Условия эффективности психотерапевтического процесса

После того как семья принимает решение о прохождении ребенком психотерапии, с ней заключается контракт и начинается собственно психотерапевтический процесс (средний, или основной, этап). Прохождение этого этапа определяется в первую очередь принципами терапевтического подхода, в рамках которого работает психотерапевт. Также протекание психотерапевтического процесса зависит и от проблем и особенностей ребенка, конкретных мишеней работы, используемых методов и приемов, предпочтений психотерапевта и т. д. Поскольку нашей задачей является выделение общих позиций в различных психотерапевтических подходах, то рассмотрим лишь общие условия, влияющие на эффективность психотерапевтического процесса. Эти условия важны для любого терапевтического процесса, хотя значимость, «удельный вес» этих условий (факторов) определяется психотерапевтической парадигмой.

Создание терапевтической среды

Первым фактором (условием), способствующим терапевтическим изменениям, является терапевтическая среда. Это среда, которая обеспечивает физическую и психологическую безопасность клиента (ребенка), в которой созданы условия для его личностного самовыражения.

Физическая и психологическая безопасность обеспечивается структурированием ситуации и определенными правилами и ограничениями, которые защищают интересы ребенка и психотерапевта. Структурирование ситуации осуществляется за счет установления четких пространственно-временных границ терапевтических сессий (сеттинга). Это регулярность сессий, постоянное время и место сессий, определенная их длительность.

Введение

этих границ делает для ребенка процесс психотерапии предсказуемым, снимает тревогу. Ребенок должен знать, что в определенное время, в одном и том же месте, в комнате со знакомыми игрушками его ждет психотерапевт.

Психотерапевт ждет именно его, и все то время, пока длится сессия, он будет находиться здесь для ребенка. Это ощущение постоянства и предсказуемости, подлинное присутствие терапевта создают уникальную психотерапевтическую атмосферу, где ребенок чувствует себя в безопасности, где он может быть самим собой, выражать свои чувства и приобретать новый опыт, не опасаясь каких-либо негативных реакций или событий. Эти пространственно-временные рамки обычно обсуждаются с родителями и с ребенком на этапе заключения контракта, но еще раз повторяются па первой психотерапевтической сессии.

Помимо пространственно-временных границ, ощущение безопасности создается за счет введения определенных правил и ограничений, которые накладываются на поведение ребенка во время сессии. Эти ограничения должны быть обязательны и безусловны. Сомнения в обязательности и строгости ограничений провоцируют ребенка на их проверку, способствуют появлению тревоги и препятствуют его свободным проявлениям.

Эмоциональный и социальный рост, по словам Г. Лэндрета, вряд ли возможен в хаотических отношениях. Ограничения создают условия для развития терапевтических отношений и помогают приблизить опыт этих отношений к реальной жизни^[1]. Количество правил (ограничений) должно быть минимальным. Это должны быть только те ограничения, которые обеспечивают психологическую и физическую безопасность терапевтической среды и ребенка, они должны быть обоснованными и понятными.

Прежде всего, вводятся правила, которые направлены на сохранение физической безопасности ребенка, психотерапевта и пространства кабинета (игровой комнаты). В соответствии с этими правилами ребенок не должен наносить физический вред (причинять боль) себе и психотерапевту, не должен сознательно портить оборудование и пространство кабинета. Эти ограничения, гарантируя физическую безопасность ребенка, создают и безопасность психологическую. В частности, причинение физической боли терапевту может вызывать у него чувство дискомфорта, раздражения, что не может способствовать формированию терапевтических отношений, а у ребенка может вызвать чувство вины и повысить тревогу.

Необходимость ограничений признается всеми терапевтами, по при этом существуют разные точки зрения на то, когда их вводить. Так, некоторые терапевты считают, что их нужно вводить сразу же, на первой сессии. Многие, напротив, считают, что ограничения должны вводиться по мере необходимости, тем более, что есть дети, с которыми вводить ограничения вообще не приходится. Существует, по мнению Г. Лэндрета, простое правило: " Ограничения не нужны до тех пор, пока они не нужны" . Так, если сессия начинается с введения ограничений, то застенчивые или тревожные дети, скорее всего, почувствуют себя еще более зажатыми, в то время как некоторым агрессивным детям ограничения могут подать «интересные» идеи относительно того, что можно делать в кабинете психотерапевта.

Ограничения устанавливаются в дружелюбной, спокойной манере, но твердо. X. Джинотт предлагает следующую последовательность шагов терапевта в установлении ограничений в случае, если они необходимы:

• 1) признает чувства ребенка и помогает ему выразить их словами;
• 2) четко устанавливает ограничение на какое-либо действие;
• 3) указывает на другие каналы выражения чувств ребенка;
• 4) помогает ребенку отреагировать возмущение, которое появляется при установлении ограничений^[2].

Исследования, проведенные X. Джиноттом и Д. Лебо, показали, что психотерапевты различных направлений — психоаналитики, недирективные игровые психотерапевты и представители других школ — не отличаются друг от друга по количеству используемых запретов и по их характеру. Все психотерапевты запрещают детям действия, связанные с физической агрессией, их безопасностью и разрушением имущества. Все психотерапевты запрещают детям сидеть у них на коленях, обнимать их или демонстрировать иное эротическое поведение. Эти ограничения помогают сохранить профессиональные, этические и социально приемлемые отношения в психотерапии.

Однако есть целый ряд ограничений, обязательность введения которых является предметом дискуссий (к примеру, можно ли ребенку покидать игровую комнату до завершения психотерапии, можно ли брать домой поделки или игрушки, можно ли приносить с собой на психотерапию еду и др.). Эти вопросы подробно разбираются в работах X. Джинотта, Г. Лэндрета и К. Мустакаса.

Какие же функции выполняют ограничения, каковы основания их введения?

• 1. Ограничения обеспечивают физическую и психологическую безопасность детей и терапевта в игровой комнате.
• 2. Направляют катарсис в символическое русло, установление запретов позволяет ребенку выразить внутренние импульсы через социально приемлемые каналы, такие как игра, рисование, лепка и т. д.
• 3. Дают возможность терапевту поддерживать отношения принятия, эмпатии и уважения к ребенку в процессе терапии.
• 4. Служат развитию у детей способности к самоконтролю и ответственности.
• 5. Помогают обеспечить постоянную структуру среды, обеспечивают предсказуемость ситуации в игровой комнате и тем самым снижают тревогу у ребенка.
• 6. Связывают психотерапевтическую сессию с реальностью, усиливают принцип «здесь-и-сейчас» .

Важно, что терапевтические ограничения относятся к поведению ребенка, а не к его словам. Устанавливая ограничения на поведение, терапевт оставляет возможность вербальных и игровых выходов (каналов) для выражения чувств.

• [1] См.: Новые направления в игровой терапии / под ред. Г. Л. Лэндрета: Лэндрет Г. Игровая терапия: искусство отношений.
• [2] Джинотт X. Групповая психотерапия с детьми. С. 140.