Донозологические формы употребления психоактивных веществ (употребление психоактивных веществ с вредными последствиями по МКБ-10)

В наркологии выделяются состояния, характеризующиеся более или менее регулярным злоупотреблением тем или иным ПАВ без признаков зависимости, но с формированием в результате систематического употребления ПАВ различных соматических осложнений (гепатит, СПИД и т. д.), вторичных психических расстройств (аффективные нарушения), тех или иных социально негативных последствий (изменение профессионального маршрута, нарушение трудовой и социально-бытовой адаптации). Эти состояния квалифицируются как «употребление с вредными последствиями» или как «злоупотребление ПАВ» и диагностируются при констатации следующих признаков:

• • наличие четких данных, что употребление ПАВ обусловило физические или психологические вредные изменения (или в значительной мере им способствовало), включая нарушение суждений и дисфункциональное поведение, которое может привести к инвалидизации или неблагоприятно сказаться на межличностных отношениях;
• • природа вредных изменении должны быть выявляемой (или описанной);
• • характер употребления ПАВ сохранялся на протяжении по меньшей мере одного месяца или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев;
• • расстройство не отвечает критериям любого другого расстройства, относящегося к тому же веществу в тот же период времени (за исключением острой интоксикации).

Диагностика данного состояния не вызывает затруднений при злоупотреблении наркотическими и токсическими средствами, поскольку любой факт употребления этих средств может расцениваться как злоупотребление с учетом возникающих при этом вредных и медицинских и социальных последствий.

В комплексной оценке состояния злоупотребления ПАВ в первую очередь выделяются развившиеся в результате этого признаки социальной дезадаптации: прогулы на работе, конфликты с администрацией, правоохранительными органами, в семье. Социальная дезадаптация как ранний признак любого развивающегося наркологического заболевания отмечается у всех пациентов независимо от их социального и культурного уровня. При этом следует учитывать, что прогулы и невозможность выйти на работу частично охватывают и биологическую дезадаптацию.

Наряду с этим в комплексной оценке данного состояния имеет значение и возросшая заболеваемость и обращение за медицинской помощью. Несмотря на то что возросшая заболеваемость может маскировать появление социальной дезадаптации, в структуре заболеваемости у больных данной группы обнаруживается высокий травматизм, а также увеличение обращения за скорой медицинской помощью, что обычно связано с алкогольными эксцессами. Такая совокупность может быть оценена как биологическая дезадаптация на фоне злоупотребления ПАВ.

Общие и частные закономерности развития синдрома зависимости

Под синдромом зависимости понимают сочетание психических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать первое место в системе ценностей индивида.

Для установления диагноза зависимости в любом ее варианте (алкоголизм, наркомания, токсикомания) необходимо наличие одного и более из следующих признаков:

• 1) синдром измененной реактивности организма к действию данного ПАВ (исчезновение защитных реакций, изменение толерантности, формы потребления и формы опьянения);
• 2) синдром психической зависимости (обсессивное влечение, ощущение психического комфорта в интоксикации);
• 3) синдром отмены (компульсивное влечение, потеря контроля над дозой, абстинентный синдром, физический комфорт в интоксикации).

Толерантность к ПАВ определяется его минимальной дозой, способной вызвать желаемый психофизический эффект (состояние одурманивания, купирование абстинентных нарушений). Для синдрома зависимости характерно первоначально повышение толерантности к ПАВ, что проявляется в необходимости увеличения доз ПАВ для достижения прежнего эффекта или в необходимости вводить данное вещество все большее число раз в течение суток. В связи с этим выделяют толерантность разовую (количество ПАВ, способного вызвать ожидаемый психофизический эффект при однократном приеме) и суточную (общее количество принятого ПАВ в течение суток для поддержания желаемого психофизического состояния).

Изменение разовой и суточной толерантности зависит от стадии заболевания:

• • на первой стадии формирования синдрома зависимости отмечается рост и разовой, и суточной толерантности;
• • на второй стадии либо нарастает разовая при стабилизации суточной толерантности, либо, наоборот, стабилизируется разовая при значительном росте суточной (зависит от вида ПАВ);
• • на третьей стадии независимо от употребляемого ПАВ отмечается снижение разовой толерантности и лишь затем суточной. Толерантность, как правило, снижается и после длительного периода воздержания от приема ПАВ (так называемое омоложение наркомании).

Различные ПАВ обладают неодинаковой способностью повышать толерантность. При опиомании, употреблении амфетаминов и галлюциногенов отмечается быстрое наращивание доз, при этом при опиомании переносимые дозы могут значительно превышать летальные для интактных индивидуумов. При употреблении кокаина рост толерантности отсутствует, при употреблении марихуаны он незначителен, при гашишемании толерантность возрастает при длительном применении.

Психическая зависимость от ПАВ — когда состояние психического комфорта возможно только в состоянии опьянения, вне опьянения возникает раздражительность, пониженное настроение, постоянные мысли об употребляемом ПЛВ. Субъективным проявлением индивидуальной психической зависимости является постоянное стремление больного к повторному употреблению ПАВ, что некоторыми авторами трактуется как обсессивное влечение. В отличие от невротических обсессий подобное влечение с овладевающим желанием не тяготит больных, они не стараются от него избавиться.

Синдром отмены — это группа симптомов, возникающих при полном или частичном прекращении употребления ПАВ, а также при неадекватной его замене. Он включает: физическую зависимость, физическое (компульсивное) влечение и абстинентный синдром.

Физическая зависимость от ПАВ — возникновение вне состояния опьянения тягостных физических ощущений, грубых соматических и неврологических расстройств, которые легко проходят при введении алкоголя, наркотика или любого другого ПАВ.

Физическое (компульсивное) влечение — выражается в неодолимом стремлении к наркотизации, по своей интенсивности достигает степени витальности, способно вытеснять другие витальные влечения (голод, жажду), определяет умонастроение, аффективный фон, поведение, устраняет все противоречащие мотивы и контроль, заполняет собой все содержание сознания на момент своего появления. Компульсивное влечение может возникать вне интоксикации (так называемая сухая абстиненция), в состоянии опьянения и в структуре абстинентного синдрома. Для диагноза синдрома отмены имеет значение компульсивное влечение в рамках абстинентного синдрома.

Абстинентный синдром — возникает после прекращения употребления ПАВ и включает психические, вегетативные и соматоневрологические нарушения, которые часто являются антиподами аналогичных проявлений в периоде острой интоксикации. Вместо эйфории возникает тревога, вместо усиления активности — апатия и бездеятельность, вместо релаксации — беспокойство и бессонница, вместо миоза — мидриаз и т. д. Соотношение психических и вегетативно-неврологических нарушений, равно как и время развития абстинентных нарушений после прекращения приема ПЛВ, определяется его видом. Наиболее быстро абстиненция появляется при употреблении алкоголя (спустя несколько часов), наибольший интервал времени между спадом действия ПАВ и абстинентными симптомами — при опиомании и гашишизме (20—24 часа).

Время полного формирования абстинентного синдрома определяется видом употребляемого ПЛВ. Более медленно он формируется при алкоголизме, быстрее — при гашишизме, еще быстрее — при употреблении стимуляторов и снотворных средств, в наиболее короткие сроки — при употреблении опиатов.

Для больных с зависимостью от ПАВ характерны специфические изменения личности: морально этическая деградация, эгоизм, эгоцентризм с фиксацией интересов только на употреблении психоактивного средства, игнорирование интересов семьи, морально-нравственных ценностей и социально-ограничительных представлений. На отдаленных этапах хронического алкоголизма и наркомании в результате хронической интоксикации ПАВ появляются признаки органического (интоксикационного) поражения головного мозга с формированием в итоге органического слабоумия.

Идентификация употребляемого ПАВ осуществляется на основе анамнестических данных, полученных как от самого лица, так и из других источников. Однако независимые от искренности респондента результаты можно получить лишь при биохимических исследованиях мочи, крови при определении содержания в них алкалоидов алкоголя и других ПАВ. При проведении подобных анализов применяются методы газожидкостной хроматографии, радиоиммунохимические методы и др. Определенное значение имеет характерная для опийных наркоманов почти постоянная легкая гипергликемия, а для курильщиков гашиша, наоборот, гипогликемия. Однако следует помнить, что лабораторные методы исследования имеют лишь вспомогательное значение, поскольку сам факт обнаружения в организме респондента ПАВ не является основанием для постановки диагноза зависимости. Основным в диагностике синдрома зависимости остается метод клинического обследования пациента. В отечественной психиатрии и наркологии традиционно используется клинико-динамический принцип при описании заболеваний, связанных с зависимостью от ПАВ.