Формы психиатрической помощи в учреждениях уголовно-исполнительной системы

Психиатрическую помощь осужденным в УИС оказывают в двух формах — амбулаторной и стационарной. Амбулаторная психиатрическая помощь оказывается психиатрами и наркологами медицинских частей учреждений УИС и лечебных исправительных учреждений; стационарная психиатрическая помощь — врачами-психиатрами психиатрических стационаров и психиатрических отделений общесоматических больниц УИС.

Организация психиатрической помощи в учреждениях уголовноисполнительной системы зависит как от правового статуса лица, находящегося на разных этапах привлечения к уголовной ответственности (период следствия, судебный процесс, период отбывания наказания), так и от функций того учреждения УИС, в котором оно находится. Разный правовой статус — подозреваемый, обвиняемый, осужденный — определяет и разные задачи медицинской, включая и психиатрическую, службы УИС. На этапе, когда привлекаемый к уголовной ответственности гражданин является подозреваемым и обвиняемым, цели, стоящие перед психиатрической службой УИС (а это психиатры медицинских частей следственных изоляторов (СИЗО)), ограничиваются лишь диагностикой и поддерживающим лечением. Как правило, в условиях СИЗО проводится первичная диагностика, осуществляется симптоматическая терапия невыраженных и неглубоких психических расстройств; происходит дифференциация и разделение лиц, признанных при судебно-психиатрических экспертизах невменяемыми и ожидающих после решения суда отправки на принудительное лечение; выявляются манифестирующие психотические состояния, требующие стационарных диагностико-терапевтических мероприятий, после чего такие лица госпитализируются. Подразумевается, что лица, находящиеся в СИЗО, содержатся там временно, непродолжительное время, до момента вынесения решения судом, поэтому оказание медицинской помощи, включая психиатрическую, носит в большей мере диагностико-терапевтический характер. После вступления приговора суда в силу обвиняемый становится осужденным. Статус осужденного подразумевает в большинстве случаев нахождение в исправительной колонии. Целями содержания осужденного в исправительной колонии помимо наказания (лишение свободы, ряда прав, жесткая регламентация жизни и т. д.) являются исправление и предупреждение совершения новых правонарушений, поэтому задачи психиатрической службы медицинских частей колоний расширяются. Кроме диагностики и лечения острых состояний здесь проводятся лечебно-реабилитационные мероприятия, выступающие составной частью мероприятий по оздоровлению, психической коррекции и исправлению в целом, а также решаются судебнопсихиатрические вопросы, в частности вопрос о возможности отбывать наказание по психическому заболеванию (в соответствии со ст. 81 УК, а также Постановлением от 06.02.2004 № 54). Поэтому данный этап оказания психиатрической помощи можно обозначить как лечебно-реабилитационно-судебно-психиатрический.

Правовые основы организации психиатрической помощи в учреждениях уголовно-исполнительной системы

Основным законом, регламентирующим исполнение наказания, а значит и условия оказания медицинской помощи, является УИК, который определяет порядок оказания медицинской помощи лицам, осужденным к ограничению или лишению свободы. Оказание медицинской помощи лицам, осужденным условно, УИК не определяет в силу неприменения к этой категории граждан наказания, связанного с ограничением (лишением) свободы. Согласно ст. 101 УИК лечебно-профилактическая и санитарно-профилактическая помощь осужденным к лишению свободы организуется и предоставляется в соответствии с Правилами внутреннего распорядка исправительных учреждений^[1] и законодательством РФ. Из текста этой статьи следует, что медицинская помощь в УИС оказывается на тех же правовых основаниях, что и в системе здравоохранения. Таким образом, осужденные обеспечиваются психиатрической помощью по основаниям и в порядке, установленным законодательством о здравоохранении: Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-?З «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. от 25.06.2012)^[2], Законом о психиатрической помощи.

Оказание медицинской (в том числе и психиатрической) помощи подозреваемым, обвиняемым и осужденным в учреждениях ФСИН России организовано всоответствии с приказом Минздравсоцразвития и Минюста России от 17.10.2005 № 640/190 «О порядке организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу»^[3]. Данный нормативный правовой акт разработан в соответствии с Федеральными законами от 21.11.2011 № 323-?З «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и от 15.07.1995 № 103-ФЗ «О содержании под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений» (в ред. от 03.12.2011)^[4] и УИК. Основные положения этого документа одобрены экспертами Совета Европы и ВОЗ. В нем учтены также рекомендации п. 47 Европейских пенитенциарных правил, в котором отмечено, что наблюдение и лечение заключенных, страдающих психическими расстройствами или аномалиями, должны проводиться в специализированных пенитенциарных учреждениях или отделениях, находящихся под медицинским контролем, а медицинская служба пенитенциарного учреждения обеспечивает психиатрическое лечение всех заключенных, нуждающихся в таком лечении, и уделяет особое внимание предотвращению суицидов.

В соответствии с рассматриваемым Приказом в учреждениях уголовно-исполнительной системы медицинская помощь, в том числе медицинское освидетельствование, диспансерное наблюдение, лицам, имеющим психические расстройства, осуществляется в соответствии с положениями Закона о психиатрической помощи.

В приказе № 640/190 отмечается, что в целях сохранения психического здоровья подозреваемых, обвиняемых и осужденных, более эффективного включения этих лиц в систему воспитательных и трудовых мероприятий, предупреждения правонарушений осуществляются своевременная диагностика, лечение и профилактика психических расстройств у данной категории лиц. С целью ранней диагностики психических расстройств определен ряд обязательных мероприятий.

Для выявления осужденных с психическими расстройствами в следственном изоляторе и исправительном учреждении проводятся следующие мероприятия:

• 1) перед медицинским обследованием подследственных (осужденных) врач-психиатр в обязательном порядке знакомится с материалами личного дела и медицинской документацией для выявления лиц, состоявших до ареста на учете в психоневрологическом диспансере (ПНД), направляемых на судебно-психиатрическую экспертизу или ее проходивших;
• 2) в случае необходимости из лечебно-профилактических учреждений, где наблюдался или проходил стационарное лечение по поводу психического заболевания подозреваемый, обвиняемый и осужденный, запрашиваются выписки из медицинских карт амбулаторного и (или) стационарного больного и копии заключений судебно-психиатрических экспертиз^[5];
• 3) тщательному медицинскому обследованию у врача-психиатра должны подвергаться лица, эмоционально неустойчивые, часто обращающиеся с жалобами невротического характера или с отклонениями в поведении (эмоционально возбудимые, часто совершающие внешне немотивированные поступки, нарушающие режим содержания, конфликтные и т. п.), а также ранее состоявшие на учете в ПНД, признанные судебно-психиатрической экспертизой вменяемыми, но имеющие пограничные психические расстройства.

В соответствии с ч. 1 ст. 23 Закона о психиатрической помощи осмотр врачом-психиатром является «психиатрическим освидетельствованием», поскольку при этом решается вопрос о наличии и отсутствии психического расстройства, его характере, а также необходимости оказания того или иного вида психиатрической помощи. Врач, проводящий психиатрическое освидетельствование, обязан представиться обследуемому как врач-психиатр. Психиатрическое освидетельствование может быть проведено и без согласия лица, если обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает непосредственную опасность для себя и окружающих, или беспомощность, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять свои жизненные потребности, или существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. Данные психиатрического освидетельствования, если оно проводится в плановом порядке в учреждении, оказывающем амбулаторную психиатрическую помощь, заносятся в амбулаторную карту (форма № 025/у), в которую вносятся: сведения о причинах освидетельствования (включая направление к психиатру, если таковое имеется); объективные данные, полученные во время осмотра, в том числе обязательное описание психического статуса; заключение с предварительным диагнозом и квалификацией психического состояния; рекомендованные мероприятия или перечень принятых мер (медикаментозные назначения, госпитализация и т. п.). В случае недобровольного освидетельствования в начале записи приводятся основания для такого решения и их соответствие одному из пунктов ч. 4 ст. 23 Закона о психиатрической помощи, например суицидальные действия или намерения, угрозы в отношении окружающих, потеря ориентировки и дезориентация поведения. Констатация в результате проведенного освидетельствования психического здоровья или пограничного психического состояния, не требующего в дальнейшем психиатрической помощи, также заносится в амбулаторную карту.

Определение наличия или отсутствия психического расстройства, установление диагноза психического расстройства у обследуемого лица является компетенцией врача-психиатра, поэтому в случае отсутствия в штатах учреждения УИС врача-психиатра для этих целей привлекаются врачи-психиатры других лечебно-профилактических и лечебных исправительных учреждений УИС, а также территориальных лечебно-профилактических учреждений органов здравоохранения. При подозрении на наличие психического расстройства свои диагностические заключения врачи-непсихиатры учреждения УИС могут выносить только предположительно. Лицам, которым назначена СПЭ, лечебные мероприятия в связи с выявлением психических расстройств проводятся в соответствии с их психическим состоянием. В случае заключения СПЭ о наличии психического расстройства, свидетельствующего о невменяемости, до решения суда о признании подозреваемого или обвиняемого невменяемым лечебные мероприятия осуществляются в стационаре медицинской части следственного изолятора с обязательной изоляцией больного от остальных подозреваемых, обвиняемых и осужденных. В экстренных случаях, когда психическое состояние больного обусловливает непосредственную опасность для себя или окружающих, а также при определении состояния беспомощности в силу психического состояния, помощь оказывается психиатром учреждения УИС по месту нахождения больного до перевода в специализированное психиатрическое учреждение. В зависимости от состояния больных за ними устанавливаются дифференцированные виды наблюдения, исключающие возможность попыток к самоубийству, аутоагрессии, нападению, побегу, назначается соответствующее обследование и лечение. Подозреваемые, обвиняемые и осужденные больные, находящиеся в стационаре медицинской части учреждения УИС в связи с наличием психического расстройства, осматриваются врачом-психиатром не реже 2 раз в неделю. В случае отсутствия в штатах врача-психиатра лечебные мероприятия осуществляются начальником медицинской части или врачом-терапевтом по рекомендациям врача-психиатра лечебно-профилактических учреждений и лечебных исправительных учреждений УИС или специализированных учреждений психиатрического профиля государственной и муниципальной систем здравоохранения. При выписке больного из стационара составляется подробный эпикриз, который переносится в медицинскую карту амбулаторного больного. Лицам с психическими расстройствами, требующим стационарного лечения, помощь оказывается в условиях медицинской части учреждений УИС (но не более 14 суток), а в тяжелых и длительно не купирующихся случаях — в межобластных психиатрических больницах и психиатрических отделениях общесоматических больниц УИС.

Психиатрическая помощь (освидетельствование, диспансерное наблюдение и лечение) подозреваемым, обвиняемым и осужденным, имеющим психические расстройства, оказывается амбулаторно или в стационаре медицинской части учреждений УИС в добровольном и недобровольном порядке. Недобровольно психиатрическая (включая наркологическую) помощь оказывается в случае, если суд наряду с наказанием по результатам СПЭ назначил принудительную меру медицинского характера в виде амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра лицам, осужденным за преступления, совершенные в состоянии вменяемости, но нуждающимся в лечении психических расстройств, не исключающих вменяемости, в соответствии с ч. 2 ст. 99, ч. 2 ст. 22 УК; а также в случае вынесения заключения врачебной комиссии о необходимости обязательного лечения от алкоголизма, наркомании и токсикомании в соответствии с ч. 3 ст. 18 УИК. Основанием для назначения обязательного лечения от алкоголизма, наркомании и токсикомании является комиссионное заключение, вынесенное комиссией врачей — специалистов УИС.

Следует отметить, что согласно ч. 2 ст. 18 УИК принудительные меры медицинского характера могут быть назначены судом по представлению администрации исправительного учреждения в случае, если во время отбывания наказания будет установлено, что осужденный страдает психическим расстройством, не исключающим вменяемости, которое связано с опасностью для себя или других лиц. То есть суд принимает решение о назначении принудительных мер медицинского характера, соединенных с исполнением наказания, не только на основании заключения судебно-психиатрической экспертизы, но и на основании ходатайства (представления) администрации исправительного учреждения. Однако практика показывает, что случаи обращения администрации исправительного учреждения в суд для назначения принудительных мер медицинского характера осужденному немногочисленны.

Принудительное лечение лиц, имеющих психические расстройства, не исключающие вменяемости, а также обязательное лечение от психических расстройств, связанных со злоупотреблением ПАВ, осуществляется амбулаторно в учреждениях УИС, имеющих в штате врача-психиатра, однако в случае необходимости может проводиться и стационарно, в психиатрических больницах и психиатрических отделениях больниц УИС.

Как следует из ч. 2 ст. 99 УК, лицам, осужденным за преступления, совершенные в состоянии вменяемости, но нуждающимся влечении психических расстройств, не исключающих вменяемости, судом может быть назначена принудительная мера медицинского характера в виде амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра. В ч. 2 ст. 104 УК четко указано, что «при изменении психического состояния осужденного, требующем стационарного лечения, помещение осужденного в психиатрический стационар или иное лечебное учреждение производится в порядке и по основаниям, которые предусмотрены законодательством Российской Федерации о здравоохранении». Значит, в случае необходимости госпитализация в психиатрический стационар осужденного, страдающего психическим расстройством, регламентируется Законом о психиатрической помощи. В тех случаях, когда вследствие тяжести своего психического состояния лицо представляет непосредственную опасность для себя или окружающих, является беспомощным либо имеющееся у него психическое расстройство в случае неоказания ему психиатрической помощи способно причинить существенный вред его здоровью, освидетельствование (диагностика) и оказание помощи (лечение) может проводиться без его согласия или согласия его законного представителя, т. е. в соответствии со ст. 23, 24, 29 указанного Закона.

Остальным лицам, не подпадающим под эти критерии, нуждающимся в психиатрической помощи, — а это осужденные, неустойчивые в психическом отношении, часто обращающиеся с жалобами невротического характера или с отклонениями в поведении (эмоционально возбудимые, часто совершающие внешне немотивированные поступки, нарушающие режим содержания, конфликтные и т. п.), а также ранее лечившиеся по поводу психических расстройств, признанные судебно-психиатрической экспертизой вменяемыми, но имеющие психические расстройства, — помощь врачом-психиатром оказывается при соблюдении принципа добровольности.

В задачи психиатрической службы медицинской части учреждения УИС входит:

• 1) профилактика психических расстройств у спецконтингента (санитарно-просветительная и психогигиеническая работа);
• 2) ранняя диагностика психических расстройств у заключенных и осужденных, включая отграничение болезненных расстройств от ситуационно обусловленных асоциальных форм поведения, установление синдромальной структуры и степени выраженности психических нарушений и расстройств адаптации;
• 3) определение вида психиатрической помощи (амбулаторное либо стационарное лечение) и тактики ее осуществления (консультативно-лечебная помощь, диспансерное наблюдение, плановая либо неотложная госпитализация в психиатрическую больницу мест лишения свободы);
• 4) направление осужденных, нуждающихся в стационарном лечении, в психиатрическую больницу мест лишения свободы в порядке, установленном Законом о психиатрической помощи;
• 5) диспансерное наблюдение и лечение заключенных и осужденных с психическими расстройствами, состоящих на учете у психиатра;
• 6) оказание консультативно-диагностической и лечебной помощи при добровольном обращении осужденных или с их согласия;
• 7) осуществление принудительного наблюдения и лечения осужденных с психическими расстройствами, не исключающими их вменяемости в отношении инкриминируемого деяния, в соответствии с ч. 2 ст. 22, п. «в» ч. 1 ст. 97, ч. 2 ст. 99 УК;
• 8) проведение комиссионного освидетельствования осужденных, больных алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией для решения вопроса об обязательном лечении по месту отбывания наказания (ч. 3 ст. 18 УИК);
• 9) осуществление обязательного лечения осужденных, больных алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией, в соответствии сч. 3 ст. 18 УИК;
• 10) участие в проведении медико-социальной экспертизы;
• 11) участие в условно-досрочном освобождении осужденных и переводе с одних условий отбывания наказания на другие.

Для выполнения этих важных и довольно емких для деятельности исправительных учреждений задач и эффективной работы необходимо четко организованное взаимодействие врача-психиатра медицинской части с другими частями и службами исправительного учреждения, а также территориальными органами здравоохранения.

Взаимодействие между службами и частями организуется начальником исправительного учреждения, который с пониманием должен относиться к одной из задач возглавляемого им учреждения — охране здоровья спецконтингента. Взаимодействие с другими службами исправительного учреждения во многом зависит от авторитета врача-психиатра. Особое положение врача-психиатра заключается в том, что он косвенно участвует в решении вопросов безопасности учреждения (через диспансеризацию психически больных, склонных к общественно опасным деяниям, и их своевременное лечение), производит освобождение осужденных от работы по болезни, участвует в воспитательной работе, трудоустройстве ограниченно годных к труду и инвалидов, осуществляет контроль за социальными и санитарно-гигиеническими условиями их содержания. Совместно с психологической службой он принимает активное участие в процессе условно-досрочного освобождения (проводится медицинское освидетельствование с дачей заключения), перевода с одного вида режима на другой. Все поставленные перед психиатрической службой задачи должны реализовываться при строгом соблюдении законов и требований режима содержания осужденных.

• [1] Приказ Минюста России от03.11.2005 № 205 «Об утверждении Правил внутреннего распорядка исправительных учреждений» (в ред. от 07.02.2012)// БНА. 2005. № 47; 2008. № 16; 2009. № 15: ВВС РФ. 2007. № 12; 2009. № I; 2010. № 4.
• [2] С3 РФ. 2011. № 48. Ст. 6724; 2012. № 26. Ст. 3442, 3446.
• [3] БНА. 2005. № 46.
• [4] C3 РФ. 1995. № 29. Ст. 2759; 1998. № 30. Ст. 3613; 2001. № 11. Ст. 1002; № 48. Ст. 4551; 2003. № I. Ст. 2; № 27 (ч. I). Ст. 2700; № 50. Ст. 4847; 2004. № 27. Ст. 2711; № 35. Ст. 3607; 2005. № 10. Ст. 763; 2006. № 17 (ч. I). Ст. 1779; 2007. № 7. Ст. 830,831; № 30. Ст. 3808; № 31. Ст. 4011: № 45. Ст. 5418; 2009. № 39. Ст. 4538; 2010. № 27. Ст. 3416; 2011. № I. Ст. 46; № 7. Ст. 901; № 15. Ст. 2022; № 17. Ст. 2319; № 49 (ч. 5). Ст. 7056.
• [5] Согласно ст. 16 Закона о ГСЭД «…эксперт не вправе… сообщать кому-либо о результатах судебной экспертизы, за исключением органа или лица, ее назначивших…», поэтому вполне возможно, что ряд экспертных учреждений могут отказать администрации исправительного учреждения в предоставлении копии заключения СПЭ. Оптимальным вариантом было бы обязательное наличие копии СПЭ в личном деле осужденного.