Посмертные судебно-психиатрические экспертизы в гражданском процессе

Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе традиционно относится к категории наиболее сложных [Печерникова, 2004]. Правовые основания для назначения очной и посмертной судебно-психиатрической экспертизы аналогичны. Речь идет об оспаривании сделки, в том числе и признании завещания, которое является односторонней сделкой, недействительным на том основании, что лицо в момент совершения сделки находилось в «таком состоянии», что не могло понимать значение своих действий и руководить ими (ст. 177 ГК). Вместе с тем существенным отличием посмертной судебно-психиатрической экспертизы является отсутствие субъекта исследования, т. е. лица, в отношении которого проводится экспертиза. Объектом изучения в такого рода экспертизах могут быть лишь письменные доказательства по делу (истории болезни, амбулаторные карты), показания свидетелей, а также данные видеозаписей. Таким образом исключается возможность очного обследования подэкспертных, что обусловливает значительную сложность данного вида экспертиз и требует тщательного анализа представленных материалов и знания закономерностей течения психических расстройств. Указанная особенность значительно затрудняет вынесение экспертного решения, поскольку очное освидетельствование позволяет верифицировать диагноз, оценить динамику заболевания, сопоставив описание психического состояния в материалах гражданского дела и медицинской документации с психическим состоянием на период экспертизы, а также получить самоотчет подэкспертного о его состоянии на период сделки, о мотивации и обстоятельствах ее заключения.

В подавляющем большинстве случаев сделка при посмертной экспертизе являлась завещанием. В соответствии со ст. 1118 ГК завещание — сделка односторонняя, поэтому правовые основания при проведении экспертиз по ее обжалованию соответствуют ст. 177 ГК. В то же время составление завещания имеет ряд особенностей, что определяет специфику проведения данных экспертиз. Согласно ст. 1119 ГК завещатель вправе по своему усмотрению завещать имущество любым лицам, любым образом определять доли наследников в наследстве, лишать наследства наследников по закону, не указывая причин такого лишения, а также включать в завещания иные распоряжения, отменять или изменять совершенное завещание. Таким образом, свобода завещания является концептуальной правовой категорией, которая может воплощаться в любых завещательных распоряжения. Сам по себе факт необъяснимости и эксцентричности завещания, наличия психического расстройства не может являться основанием для признания завещания недействительным, необходимо доказать непосредственное влияние тех или иных психопатологических расстройств на сознательную волю и свободу волеизъявления.

При проведении судебно-психиатрической экспертизы надо учитывать, что правовые и фактические последствия составления завещания более очевидны и понятны, чем при заключении сложных двусторонних сделок. Рядом зарубежных исследователей подчеркивалась необходимость применения различных критериев в зависимости от характера сделки, в частности при заключении контрактов или составлении завещания [Ariety, 1959; Page, 1960; Redmond. 1987; Bluglass, Bowden, 1990; Mester, 1994; Regan, Gordon, 1997; Ahmed, 1998; Camberwell Assessment of Need for the Elderly (CANE), 2000; Roth, 2000; Cordin, 2004]. По мнению авторов, требования к возможности лица по психическому состоянию составлять завещания должны быть более мягкими, чем при заключении контрактов. Для того чтобы завещатель мог составить действительное завещание, необходимо доказать, что он понимал по крайней мере в общем виде характер и местоположение завещаемой собственности, кому именно она будет завещана, а также факт составления завещания.

Главной чертой завещания, отличающей его от других сделок, является то, что сам по себе факт составления завещания не порождает до смерти завещателя никаких правовых последствий, поскольку завещатель не лишен возможности принять новое решение относительно содержания распоряжений или самого акта завещания. Завещания могут быть отменены в любое время при жизни наследодателя (ст. 1130 ГК). С учетом изложенного необходимо подчеркнуть, что завещание является юридическим документом, отражающим последнюю волю завещателя, которая могла быть изменена в течение его жизни. Возбуждение гражданского дела о признании завещания недействительным происходит без изъявления его воли, по иску лиц, чьи права и имущественные интересы, по их мнению, были ущемлены. Для этого требуется установление четкой взаимосвязи психопатологических расстройств, неблагоприятных психологических факторов, определявших состояние лица на период составления завещания, с нарушением свободы волеизъявления, т. е. неспособностью понимать значение своих действий и руководить ими. Составление завещание задолго до смерти в определенной мере свидетельствует о наличии намерения на именно такое распоряжение собственностью и о свободе волеизъявления. В связи с этим при оценке способности лица понимать значение своих действий и руководить ими при составлении завещания в наибольшей мере учитываются способность лица к пониманию социального смысла сложившейся ситуации и возможность действовать исходя из личностного смысла, с соблюдением своих законных интересов.

Наиболее часто при проведении посмертных судебно-психиатрических экспертиз диагностировались различные формы органического психического расстройства. При этом специфической особенностью являлась высокая сопряженность соматических заболеваний с органическими психическими расстройствами. Соматическим расстройствам принадлежит как патогенетическая, так и патопластическая роль в возникновении и динамике психопатологических расстройств. М. J. Massie, J. Holland, Е. Glass (1983), отмечали, что в терминальных стадиях рака развивались тяжелые формы психопатологических расстройств по типу острых энцефалопатий, которые проявлялись клиническими симптомами в виде помрачения сознания с нарушением ориентировки, снижением внимания и памяти, обманами восприятия. Т. Н. Муладжанова, В. В. Николаева (1981) указывали на возможность развития энцефалопатии при хронической почечной недостаточности, при этом ведущее место среди соматогенных факторов занимала длительная массивная интоксикация. Авторы подчеркивали, что в этом случае характерными были признаки колебания работоспособности, снижение памяти, а также нарушение мотивационного компонента познавательной деятельности с изменением смысловой ориентации личности, «смысловая смещенность», возникновение которой определялось снижением активности психической деятельности, изменением побудительной силы мотивов и сужением их круга.

Патогенное воздействие соматических заболеваний проявлялось и как органический фон в развитии психических расстройств, и как хронический стресс. М. В. Коркина (2007) подчеркивала, что неблагоприятное воздействие соматической болезни сказывается в различных аспектах — как непосредственная угроза жизни; как угроза социальному статусу больного со всеми вытекающими отсюда последствиями; изменение микросоциального положения и невозможность выполнения определенных физиологических функций.

При проведении посмертной судебно-психиатрической экспертизы диагностировались органические психические расстройства, не встречавшиеся при очной экспертизе, поскольку они развивались за несколько дней до смерти, вызванной соматическими заболеваниями, которые проявлялись в том числе и психическими нарушениями. К ним в первую очередь относился делирий не на фоне деменции, остро развивавшийся вследствие тяжелых соматических заболеваний, массивного медикаментозного вмешательства, в послеоперационном периоде, в предагональном состоянии, а также в остром периоде.

Диагностика психических расстройств при проведении посмертных судебно-психиатрических экспертиз по гражданским делам и оценка их выраженности и тяжести — сложная экспертная задача, на что указывает значительно большее число заключений о невозможности дать ответ на экспертные вопросы по сравнению с очной экспертизой. Обращает на себя внимание тот факт, что неспособность лица понимать значение своих действий и руководить ими чаще констатировалась при очном освидетельствовании, чем при посмертной экспертизе. Это обстоятельство еще раз подчеркивает информационную значимость очного освидетельствования для решения экспертных вопросов. Различие между соотношением числа экспертиз, вынесенных в «отказной» форме при проведении посмертной судебно-психиатрической экспертизы и о несделкоспособности — при очной судебно-психиатрической экспертизе, позволяет предположить, что «отказное» экспертное заключение при посмертной экспертизе определялось недостаточностью доказательных факторов для обоснования заключения о несделкоспособности.

Наиболее часто при посмертных экспертизах в заключении содержится вывод о наличии психического расстройства у лица в период совершения юридически значимого действия, однако вследствие дефицита информации не представлялось возможным уточнить степень выраженности психических расстройств и их влияние на свободное волеизъявление, способность понимать значение своих действий и руководить ими.

Наиболее распространенными формами органических психических расстройств являлись: деменция сосудистого и смешанного генеза; органическое расстройство личности; органическое эмоционально-лабильное расстройство.

Следует обратить внимание на то, что диагноз «неуточненные психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью» (F06.99) ставился только при посмертных СПЭ из-за дефицита информации о выраженности психопатологических расстройств когнитивного и эмоционально-волевого регистра. Этот диагноз не фигурирует в уголовном процессе, а также при проведении очных судебно-психиатрических экспертиз в гражданском процессе, предусматривающих возможность самоотчета и динамического анализа течения заболевания с использованием данных очного освидетельствования.

Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза наиболее часто проводилась в отношении лиц пожилого и старческого возраста, при этом не отмечалось различий между возрастом лица при заключении сделки и характером экспертного заключения — о сделкоспособности либо несделкоспособности. Таким образом, сам по себе возрастной фактор не является критерием, значимым для вынесения экспертного заключения о несделкоспособности. Вместе с тем старческий возраст лица (старше 80 лет) на период заключения сделки приводится как основание для иска о признании сделки недействительной и назначения посмертной СПЭ по определению способности лица понимать значение своих действий и руководить ими. В то же время для назначения очной экспертизы наиболее распространенным основанием являлись сведения о наблюдении и лечении у психиатра.

Форма наблюдения и лечения у психиатра при проведении очной и посмертной экспертизы существенно различалась. Лица, проходившие очную экспертизу, в большинстве случаев получали психиатрическую помощь. При этом они состояли под активным диспансерным наблюдением, получали лечение в психиатрических стационарах. При посмертных судебно-психиатрических экспертизах больные значительно реже обращались к психиатрам; преобладали однократные консультации, в период пребывания больных в соматических или неврологических стационарах, и определялись их неправильным поведением в тот период. Таким образом, при очных экспертизах в основу вынесения экспертного заключения чаще была положена специфическая информация, полученная при обследовании больного специалистамипсихиатрами и содержавшая квалифицированное описание психопатологических расстройств в динамике. При проведении посмертных судебно-психиатрических экспертиз в большей мере использовались описания врачей терапевтов, онкологов, неврологов, которые не всегда должным образом описывали психические расстройства.

Как отмечалось выше, для лиц, в отношении которых проводилась посмертная СПЭ, характерной была частота соматической патологии. Среди указанных больных преобладали инвалиды I-II группы по соматическим и неврологическим заболеваниям, в то время как при очной экспертизе инвалидность была установлена значительно реже.

При очной и посмертной СПЭ наиболее представлены сердечнососудистая патология и гипертоническая болезнь, сопровождавшиеся развитием цереброваскулярной болезни, что служило этиологическим сосудистым фактором в генезе органических психических расстройств. В большинстве случаев течение гипертонической болезни носило кризовый характер, отмечались динамические нарушения мозгового кровообращения, неврологическая очаговая симптоматика вследствие инсульта. Структура психопатологических расстройств, характерных для гипертонической болезни, была различной и определялась особенностями течения и стадией заболевания, наличием соматоневрологических осложнений. Для лиц с сосудистым поражением характерными были вегетативно-вестибулярные кризы, сочетавшиеся с астенией, эмоциональной лабильностью, невротическими расстройствами, тревожно-личностными реакциями. Типичными также были аффективные тревожно-депрессивные расстройства, которые усиливали психическую несостоятельность, вызывали нарушения целостной личностной регуляции поведения, влияли на интеграцию интеллектуальных процессов, что в целом обусловило преходящий характер психических расстройств. На более поздних стадиях заболевания формировались выраженные мнестические расстройства с преобладанием фиксационной амнезии, а также когнитивные расстройства. Последствия инсульта на отдаленных стадиях заболевания проявлялись очаговыми нарушениями с явлениями афазии и когнитивными расстройствами, достигавшими в ряде случаев лакунарной деменции. В остром периоде инсульта формировались состояния с нарушенным сознанием, явлениями дезориентировки, выраженными мнестическими расстройствами.

Для лиц с тяжелыми формами соматических заболеваний (конечная стадия онкологических заболеваний с полиорганной недостаточностью и выраженной интоксикацией, хронической почечной недостаточностью) характерным было развитие энцефалопатии с выраженными астеническими и когнитивными нарушениями. Кроме того, тяжелые соматические заболевания, сопровождавшиеся хроническим болевым синдромом, обездвиженностью, беспомощностью, сами по себе являлись выраженным психотравмирующим фактором, который наряду с органическими нарушениями провоцировал развитие тревожных и аффективных расстройств. Также в конечной стадии тяжелых соматических заболеваний, на фоне выраженной интоксикации и массивной терапии развивались состояния с нарушенным сознанием. В отличие от состояния выраженной астении, характеризовавшегося истощаемостью психической деятельности при сохранности в целом восприятия окружающего, состояния с нарушенным сознанием по типу оглушения характеризовались нарушением познавательных способностей с выраженным снижением критических функций. Таким образом, особенности течения соматических заболеваний выступали важнейшим фактором прогноза течения психических расстройств.

С учетом изложенного следует отметить, что сложности диагностики органических психических расстройств при проведении посмертной СПЭ обусловлены рядом причин. В первую очередь это недостаточная информативность медицинской документации, составленной неврологами и врачами общего профиля, о психическом, неврологическом и соматическом состоянии больного, отсутствие инструментальных методов обследования, консультаций психиатра даже в случае нарушения поведения. Несмотря на наличие выраженных когнитивных расстройств и психотических эпизодов, больные с органическими психическими расстройствами старческого возраста, как правило, не обращались к врачам-психиатрам, их курировали врачи общего профиля, в том числе неврологи, которые осматривали их нерегулярно и по-разному трактовали психическое состояние, не всегда описывали его, что не позволяло составить полную картину заболевания больного. Отказ пациентов от посещения врачей, в том числе психиатра, мог быть связан не только с улучшением психического состояния, но и с отсутствием у них критической оценки. В связи с этим квалификация психического состояния больного как «психоорганический синдром», указания на снижение интеллектуальных и мнестических функций без их описания, различное толкование соматических и неврологических расстройств в медицинской документации не позволяли оценить выраженность когнитивных, эмоциональноволевых нарушений, критических и прогностических способностей.

Необходимо отметить, что соотношение неврологических и психопатологических расстройств неоднозначно оценивается в различных научных исследованиях. Один из наиболее распространенных диагнозов, который ставился больным пожилого и старческого возраста с органическим поражением головного мозга, — «дисциркуляторная энцефалопатия» той или иной стадии. В соответствии с данными неврологов И. В. Дамулина (1999, 2005), ?. Н. Яхно, В. А. Парфенова (2006) наличие у больного дисциркуляторной энцефалопатии III стадии однозначно соответствует диагнозу сосудистой деменции, вплоть до болезни Альцгеймера сосудистого генеза. В то же время, по данным Е. А. Широкова (1999), Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, Г. С. Бурда (2000), однозначная взаимосвязь между установлением диагноза дисциркуляторной энцефалопатии III стадии и сосудистой деменцией отсутствовала. В качестве критериев дисциркуляторной энцефалопатии III стадии в первую очередь выделялись грубые неврологические нарушения, а формирование сосудистой деменции расценивалось лишь как один из вариантов исхода. Следует также отметить, что в амбулаторных картах диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия» приводился без описания психического состояния либо с отдельными указаниями на «снижение критики», «снижение памяти» .

Показания свидетелей в большинстве наблюдений малоинформативны по ряду причин: в них, как правило, не уточнено время, когда свидетель видел подэкспертного; показания зачастую носят декларативный характер, в них описывается только внешняя сторона событий либо приводится субъективное мнение свидетеля о состоянии лица, в отношении которого проводится экспертиза, и о причинах заключения сделки. Психические расстройства улиц старческого возраста иногда могут быть не очевидны для свидетелей, в частности возможно внешне упорядоченное поведение при бредовых переживаниях «малого размаха», содержание которых близко к реальной ситуации и которые проявляются в отношениях с лицами из ближайшего окружения и расцениваются как объективно существующие конфликтные отношения. В связи с этим при проведении посмертной СПЭ наиболее часто выносились заключения о невозможности дать ответ на экспертные вопросы либо вероятностные формы заключения.