку соответствуют «психотическому уровню» нарушения психической деятельности.

Наибольший интерес представляют случаи, когда при малопрогредиентном течении эпилептического процесса, не столь выраженных специфических изменениях личности, т. е. при благоприятном течении эпилептического процесса, у больного в момент совершения ООД отмечалось пароксизмальное состояние с расстройством сознания, лишающее его способности на тот момент осознавать фактический характер своих действий и руководить ими. В отношении содеянного такие лица признавались невменяемыми в силу «временного психического расстройства». Однако к моменту производства экспертизы, а тем более к судебному разбирательству они уже «полностью воспринимали» обстоятельства, имеющие значение для дела, и могли давать о них показания, т. е. были «дееспособными» .

При рассмотрении вопросов процессуальной дееспособности больных эпилепсией особое значение приобретает оценка их возможности при признании вменяемыми осуществлять право на защиту в силу имеющихся у них психических недостатков.

Как подчеркивает С. Н. Шишков (1998), наличие у обвиняемого психических недостатков, препятствующих самостоятельному осуществлению права на защиту, влечет за собой юридические последствия в виде: а) обязательного участия в деле защитника; б) обязательности предварительного следствия. Обвиняемые с психическими недостатками в УПК трактуются как неспособные вследствие имеющихся заболеваний самостоятельно осуществлять свое важнейшее процессуальное право, в полной мере реализовать предоставленные им законом средства защиты от предъявленного обвинения.

Больные эпилепсией, признанные как «меняемыми, так и тем более «ограниченно вменяемыми», при наличии уже на ранних этапах течения эпилептического процесса формирующихся специфических личностных особенностей больше, чем какая-либо другая категория психически больных, нуждаются в праве на защиту, гак как свойственная им ригидность психических процессов, застреваемость на мелочах, злобность, мстительность, невозможность в ряде случаев отделить главное от второстепенного, обидчивость, склонность к сверхценным, а иногда и паранойяльным построениям хотя и не лишают их возможности в одних случаях в полной, а в других — не в полной мере осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, но делают неспособными в полной мере самостоятельно себя защищать.

В связи с преобладанием особо опасных правонарушений данного контингента больных для профилактики у них повторных ООД большое значение имеют определение общественной опасности и правильный выбор мер медицинского характера.

Алгоритм обоснования общественной опасности больных эпилепсией может быть следующим:

• 1) обозначение клинико-психопатологических и социально-психологических факторов риска совершения противоправных действий;
• 2) квалификация ведущего синдрома;
• 3) определение механизма ООД;
• 4) уточнение формы течения заболевания с определением стадии и типа течения эпилептического процесса;
• 5) повторность ООД с определением повторяемости психопатологических синдромов и механизмов ООД при прошлых и настоящих ООД.

Определение и обоснование общественной опасности должно осуществляться на всех этапах. Основной целью принудительного лечения является снижение риска совершения ООД. Исходя из этого необходимо определить этапы обоснования общественной опасности, которые включают:

• 1) диагностику;
• 2) оценку риска для себя и других лиц на момент осмотра (во время СПЭ, при проведении принудительного лечения, при выписке из больницы);
• 3) оценку риска с учетом прогноза повторения психопатологического механизма ООД;
• 4) формирование системы аргументов в пользу того, что опасность связана с психическим расстройством.

Для дифференцированной рекомендации принудительных мер медицинского характера больным, признанным невменяемыми, не обходимо выявить или исключить психопатологические признаки, не связанные с общественной опасностью, но определяющие нарушение режима содержания.

При этом требуется разъяснить суду характер и степень общественной опасности больного, необходимость и достаточность рекомендуемой меры, доказать связь общественной опасности с имеющимися у больного психическими расстройствами.

При рекомендации принудительного лечения в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением следует обосновывать, что по психическому состоянию больные «представляют особую опасность для себя или других лиц и требуют постоянного и интенсивного наблюдения». Необходимо доказать, что больной в силу тяжести совершенного деяния, повторности ООД, тенденций к грубому нарушению режима содержания, в том числе и по данным прежних стационирований (нападение и агрессивные формы поведения в отношении медперсонала и больных, побеги, организация групповых нарушений режима), социально опасен.

Обосновывая данный вид принудительного лечения, необходимо учитывать особенности психики больных эпилепсией:

• • стойкие, выраженные специфические изменения личности с жестокостью, брутальностью, злопамятностью, мстительностью, застойностью аффекта, эгоцентризмом, аффективной ригидностью, застреваемостью, несдержанностью;
• • частые дисфорические состояния, носящие пароксизмальный и непароксизмальный характер с выраженной агрессией;
• • тенденции к импульсивным аутои гетероагрессивным действиям;
• • частые полиморфные пароксизмальные состояния;
• • стойкие бредовые расстройства с направленностью бредовых идей против конкретных лиц, особенно из ближайшего окружения;
• • императивные слуховые галлюцинации;
• • нарушения влечений;
• • прогредиентное, злокачественное течение эпилептического процесса.

При обосновании рекомендаций принудительного лечения в психиатрическом стационаре специализированного типа следует доказать, что больные в силу имеющихся психических нарушений, вероятности и риска совершения ООД требуют «постоянного наблюдения», т. е. являются общественно опасными.

Подэкспертные, направляемые на лечение в данный стационар, не представляют особой опасности для общества, но в силу психических нарушений, носящих стойкий или рецидивирующий характер, обнаруживают тенденцию к асоциальному образу жизни, повторным ООД и внутрибольничным нарушениям, требующим специально организованного лечения.

Необходимо принимать во внимание:

• • выраженные изменения личности с эксплозивностью, недоверчивостью, назойливостью, вспыльчивостью, раздражительностью;
• • продуктивную симптоматику в виде бредовых идей и галлюцинаторных расстройств, имеющих стойкий, малообратимый характер;
• • частые полиморфные пароксизмальные расстройства, в том числе и пароксизмальные состояния сознания;
• • аффективные расстройства с суицидальными мыслями и тенденциями, идеями самообвинения и самоуничижения;
• • дисфорические состояния, в том числе и в момент ООД;
• • интеллектуально-мнестическое снижение с явлениями слабоумия;
• • прогредиентное течение эпилептического процесса;
• • расстройства влечений в форме сексуальной расторможенности, склонности к злоупотреблению наркотическими препаратами, алкоголем, токсическими веществами;
• • преобладание негативно-личностных механизмов ООД;
• • повторность ООД.

В психиатрический стационар общего типа направляются лица, которые «нуждаются в стационарном лечении и наблюдении, но не требуют интенсивного наблюдения». Следует доказать отсутствие тенденций к нарушению режима содержания в прошлом и каких-либо антисоциальных тенденций, при том что неполное критическое отношение больного к своему состоянию не позволяет осуществлять данное лечение в амбулаторных условиях.

В обосновании данного вида принудительного лечения надо отразить:

• • особенности личности подэкспертных с преобладанием «положительных качеств» в виде аккуратности, педантичности, угодливости, сензитивности, тревожности, инфантильности;
• • редкие пароксизмальные расстройства с преобладанием генерализованных судорожных состояний, отсутствие полиморфизма припадков;
• • абортивную психотическую симптоматику (бредовые идеи, нарушения восприятия, аффективные расстройства), носящую нестойкий характер;
• • умеренно-выраженные эмоционально-волевые нарушения, интеллектуальную несостоятельность;
• • малопрогредиентное течение эпилептического процесса;
• • преобладание продуктивно-психотических механизмов ООД.

Амбулаторное принудительное лечение показано в тех случаях, когда больные «не нуждаются в помещении в стационар». Когда при относительной социальной сохранности, способности осознавать смысл применяемой меры и организовывать свое поведение сообразно предписаниям врачей имеют место:

• • острое психотическое или пароксизмальное состояние, разрешившееся ко времени проведения экспертизы и не имеющее тенденции к повторению, но требующее врачебного контроля и профилактической терапии;
• • полиморфные пароксизмальные расстройства, поддающиеся лечению;
• • стертые аффективные расстройства депрессивного круга;
• • формы реагирования, обусловленные специфическими личностными особенностями со сниженной подвижностью и гибкостью психических процессов;
• • снижение способности к планированию и прогнозированию поступков и их последствий;
• • специфические изменения личности в виде ригидности, обидчивости, вспыльчивости, злобности;
• • ситуационно-спровоцированные ООД, если провоцирующая ситуация ликвидирована и ее повторение маловероятно.

Правильная оценка и обоснование клинико-психопатологических параметров позволяют сделать выводы относительно характера, степени, прогноза потенциальной общественной опасности больного, что наиболее значимо при решении вопросов о прекращении принудительного лечения, а также особенностях диспансерного наблюдения.

О снижении общественной опасности больного с преобладанием продуктивно-психотических механизмов ООД можно судить лишь при наличии стойкого улучшения психического состояния и отработке соответствующей комплексной профилактической терапии.