Особенности судебно-психиатрической и военноврачебной экспертизы военнослужащих

Военно-врачебная экспертиза при психических расстройствах

Принято считать, что начало данному виду экспертизы в России положило указание Военной коллегии 1706 г. В нем предписывалось, если «сумасбродные солдаты от содержания в госпитале и прилежного лечения в надлежащее состояние не придут и по докторскому свидетельству явится та их болезнь неисцелима… тогда доносите о том Военной коллегии». Научные основы военно-врачебной экспертизы при психических расстройствах начали складываться с XIX в., когда психиатрия выделилась в самостоятельный раздел медицины, стали создаваться психиатрические отделения при сухопутных и военно-морских госпиталях, разрабатываться нормативные требования к состоянию психического здоровья военнослужащих и проводиться испытания при призыве на военную службу. В 1920 г. было издано положение о создании единой системы штатных и нештатных ВВК, предназначенной для решения задач военноврачебной экспертизы.

В ст. 61 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-?З «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. от 25.06.2012)^[1] оговариваются основные положения ВВЭ. Порядок организации и производства ВВЭ, а также требования к состоянию здоровья граждан, подлежащих призыву на военную службу, поступающих на военную службу по контракту, и военнослужащих устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

При определении категории годности к военной службе используются медицинские и социальные критерии.

Медицинские критерии включают своевременно установленный, точный и полный клинический диагноз с учетом выраженности морфологических изменений, степени функциональных нарушений, тяжести, характера течения и стадии заболевания, наличия декомпенсации, осложнений. Особенно важны клинический прогноз (ближайший и отдаленный) и перспективы в отношении продолжения военной службы, основанные на анализе результатов лечения, обратимости морфологических и функциональных нарушений, характере течения заболевания и его осложнений.

Социальные критерии, определяющие фактическую способность исполнять обязанности военной службы, отражают все, что связано с профессиональной деятельностью военнослужащего: характеристику физического и нервно-психического напряжения, организацию, периодичность и ритм работы, наличие нагрузки на отдельные органы и системы организма, влияние неблагоприятных условий труда и пр. При освидетельствовании принимаются во внимание уровень образования, подготовка по военно-учетной специальности, опыт работы, возраст, пол, мнение командования и врача воинской части о фактической способности освидетельствуемого исполнять обязанности военной службы и возможность использовать его на работе, наиболее отвечающей состоянию здоровья. Важна и самонаправленность на продолжение военной службы.

Военная служба — особый вид трудовой деятельности, поэтому понятие «трудоспособность военнослужащего» может быть сформулировано как состояние психического, физического и социального функционирования, позволяющее исполнять обязанности военной службы. В боевой обстановке это понятие может трактоваться как боеспособность.

Годность к военной службе определяется не столько наличием и характером психопатологической симптоматики (нозологической формой болезни), сколько общим состоянием адаптационных ресурсов, функциональными способностями, прогнозом того, способен ли и в какой мере способен освидетельствуемый освоить воинскую специальность, влиться в воинский коллектив и преодолеть специфические для военной службы психофизические нагрузки без ущерба для здоровья. При этом формальные расстройства психики далеко не всегда имеют решающее значение: на момент освидетельствования они могут вообще отсутствовать. В то же время данные анамнеза, результаты всестороннего изучения психосоциального функционирования, приспособляемости, контроля побуждений, стратегий преодоления стрессовых ситуаций, стиля поведения и межличностных отношений могут служить основанием для существенного ограничения степени годности к военной службе.

Прежние положения о медицинском освидетельствовании в Вооруженных Силах объявлялись приказами министра обороны. Ныне действующее Положение о военно-врачебной экспертизе утверждено постановлением Правительства РФ от 25.02.2003 № 123 (в ред. от 23.12.2011)^[2]. Основная функциональная часть этого Положения — Расписание болезней, содержащее 89 статей (в том числе семь психиатрических, с 14-й по 20-ю) и четыре графы, которые предусматривают требования к состоянию здоровья следующих категорий граждан: 1 — при первоначальной постановке на воинский учет и призыве на военную службу; II — проходящих военную службу по призыву; III — проходящих военную службу по контракту; IV — предназначаемых для прохождения военной службы на подводных лодках и проходящих на них службу. В Таблице дополнительных требований (ТДТ) уточняются необходимые параметры здоровья для лиц, годных к военной службе или годных к ней с незначительными ограничениями, при отборе в отдельные рода войск и по отдельным военно-учетным специальностям.

Приказом министра обороны РФ от 20.08.2003 № 200 утверждена Инструкция о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (в ред. от 24.01.2011)^[3]. которая в соответствии с названным постановлением Правительства РФ регламентирует собственно порядок организации ВВЭ, медицинского освидетельствования и определения причинной связи заболеваний и увечий (ранений, травм, контузий) у граждан с прохождением ими военной службы.

В зависимости от установленного в результате медицинского обследования состояния психического здоровья ВВК выносит строго индивидуализированное заключение о категории годности к военной службе (т.е. о способности конкретного гражданина (военнослужащего) исполнять обязанности военной службы) со следующими формулировками.

" А"  — годен к военной службе. Заключение об этой категории выносится гражданам, у которых психические расстройства отсутствуют и никогда не развивались в прошлом. В отношении лиц, проходящих военную службу по контракту, такое заключение может быть также вынесено в случаях, если имелись легкие, незначительно выраженные, кратковременные (до 2−3 недель) невротические, астеновегетативные расстройства психогенной или экзогенной природы, завершившиеся полным выздоровлением и не ограничивающие способность исполнять обязанности военной службы без ущерба для здоровья (с благоприятным прогнозом). Последние обстоятельства, впрочем, препятствуют прохождению военной службы в отдельных видах Вооруженных Сил и родах войск, обучению (службе) по некоторым военно-учетным специальностям, поступлению граждан, не состоящих на военной службе и военнослужащих, не имеющих офицерских званий, в военно-учебные заведения. Вопрос о годности офицеров к поступлению в военно-учебные заведения и к прохождению службы на подводных лодках решается в этих случаях индивидуально.

" Б" - годен к военной службе с незначительными ограничениями. Призывникам и гражданам, проходящим военную службу по призыву, такое заключение выносится при благоприятно протекавших, легких, закончившихся выздоровлением невротических реакциях и непродолжительных, полностью компенсированных астенических состояниях, возникших вследствие острых соматических заболеваний, общих инфекций, интоксикаций или травм головного мозга. В соответствии с ТДТ эти лица признаются не годными к службе в отдельных родах войск, к обучению (службе) по некоторым военно-учетным специальностям. В отношении проходящих военную службу по контракту в индивидуальном порядке, с учетом мнения командования и характера выполняемой служебной деятельности, экспертное решение по категории годности «Б» может быть вынесено при благоприятно протекавших, завершившихся выздоровлением реактивных психозах, при парциальных личностных расстройствах, при умеренно выраженных невротических или неврастеноподобных явлениях, при циклотимии с редкими приступами, при эпилепсии с единичными редкими пароксизмами, но только в случаях, когда обострения или приступы перечисленных заболеваний происходят редко, а общий уровень военнопрофессионального и психосоциального функционирования остается сохранным, устойчиво компенсированным (в отношении граждан, поступающих на военную службу, а также солдат, матросов, сержантов, старшин при этом выносится заключение о категории «В» — ограниченно годен к военной службе). Могут быть признаны годными к военной службе с незначительными ограничениями офицеры, страдающие алкоголизмом в начальной его стадии (т.е. при отсутствии изменений личности и сформированного синдрома физической зависимости) при условии твердой установки на излечение и отраженного в служебной характеристике мнения командования о целесообразности дальнейшего использования в кадрах Вооруженных Сил (в отношении граждан, поступающих на военную службу, и всех категорий военнослужащих, не имеющих офицерских званий, выносится заключение о категории «В»). Офицеры, годные к военной службе с незначительными ограничениями, в мирное время годны к поступлению в военно-учебные заведения только на факультеты заочного обучения (граждане, не состоящие на военной службе, и военнослужащие, не имеющие офицерских званий, — не годны). Все категории освидетельствованных по психиатрическим статьям с заключением о категории «Б» не годны к прохождению службы на подводных лодках.

" В" - ограниченно годен к военной службе. Основанием для вынесения такого заключения являются следующие формы психических расстройств (помимо случаев, перечисленных выше):

• • умеренно выраженные органические и симптоматические со стойкой (не менее года) либо рецидивирующей неврозоподобной или психопатоподобной симптоматикой, патологическими изменениями личности, когнитивной дисфункцией;
• • эпилепсия с единичными редкими (менее трех в год) припадками, в том числе с бессудорожными пароксизмами, без психических эквивалентов и изменений личности (ст. 21 «Болезней нервной системы»);
• • умственная отсталость легкой или умеренной степени (не ограничивающаяся малым запасом знаний и узким кругозором вследствие низкого образования или социально-педагогической запущенности, клинически верифицированная дебильность);
• • расстройства личности, в том числе компенсированные (парциальные), не обязательно достигающие уровня психопатии (т.е. не полностью удовлетворяющие критериям Ганнушкина — Кербикова, без всеобъемлющей социальной дезинтеграции) или транзиторные (преходящие, рецидивирующие), которые вместе с тем проявляются аномальным стилем поведения, приводят к нарушению адаптации, соответствуют клиническим описаниям специфических личностных расстройств МКБ-10 и не ограничиваются только лишь признаками акцентуации характера, педагогической запущенности, недисциплинированности или установочного поведения; диагноз расстройства личности должен находить документальное подтверждение в сведениях из медицинских учреждений, с мест учебы, работы, службы, от родственников;
• • умеренно выраженные, длительные или рецидивирующие невротические и связанные со стрессом расстройства, которые стойко удерживаются, несмотря на проводимое лечение, и затрудняют исполнение обязанностей военной службы;
• • злоупотребление алкоголем, наркотиками или иными психоактивными веществами, в том числе проявляющееся только синдромом психической зависимости, без признаков измененной реактивности и физической зависимости (т.е. для вынесения такого экспертного заключения необязательно наличие полностью сформировавшейся триады синдромов, отвечающей критериям диагностики алкоголизма, наркомании или токсикомании, однако злоупотребление не должно ограничиваться единичными эпизодами или бытовыми излишествами).

Когда в отношении офицеров, прапорщиков, мичманов предусматривается индивидуальное определение годности к военной службе (по п. «б» ст. 14, п. «б» ст. 16, п. «в» ст. 17, п. «в» ст. 18, в отношении офицеров — по п. «в» ст. 19 Расписания болезней), заключение о категории «В» комиссия выносит только в случае, если в служебной характеристике командир воинской части указывает на нецелесообразность сохранения военнослужащего на военной службе по состоянию здоровья.

В соответствии с ТДТ лица, психическое состояние которых соответствует категории годности к военной службе «В», не годны к прохождению службы (работы), связанной с радиоактивными веществами, источниками ионизирующего излучения, с компонентами ракетных топлив и иными высокотоксичными веществами, с источниками, создающими электромагнитные поля в диапазоне частот от 30 кГц до 300 ГГц и оптическими квантовыми генераторами.

" Г" - временно не годен к военной службе. Заключение об этой категории годности выносится в случаях умеренно выраженных, кратковременных либо затянувшихся, но потенциально обратимых, прогностически благоприятных невротических расстройств, астенических состояний после черепно-мозговой травмы, острой мозговой или общей инфекции, а в отношении военнослужащих, проходящих службу по контракту, кроме того, и после перенесенных острых транзиторных реактивных психозов. Если при освидетельствовании состояние психического здоровья военнослужащего соответствует указанной категории годности, в мирное время выносится заключение о нуждаемости в отпуске по болезни (на срок от 30 до 60 суток с возможностью продления на срок не более 60 суток) либо в полном или частичном освобождении от исполнения обязанностей военной службы (на срок от 7 до 15 суток с возможностью продления на срок, не превышающий в общей сложности 30 суток), а в военное время — о направлении в батальон (команду) выздоравливающих (на срок до 3 месяцев с возможностью продления и повторного освидетельствования через 6−12 месяцев). Гражданам, призываемым на военную службу, в этих случаях предоставляется отсрочка от призыва (в мирное время на срок от 6 до 12 месяцев, в военное время — на срок от 3 до 12 месяцев) с последующим повторным освидетельствованием (при благоприятном исходе они признаются годными к военной службе с незначительными ограничениями).

" Д" - не годен к военной службе. Указанное заключение выносится при всех формах шизофрении; при иных затяжных или часто рецидивирующих психозах любого генеза, при заболеваниях, травмах, ранениях и контузиях, сопровождающихся формированием психоорганического синдрома или глубоких изменений личности; при тяжелых расстройствах личности; при выраженных формах умственной отсталости; при эпилепсии с частыми (три и более в год) припадками или с психическими эквивалентами припадков или с изменениями личности. Если военнослужащий, проходящий службу по контракту, признается не годным к военной службе и в период оформления увольнения не может по состоянию здоровья исполнять обязанности военной службы, ВВК одновременно с заключением о его негодности к военной службе выносит заключение о том, что он нуждается в освобождении на срок, необходимый для оформления увольнения, но не более 30 суток.

Освидетельствование военнослужащих, у которых психическое расстройство развилось в период военной службы, на предмет установления годности к ее дальнейшему прохождению проводится при определившемся врачебно-экспертном исходе, когда ясен прогноз в отношении военной службы и предполагается, что дальнейшее лечение не приведет к изменению категории годности. После освидетельствования военнослужащего лечение его может быть продолжено.

Таким образом, основанием для применения ограничений к прохождению военной службы являются не только нозологически очерченные психические заболевания, но и донозологические психические расстройства (например, расстройства адаптации или злоупотребление ПАВ без признаков физической зависимости), а также некоторые предпатологические состояния (например, компенсированные в условиях обычной среды парциальные расстройства личности или резидуальные признаки органического поражения головного мозга). Однако и в этих случаях диагноз психического или поведенческого расстройства должен отвечать критериям соответствующих диагностических рубрик МКБ-10, подтверждаться объективными анамнестическими сведениями и, по возможности, данными дополнительных исследований.

Отдельные недостатки характера и поведения, которые не могут быть квалифицированы в категориях психиатрического диагноза, т. е. рассматриваются как вариант психической нормы, не могут служить основанием для применения медицинских ограничений к прохождению военной службы. В подобных случаях характерологические особенности освидетельствуемых должны быть отражены в карте профессионально-психологического отбора и учтены при комплектовании Вооруженных Сил.

Заключения ВВК о причинной связи заболеваний, увечий (ранений, травм, контузий) выносятся с формулировками:

• • военная травма — если травма (ранение, контузия), повлекшая психическое расстройство, была получена при защите Родины или при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей); если психическое заболевание возникло в период пребывания освидетельствуемого на фронте или в государстве, где велись боевые действия; если прежде возникшее психическое расстройство в боевой обстановке достигло степени, которая изменяет категорию годности или приводит к негодности к военной службе, а также при хронических, медленно прогрессирующих психических расстройствах, если имеются медицинские документы, позволяющие отнести начало заболевания к периоду пребывания освидетельствуемого в боевых условиях;
• • заболевание получено в период военной службы — если оно возникло в период прохождения освидетельствуемым военной службы; если прежде возникшее заболевание в период военной службы достигло степени, которая изменяет категорию годности или приводит к негодности к военной службе; если травма, повлекшая психопатологические последствия, получена освидетельствуемым в результате несчастного случая, не связанного с исполнением обязанностей военной службы, либо если она получена в период прохождения военной службы, но на момент освидетельствования документы об обстоятельствах травмы отсутствуют;
• • заболевание получено при исполнении обязанностей военной службы в связи с аварией на Чернобыльской АЭС — независимо от величины дозы облучения, предшествующего медицинского анамнеза, времени манифестации психопатологических последствий и возможности клинического обоснования их прямой взаимосвязи с участием в выполнении работ по ликвидации последствий этой катастрофы;
• • общее заболевание — если психическое расстройство (травма, повлекшая его развитие) возникло до призыва (поступления) освидетельствуемого на военную службу и в период ее прохождения не достигло степени, которая изменяет категорию годности или приводит к негодности его к военной службе.

Важно отметить, что в случае если освидетельствуемый военнослужащий находится под следствием (судом), причинная связь имеющегося заболевания (травмы) ВВК не определяется.

Таким образом, ВВЭ регулирует ряд правовых отношений между государством и гражданами, на которых возложена воинская обязанность. Все это требует высокого врачебного профессионализма, знания правовых и нормативных документов, наиболее полного соответствия врачебно-экспертных подходов интересам сохранения здоровья граждан, укрепления Вооруженных Сил и обороноспособности государства.

• [1] С3 РФ. 2011. № 48. Ст. 6724; 2012. № 26. Ст. 3442, 3446.
• [2] С3 РФ. 2003. № 10. Ст. 902; 2004. № 4. Ст. 279; 2005. № 2. Ст. 152; № 19. Ст. 1815; 2007. № 5. Ст. 671; № 47 (ч. 2). Ст. 5764; 2008. № 31. Ст. 3744; 2012. № I. Ст. 154.
• [3] РГ. 2003. № 197; ВВС РФ. 2005. № 11; 2008. № 30; 2009. № 204, 207; 2010. № 30, 84; 2011. № 81.