Судебно-психиатрическая оценка при шизофрении, шизотипическом и хроническом бредовом расстройстве

Экспертная опенка шизофрении и шизотипического расстройства

В основе современных судебно-психиатрических подходов к шизофрении и расстройствам шизофренического спектра с учетом многопланового патоморфоза лежит применение медицинского критерия соотносимости с «хроническим психическим расстройством». Он должен применяться, когда речь идет о длительном течении, обусловленном внутренними патокинетическими закономерностями, детерминирующими процессуальность болезненного процесса, чередование периодов «затухания» и обострения. Однако понятие «хроническая болезнь» (расстройство) не содержит в себе признака фатальной прогредиентности, исключающей возможность выздоровления. В частности, при шизофрении в случаях глубокой ремиссии возможно практическое выздоровление («новое здоровье»), и оно как непроцессуальное состояние обычно не влечет экскульпацию.

В практике современной судебной психиатрии, диагностируя шизофрению, проявившуюся одиночным приступом в период совершения криминала, с последующей полной ремиссией и экскульпируя подэкспертпого, можно констатировать как приступ хронического психического расстройства, так и временное болезненное расстройство психической деятельности. Квалификация болезненного состояния как временного при верифицированном диагнозе шизофрении предполагает отсутствие значительных постпсихотических изменений личности, полную критику к перенесенному болезненному состоянию (приступу шизофрении). В подобных случаях в период проведения СПЭ допустимы неглубокая психопатизация, психологически понятные ситуационные реакции, например депрессия невротического уровня, некоторая эмоциональная невыразительность.

Несмотря на то что существует возможность при шизофрении на этапе глубокого дефектного состояния медицинским критерием невменяемости считать слабоумие, основным условием допустимости такого экспертного подхода является практически конечная стадия хронического эндогенного заболевания, при которой собственно прогредиентность исчерпана.

При психопатизации личности после перенесенного шизофренического процесса подэкспертные могут признаваться невменяемыми в связи с «иным болезненным состоянием» или «временным болезненным расстройством психической деятельности». Подобный подход к содержанию медицинского критерия правомерен как при постоянно отмечаемой значительной глубине нажитой психопатии, так и при декомпенсации вторичной психопатической структуры психотравмируюшей ситуацией, а также в случаях реактивного состояния. Перенесенный шизофренический процесс вызывает предрасположенность к указанным расстройствам вследствие возникновения определенной «хрупкости», сниженной устойчивости психики к стрессам. В то же время способность к реакциям на психогенно-травмирующую ситуацию считается важным показателем сохранности постпроцессуальной личности.

Заранее спланированное имущественное правонарушение или предложение взятки при минимальных резидуальных шизофренических расстройствах, шизотипическом расстройстве, даже в случае опьянения субъекта, позволяет говорить о вменяемости. Однако криминальные агрессивные действия при внезапной сложной конфликтной ситуации, совершенные таким лицом в состоянии опьянения, для правильного экспертного решения требуют анализа структуры личностных изменений, интегральной экспертной оценки психического состояния (клинико-психопатологическими и психологическими методами) в период ООД.

В целом, современная судебно-психиатрическая концепция исходит из того, что одно и то же заболевание, в том числе и расстройства шизофренического спектра, в зависимости от выраженности психопатологических проявлений, динамической характеристики, «оттенков» состояний ремиссии может соответствовать одному из трех вариантов судебно-психиатрического заключения. Указанные варианты представляют своего рода континуум: от полной способности лица правильно понимать сущность и последствия своих действий и возможности руководить ими до полной ее утраты, предусматривая промежуточную степень психических нарушений. Возможность экспертных вариантов оценки при одной и той же нозологической форме во многом обусловлена биологической связью нозоса (болезненного процесса) и патоса (результата перенесенной болезни или наличия аномалий психики). Как известно, констатация патоса может не исключать даже вменяемости субъекта.

В судебно-психиатрической практике исключительно важно понимание подэкспертным роли и позиции своего «Я» в ситуации действия, в частности предкриминальной. Диапазон возможных вариантов поведения может определяться изменением такого понимания в пределах практического здоровья или нездоровья. В последнем случае возможны как непсихотические, пограничные, так и психотические расстройства. Отдельные психопатологические феномены могут быть выражены незначительно, однако в сочетании обусловливают антисоциальное (криминальное) поведение в конкретной ситуации, исключая социально приемлемое.

Рекомендации применения ст. 22 УК при нозологически нейтральном оформлении «фасада» шизофрении или шизотипического расстройства могут основываться на интеграции нерезко выраженных расстройств (инициальный этап заболевания или мягкое течение с незначительной дефицитарностью психики). При этом спектр таких нарушений психики достаточно широк: странности в рисунке поведения, отдельные ассоциативные своеобразия, эпизоды парадоксальности эмоций, немотивированные колебания, вычурность интересов при их сверхценности, наличие отдельных навязчивостей, транзиторных сензитивных идей отношения при сохранении удовлетворительной социальной адаптации или ее незначительном снижении.

Методически важно исходить из того, что каждая ситуация предъявляет свои требования для социально приемлемого реагирования. Поэтому в судебно-психиатрической практике применение каждого экспертного вывода должно быть интегральным, учитывающим криминальную ситуацию, статью УК, групповой или негрупповой характер криминала, роль в нем подэкспертного, его мотивацию и ряд других обстоятельств. В каждом конкретном случае имеется своя иерархия значимости перечисленных выше факторов риска противоправного поведения (клинических, личностных и микросоциальных), в совокупности воплощенных в противоправном поступке.

При ООД, совершенных в ситуациях, предъявляющих требования к полноценности аффективной сферы, критериями применения ст. 21 УК являются аутохтонные аффективные колебания, снижение эмпатии, потеря способности испытывать высшие эмоции (сострадание, любовь, горе и др.), формальность контакта, аффективная ригидность. В волевой сфере к таким критериям относятся импульсивность, гипобулические проявления, сочетание пассивной подчиняемости, внушаемости и социального «дрейфа», снижение способности к целенаправленной активности, снижение интеллектуального контроля, инициативности. Примером могут служить психопатоподобные ремиссии с неполным пониманием обвиняемым своей позиции в сложных обстоятельствах, неспособностью осуществлять интеллектуальную и волевую регуляцию поведения, эмоциональных проявлений в ситуации с повышенными требованиями именно к этим функциям психической деятельности.

Среди расстройств мышления выступают в разных сочетаниях непродуктивность, склонность к резонерству, своеобразие ассоциативных связей, субъективное ощущение утраты контроля над мыслями, кратковременное (или частое) снижение способности к концентрации внимания, эпизоды шперрунгов, непоследовательность суждений при анализе инкриминируемого деяния, утрата прогностических функций.

Социально-психологические особенности больных шизофренией или с близким спектром расстройств при невменяемости отражают высокую степень дезадаптации с вероятностью криминальной гетероагрессии. Особенно информативным критерием судебно-психиатрической оценки является мотивация защиты своего искаженно понимаемого «Я», сводящаяся к стремлению устранить кого-то или уйти из жизни.

При неспособности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (ст. 21 УК) дальнейшая динамика «фасадных» проявлений идет по типу «клише» с повторением при обострениях основной симптоматики (или стабилизируется на этапе максимальных проявлений с тем или иным дефектом). Почти постоянно выявляются выраженные расстройства мышления с искажениями ассоциативного процесса, изменение самосознания. Можно констатировать медленное нарастание глубины негативных нарушений в целом.

При стабилизации психопатологического состояния выделяют три основных типа дефекта: параноидный, апатико-абулический и психопатоподобный. Однако такое клиническое разделение на практике следует считать условным и подчеркнуть, что психотические проявления не исключены даже при длительном течении заболевания и относительно неизменной клинической картине дефекта.

При параноидном типе дефекта бредовые идеи аффективно мало насыщены, нестойки, характеризуются колебаниями актуальности. Остаточные бредовые идеи в определенной степени сказываются на социальной адаптации, однако в последнее время менее значительно, чем другие названные типы дефекта, так как на фоне поддерживающей терапии нового поколения чаще появляется частичная критика к болезни, более быстрая «инкапсуляция бреда». Такие идеи могут играть, как указывалось выше, и криминогенную роль, но в комплексе с другими факторами.

Апатико-абулический тип дефекта в последние десятилетия при шизофрении и шизотипическом расстройстве встречается сравнительно редко. У таких больных длительное время сохраняется критическое отношение к изменению своего психического состояния, мало и медленно меняются интеллектуальные возможности, но волевые усилия становятся недостаточны для реализации желаний и целей, обычно больные имеют инвалидность. Правонарушения в подобных случаях, как правило, обусловлены пассивной подчиняемостью, влиянием ПАВ на фоне сложного материально-бытового положения.

Психопатоподобный дефект при стабилизации состояния у больных шизофренией или шизотипическим расстройством преимущественно выражается в характерологических сдвигах. Происходит как заострение преморбидных черт в сочетании с негативной симптоматикой, снижением критических способностей, так и кардинальное видоизменение преморбидной личности. Это может касаться и утраты просоциальности, изменения ценностной системы в связи с попытками психологизации заболевания. Стабилизация шизотипического расстройства с психопатоподобным внешним оформлением в клинических вариантах повторяет частоту форм расстройств личности — преобладают истеро-возбудимые, затем психастенические и стенические структуры. Однако во всех случаях не исключена расторможенность низших влечений с антисоциальным поведением, в том числе в виде сексуальной агрессии, бродяжничества с кражами и др. Обретение стеничности может сочетаться с кверулянтством, подозрительностью, у немолодых больных — со сложно обусловленным бредом ущерба, что опосредованно ложится в основу механизмов правонарушений против личности.

В случаях резидуальных шизофренических проявлений (ремиссии В) при некоторых вариантах криминальной ситуации экзогенные вредности (алкогольное опьянение, соматическая патология, переутомление, недосыпание и др.) могут обусловить ограниченную вменяемость и даже невменяемость при незначительных в целом изменениях личности. В таких случаях относительно несложная бытовая ситуация (например, на фоне опьянения) может восприниматься как субъективно безвыходная с искажением социально приемлемого реагирования.

Важно подчеркнуть, что в МКБ-10 диагностическая рубрика «шизотипическое расстройство» не рекомендуется для широкого использования. Аргументами являются нечеткие отграничительные критерии от простой формы шизофрении и ряда расстройств личности. Однако в последние годы этот диагноз используется все шире, в том числе в судебно-психиатрической практике. Рассматривая шизотипическое расстройство личности в соответствии с местом в МКБ-10, важно принимать во внимание, что при данном расстройстве личности высока вероятность стабилизации болезненного процесса с применением понятия «новое здоровье». Соответственно эта возможность должна составлять часть юридически релевантного анализа психического состояния субъекта. Описывая критерии указанного расстройства, следует учитывать, что его отдаленные этапы ранее почти не исследовались. Поэтому при судебно-психиатрической оценке в случае шизотипического расстройства наиболее целесообразно исходить из комплексов необходимых и достаточных экспертно значимых нарушений.

Современная судебно-психиатрическая оценка при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра, в том числе шизотипическом, может быть основана на комплексах симптоматики, разработанных в ГНЦССП им. В. П. Сербского и широко апробированных на практике. Диагностируемое психическое расстройство является лишь предпосылкой нарушенной способности обвиняемого к произвольной регуляции поведения в период совершения ООД. В целом, оценка степени способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими наиболее сложна при рассмотрении связи психопатологии и ситуации правонарушения.

Анализируя ООД, совершенные больным с шизотипическим расстройством, следует считать, что если у него был «квазипсихотический эпизод» с эндогенно возникшими нарушениями восприятия и мышления как причинными факторами совершения правонарушения, должно выноситься заключение о невменяемости. Наоборот, если описанная в рубрике F21 патология не содержит связи с причинами и условиями совершения ООД, то это не исключает «полной» вменяемости. Вместе с тем психопатологические расстройства при эндогенном или экзогенно спровоцированном усилении могут лишать лицо способности в полной мере осознавать фактический характер своих действий (бездействия) или руководить ими. Такие расстройства не позволяют целостно критически осмыслить сущность и причины нередко реально негативного к себе отношения, вызывая затруднения в поиске некриминальных путей выхода из сложившейся ситуации, при формальной сохранности понимания противоправности и наказуемости совершаемого деяния.

В качестве примера ограниченной вменяемости при шизотипическом расстройстве можно привести имущественные правонарушения, совершенные в ситуации выраженной социальной дезадаптации, обусловленной психопатологией. Неспособность найти приемлемое место в обществе, социальная отгороженность, подозрительность могут быть предпосылками совершения ООД, обусловленного мотивацией выхода из тяжелого материального положения. Так, установив «когнитивный диссонанс» у подэкспертного, обусловленный болезненной преформацией личности, можно обосновать возникновение «социально-негативного побудительного состояния», определяющего юридически релевантное поведение.

При аффективном оформлении шизотипического расстройства социальная адаптация обычно нарушается незначительно. Однако тревога и страх определяют остроту тревожно-депрессивных переживаний с ощущением вероятности ужасных событий, могут сопровождаться неотчетливыми псевдогаллюцинациями в виде «звуков в голове», окликами и являются почвой для бредоподобных идей отношения, что делает больных в такие периоды невменяемыми.

При ограниченной способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в случаях ведущего (фасадного) аффективного синдрома должна быть возможность констатировать стабилизацию психопатологического состояния с трансформацией аффективных нарушений в стертые, преимущественно астено-субдепрессивные. Также не должно происходить заметного нарастания негативной симптоматики и уровня социальной дезадаптации — наоборот, чаще можно констатировать улучшение ее качества, а нередко — видеть восстановление показателей семейной и трудовой адаптации.

Таким образом, и при алгоритме судебно-психиатрической оценки шизотипического расстройства правомерно и обоснованно учитывать «весовой коэффициент», или показатель экспертной значимости симптома, степени адаптации и динамики состояния. Экспертный подход должен быть системным, охватывая данные функционального диагноза (выраженность негативных изменений личности, их отсутствие и шшяние на качество жизни). В случае оценки способности к вменению на продромальном этапе расстройства важен анализ его прогностических признаков. Так, например, при неврозоподобном «фасадном» синдроме непродолжительный продромальный период (до 2 лет) сочетается с более длительным (5−6 лет) временем от начала этапа выраженных расстройств до периода стабилизации.

Экспертная оценка хронического бредового расстройства

В случаях хронического бредового расстройства (в том числе с картиной шизофрении), согласно МКБ-10, больной не может осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, если период совершения ООД входит в необходимые для диагноза три месяца. В отечественной практике временны? е границы данного диагноза достаточно широкие.

Для получения необходимой и достаточной информации, правильного решения экспертных вопросов в период проведения СПЭ в отношении больных с атипичной картиной шизофрении или расстройствами шизофренического спектра (шизотипическим, хроническим бредовым, в том числе развившимся после ООД), совершивших ООД, целесообразны следующие варианты тактики:

• 1) принятие экспертного решения на основании системного анализа уже имеющейся достаточной диагностической информации без или с продлением сроков проведения экспертизы на основании ст. 30 Закона о ГСЭД до максимально допустимого срока 90 дней;
• 2) направление на принудительное лечение (при неочевидности симптомов шизофрении, шизотипического расстройства) с целью получения новых данных о динамике болезненного процесса, установления продуктивного контакта с пациентом (при его недостаточности) с целью выяснения мотивации ООД с последующим решением диагностических и экспертных вопросов.

В результате применения указанных тактических вариантов возможно изменение первичной концепции экспертного решения, в том числе с первичной диагностикой эндогенного расстройства, с иной оценкой качества ремиссии приступообразного шизофренического процесса. Применение первого варианта тактики обосновано в отношении подгрупп больных с острыми психотическими расстройствами и в некоторых случаях «фасадными» психопатоподобными, неврозоподобными, сочетающимися с бредовыми идеями, галлюцинациями, малообъяснимой агрессией, что в целом диагностически достаточно значимо и позволяет проследить патокинез психического заболевания.

Применение второго варианта тактики с принятием отсроченных заключений уместно при нозологической неоднородности, неоднозначности диагностической информации, включая данные об агрессии, экзогенных вредностях в анамнезе.