Дифференциальная диагностика. 
Руководство по судебной психиатрии

Распознавание расстройства личности — сложный процесс, требующий многомерной оценки. Определяющее значение имеют клинические характеристики структуры и динамики. В современной психиатрии достаточно широко используются психометрические инструменты (шкалы, опросники). В некоторых случаях возникает необходимость в тщательном параклиническом обследовании (ЭЭГ, КТ, ЯМР, биохимические тесты и др.). Важная роль отводится анализу возрастных, социальных, культуральных факторов. Клинические границы расстройства не совпадают со значительно более широким кругом личностных девиаций, включающих как крайние варианты нормы, так и обусловленные психозами различные виды патологии личности. Диагноз «расстройство личности» неправомерен, если констатируются лишь отдельные характерологические отклонения, хорошо компенсированные и приводящие к нарушениям поведения лишь в относительно непродолжительные периоды психогенно обусловленных декомпенсаций. В подобных случаях речь идет об акцентуированных личностных чертах (Z73.1).

В клинической и судебно-психиатрической экспертной практике психиатр чаще всего сталкивается с решением следующих проблем.

Остро возникшие патохарактерологические проявления обычно свидетельствуют против предположения о специфическом расстройстве личности, при котором формирование аномального склада происходит постепенно. Не характерна для таких расстройств и изменчивость клинической картины, не связанная с психогенными воздействиями и сопровождающаяся расширением клинической феноменологии, падением психической активности.

Разграничение с органическими психическими расстройствами (обычно приходится различать параноидное, эмоционально неустойчивое и истерическое расстройства) основывается на наличии признаков психоорганического синдрома, пароксизмально возникающих психосенсорных расстройств. При органических психических расстройствах обычно наблюдаются расстройства влечений (пиромания, непреодолимое стремление к бродяжничеству и т. д.).

При выраженных признаках импульсивности, возбудимости, склонности к дисфориям необходимо исключить эпилепсию. Решающее значение имеют эпилептические пароксизмы и характерные изменения личности (замедленность психических процессов, склонность к застреванию на деталях, обстоятельность, неспособность выделить главное, вязкость аффекта в сочетании с эксплозивностью).

Обсессивно-фобическая симптоматика при расстройстве личности в отличие от невротических расстройств, как правило, мономорфна, носит характер изолированных навязчивостей, компульсий, ритуалов. При неврозах симптомы эгодистонны, воспринимаются как чуждое, субъективно непереносимое, мучительное явление, нарушающее модус жизни.

Наибольшие диагностические затруднения возникают при отграничении от шизотипического расстройства. В пользу малопрогредиентной шизофрении свидетельствуют фобии и навязчивости, не обусловленные психогенными воздействиями. Стойкость обсессивных проявлений, редукция фобического компонента, формирование ритуалов отражают процессуальную трансформацию симптомокомплексов.

Паранойяльные состояния в рамках динамики расстройства личности отличают от шизофрении сугубая конкретность бредовых построений без признаков генерализации и систематизации, их связь с реальностью. При шизофрении отмечается полиморфизм клинической картины. При расстройстве личности наряду со сверхценными и бредовыми идеями в клинической картине в одних случаях имеются конверсионные проявления вплоть до симптомов астазии-абазии, в других — эксплозивные реакции с демонстративными попытками самоубийств.

Трудности могут возникать при отграничении постпроцессуальных состояний. В отличие от нажитых конституциональным состояниям более свойственна яркость личностных характеристик. Разнообразие аномальных черт обусловлено сочетанием облигатных проявлений шизоидного типа с характерологическими свойствами других типов, чаще всего истерического и тревожного. Превосходство нередко сочетается с жаждой признания, чувствительность и ранимость — с чрезмерной впечатлительностью, отгороженность — с застенчивостью, нерешительностью, склонностью к сомнениям. Нажитым состояниям свойственны одноплановость, мономорфность структуры. Различия отчетливо проявляются и в особенностях эмоциональной сферы. При псевдопсихопатических состояниях отмечаются равнодушие к окружающему, отсутствие привязанностей, эмоциональных связей даже с самыми близкими людьми. Для большинства типов расстройств личности характерно постепенное, без резких сдвигов формирование аномального склада. Процессуально обусловленным состояниям свойственно более очерченное, совпадающее с пубертатным кризом начало. Дебют приводит к значительному сдвигу в структуре личности с относительно быстрым нарастанием негативных изменений и снижением работоспособности, способности к эмпатии. Формированию нажитых состояний в ряде случаев предшествует приступ, протекающий с полиморфными проявлениями (адинамические, деперсонализационные или ипохондрически-сенестопатические депрессии). Возможны и транзиторные приступы с тревогой, чувством измененности и отчуждения, с насильственными мыслями и воспоминаниями.

При конституциональной личностной аномалии к среднему возрасту люди компенсируются; личность обогащается жизненным опытом, становится более зрелой и гармоничной. Для псевдопсихопатических состояний характерны бедность и однообразие личностной структуры с сохранением на протяжении многих лет эгоцентризма, рассудочности, холодности. Реакции однообразны, мало связаны с влиянием внешних факторов и нередко бывают парадоксальными. Значение для диагностики имеют аутизм, эмоциональная монотонность, утрата психической гибкости.

Специфические расстройства личности следует отличать от хронических изменений личности, не связанных с тяжелым повреждением или заболеванием мозга, и хронических изменений личности, которые развиваются после психической болезни. Изменения могут наступать после переживания катастрофы или вслед за переживанием одного или нескольких эпизодов психической болезни. В этих случаях у больных могут наблюдаться такие признаки, как враждебность или недоверчивость, социальный аутизм, постоянное чувство пустоты или безнадежности, отчужденность, зависимость от других, пассивность, дисфории.