Продуктивно-психотические механизмы опасного поведения

Если прибегнуть к традиционному и уже рассмотренному в предыдущей главе делению психопатологических механизмов ООД на продуктивно-психотические и негативно-личностные, то следует сказать, что хотя наиболее опасные агрессивные действия в принципе могут быть совершены по любому из этих механизмов, все же наиболее характерны они для продуктивно-психотических. Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что последние встречаются не более чем у 15−20% всех больных, совершивших ООД.

Наиболее частыми в группе продуктивно-психотических являются ООД с бредовой мотивацией. Именно на их долю приходится бо? льшая часть совершаемых больными убийств и телесных повреждений. В большинстве случаев агрессия по бредовым мотивам встречается при непрерывно текущих или приступообразных хронических психозах с преобладанием бредовой (галлюцинаторно-бредовой, аффективно-бредовой, фантастически-бредовой) симптоматики. Следовательно, состояние всех больных такого рода должно быть подвергнуто пристальному анализу на предмет возможного формирования психопатологического механизма ООД.

Напомним, что выделяют в основном следующие виды бредовой мотивации: бредовая защита (пассивный и активный варианты), бредовая месть, реализация бредовых проектов (миссии), бредовая демонстрация (мотив Герострата), искупление мнимой (бредовой) вины. Первые два варианта встречаются при персекуторном содержании бреда, реализация бредовых проектов характерна для различных идей величия; искупление мнимой вины связано с депрессивно-бредовыми переживаниями, деяния по мотивам бредовой демонстрации возможны и при персекуторном, и при мегаломаническом бреде. Таким образом, анализ содержания бреда уже позволяет предвидеть возможный механизм и направленность потенциального ООД.

Важно подчеркнуть, что бредовой мотив может быть обусловлен не основной тематической линией бредообразования, а ее ответвлениями или вторичными бредовыми идеями. Так, бред ипохондрического содержания, обычно приводящий к неправильным поступкам, связанным с самолечением (что, впрочем, тоже иногда приобретает опасный для окружающих характер), может обусловить агрессивные действия, направленные против лиц (например, врачей), виновных, по мнению больного, в его страданиях. В таком случае, однако, можно говорить о появлении персекуторного компонента в бредовой системе в целом ипохондрического содержания. То же самое нередко имеет место при бреде ревности, который на определенном этапе лишается монотематичности и приобретает генерализованный характер.

Вместе с тем следует учитывать и то обстоятельство, что нередко встречаются больные с длительно существующими бредовы ми синдромами (в том числе и указанного содержания), которые не совершают опасных деяний [Сергеев, Миникаев, 2010]. Следовательно, только констатации определенной тематики бредовых идей еще недостаточно для уверенного суждения о вероятности совершения ООД. Поэтому важен учет приведенных выше клинико-психопатологических и социально-психологических факторов риска. Ясно, что при прочих равных условиях, независимо от клинической картины, скорее совершит ООД больной с аффективной напряженностью, чем апатичный; имеющий криминальный опыт, чем не имеющий такового; злоупотребляющий алкоголем, чем непьющий; не имеющий заработка и места жительства, чем социально адаптированный, и т. д.

Наибольшее значение в этом плане имеет выявление психопатологического механизма и его квалификация как с точки зрения завершенности формирования, так и с точки зрения возможной направленности ООД, включая и его характер. Оценка сформированности психопатологического механизма требует от психиатра определенных клинических навыков и усилий, направленных на проникновение в мир патологических переживаний больного. Речь идет об обычной и обязательной работе клинициста, связанной с установлением контакта с пациентом, завоеванием его доверия и расположения к себе, умением не пропустить и правильно оценить косвенные высказывания, эмоциональное состояние, диссимулятивные тенденции у больного. К сожалению, многие современные психиатры нередко пренебрегают этими требованиями, предпочитая, не тратя особых усилий, получить указанную информацию задним числом, по достижении определенного эффекта от назначенной терапии. Если эти трудности преодолены, то в высказываниях больного, излагающего определенную бредовую коллизию, психиатра должно интересовать прежде всего то, как он (больной) предполагает выйти из сложившейся якобы критической ситуации, что намерен предпринять для ее разрешения.

Вторым клиническим параметром, имеющим значение в аспекте готовности больного совершить конкретные действия, обусловленные патологическими переживаниями, является наличие бредового поведения. Нередко больные, находящиеся во власти бредовых переживаний, долгое время не совершают неправильных поступков, и их поведение остается формально упорядоченным. Возникновение же феномена бредового поведения (бредовая миграция, создание защитных приспособлений, сутяжная деятельность и др.) говорит о том, что совершаемые неправильные поступки могут приобрести и криминальный характер. При таком понимании совершение общественно опасных действий, т. е. действий, предусмотренных уголовным законом, — частный случай бредового поведения; разница между этими явлениями в таком аспекте не является принципиальной, ибо в их основе может лежать один и тот же психопатологический механизм.

Таким образом, констатация бредового поведения свидетельствует о наличии сформировавшегося психопатологического механизма, определяющего те или иные поступки больного, вопрос состоит лишь в том, являются ли эти поступки опасными.

Из сказанного следует, что наличие или отсутствие бредового поведения говорит о степени сформированности психопатологического механизма, а содержание бреда и высказывания больного о путях выхода из якобы критической для него ситуации указывают на возможную опасность его поведения и направленность прогнозируемого деяния как в отношении определенных лиц или организаций, так и в смысле его характера. Не следует думать, что всякий больной с бредовым поведением обязательно совершит ООД. У значительного количества больных длительное время имеет место бредовое поведение, но опасных для общества поступков они все же не совершают. Это может быть связано с внутренними особенностями самого бреда. Так, одна больная была уверена в том, что соседи, одна из комнат которых имела общую стенку с ее квартирой, лишали ее покоя с помощью различных шумов и испарений, умело направляемых через стену. Она не только развила кипучую деятельность по привлечению их к ответственности, но и построила вторую кирпичную стену, «защищающую» ее от соседей, однако деяний, предусмотренных уголовным законом, все же не совершала. Очевидно, определенную роль сыграло здесь содержание бреда, который хотя и был в широком смысле персекуторным, но, как и всякий параноид обыденной обстановки, не содержал в себе витальной угрозы для больной. То же можно сказать о некоторых парафренных больных с мегаломаническим бредом. Они нередко годами добиваются предоставления соответствующего их величию социального статуса, требуют от близких знаков поклонения, но, будучи благодушными и некритичными, агрессивных действий не совершают.

Очевидно, оценка опасности для общества таких больных, во-первых, должна основываться на всестороннем анализе их состояния с учетом ситуационного фактора, а во-вторых, подход к ним должен быть дифференцированным в зависимости от решаемой конкретной задачи (включение в группу АДН, применение недобровольной госпитализации, выбор принудительной меры медицинского характера). В приведенных случаях, например, оснований для неотложной недобровольной госпитализации не имеется, но вместе с тем эти больные должны находиться под пристальным вниманием психиатра (АДН), поскольку вероятность совершения ООД в случае незначительной динамики состояния или изменения ситуации остается довольно высокой.

Необходимо учитывать еще и терапевтический фактор, поскольку при бредовых состояниях речь идет обычно о процессуальных больных, состояние которых может значительно колебаться под влиянием лечения. Поэтому в одних случаях не следует ослаблять строгость психиатрического контроля, полагаясь на терапевтическое улучшение, которое может оказаться кратковременным и нестойким, в других — можно не спешить с принятием чрезвычайных мер, если назначена адекватная интенсивная терапия и есть основания считать, что ее гарантированное проведение даст быстрый эффект.

Больные с продуктивно-психотическими механизмами небредового характера, во-первых, встречаются значительно реже, а во-вторых, их опасность чаще бывает связана с острыми состояниями, до возникновения которых они не попадают в поле зрения внебольничной психиатрической службы (дезорганизация поведения в результате помрачения сознания, импульсивные действия).

В какой-то мере это касается и так называемой дисфорической агрессивности, возникающей обычно приступообразно в рамках специфических расстройств настроения у больных эпилепсией, при органических заболеваниях головного мозга. Реже этот механизм является стойким и формируется в рамках хронических психопатоподобных нарушений. Агрессивность таких больных носит тотальный характер, все происходящее вызывает злобу и агрессию. Всех больных, находящихся в состоянии дисфории, следует оценивать как опасных. Поэтому выраженная дисфория служит безусловным основанием для недобровольной госпитализации. Если же в данное время дисфории нет, то в группу АДН следует включать больных, у которых они повторяются и сопровождаются агрессивными тенденциями.

В большинстве случаев ООД больных с продуктивно-психотическими механизмами небредового характера не столь предсказуемы как в отношении их вероятности, так и тем более характера. Например, при императивных вербальных галлюцинациях, псевдогаллюцинациях, автоматизмах (в рамках синдрома Кандинского-Клерамбо) предвидеть содержание императивов и вероятность их выполнения больным практически невозможно. Поэтому ориентироваться приходится не на эти показатели, а на констатацию самого синдрома и его характера. Всякий раз, когда у больного с вербальным галлюцинозом или синдромом психического автоматизма переживания приобретают императивный характер, к нему следует относиться как к представляющему опасность, даже если эти императивы по содержанию безобидны или нейтральны.

В данной группе заслуживают внимания также больные с маниакальными (чаще гипоманиакальными) состояниями, совершающие ООД по механизму переоценки своих возможностей. Нередко врачи недооценивают опасность этих больных. Дело в том, что, несмотря на их склонность к нарушениям общественного порядка, прямой тенденции к агрессии (исключая, может быть, синдром гневливой мании) они обычно не проявляют. Отмечающиеся у этих больных псевдопредприимчивость, расторможенность влечений приводят обычно к экономическим (финансовым) правонарушениям либо к сексуальным деликтам. Однако присущая им переоценка своих возможностей нередко сопровождается совершенно непредсказуемыми «легкомысленными» поступками, которые могут закончиться трагически (неосторожное убийство, аварии, поджоги). Очевидно, и здесь следует ориентироваться не столько на индивидуальные особенности конкретного пациента, сколько на констатацию определенного (маниакального, гипоманиакального) симптомокомплекса, имеющего довольно высокий криминогенный потенциал.