Финансовое обеспечение гарантий бесплатной медицинской помощи в российской федерации

После изучения главы 8 студент должен:

знать

• • понятийный и категориальный аппарат в области финансирования здравоохранения:
• • функции государства в финансировании здравоохранения;
• • состав и содержание противоречий экономических отношений здравоохранения;

уметь

• • анализировать внутренние источники финансирования организаций здравоохранения;
• • выявлять особенности одноканального финансирования организаций здравоохранения, работающих в системе обязательного медицинского страхования;
• • грамотно ориентироваться в вопросах финансового обеспечения организаций здравоохранения;

владеть

• • навыками поиска информации, необходимой для систематизации знаний о финансовой среде медицинской организации;
• • навыками разрешения проблем, возникающих в ходе изучения финансовых вопросов здравоохранения.

Финансовая среда здравоохранения. Финансово-кредитная система и организации здравоохранения. Финансирование здравоохранения

Финансы представляют собой регламентированную систему распределительных отношений, связанных с формированием и использованием финансовых ресурсов. Финансово-кредитная система РФ — совокупность различных сфер финансовых отношений, каждая из которых характеризуется особенностями в формировании и использовании фондов денежных средств.

Финансово-кредитная система РФ включает в себя:

• • государственную бюджетную систему;
• • внебюджетные специальные фонды;
• • государственный и банковский кредит. Все вышеназванные институты относятся к централизованным финансам, которые используются для регулирования экономики и социальных отношений на макроуровне;
• • фонды страхования (имущественного и личного);
• • финансы хозяйствующих субъектов и отраслей, относящиеся к децентрализованным финансам, которые используются для регулирования и стимулирования экономики и социальных отношений на микроуровне.

Финансово-кредитная система РФ является формой организации стоимостных отношений.

Таким образом, в централизованные финансы входят:

• 1) государственные финансы;
• 2) государственные кредиты;
• 3) муниципальные финансы, в том числе муниципальные кредиты.

Государственные финансы, в свою очередь, включают бюджетную систему (федеральный бюджет, бюджеты субъектов РФ, муниципальные бюджеты) и внебюджетные фонды (фонды социального назначения, фонды экономического назначения — отраслевые, межотраслевые, территориальные и т. д.).

Децентрализованные финансы включают:

• 1) финансы домохозяйств;
• 2) финансы организаций:
  • • финансы коммерческих организаций,
  • • финансы некоммерческих организаций,
  • • финансы финансовых посредников (финансовых институтов).

Минфин России возглавляет систему финансовых органов РФ, является исполнительным органом, обеспечивающим проведение единой финансовой, бюджетной, налоговой и валютной политики и осуществляющим общее руководство организацией финансов в Российской Федерации.

Финансовые отношения учреждения здравоохранения реализуются в определенной финансовой среде. Учреждение здравоохранения взаимодействует со следующими структурами: государственным бюджетом, финансирующим федеральные программы в сфере здравоохранения, ФФОМС, Казначейством, ТФОМС, банками (особенно автономные учреждения здравоохранения — АУЗ), лизинговыми компаниями, Фондом социального страхования. Пенсионным фондом, благотворительными фондами, СМО, муниципальным бюджетом.

Важно запомнить!

Рассмотрим особенности взаимодействия ЛУЗ и банков — финансовых посредников. В этом случае основными в деятельности банков являются кредитные и депозитные услуги. Прочие услуги — это кредитно-кассовое обслуживание, а именно:

• • осуществление всех безналичных расчетов;
• • выдача заработной платы;
• • инкассовое обслуживание;
• • открытие валютного счета (для ЛУЗ);
• • выписки;
• • розыск средств;
• • информационные услуги;
• • трастовые услуги (или доверительное управление собственностью);
• • аудиторские услуги;
• • консультации;
• • факторинг (выкуп долгов).

Поставщики финансовых ресурсов здравоохранения представлены следующими финансовыми институтами:

• • государственные финансы и финансы другого уровня (финансовые ресурсы финансовые средства Федерального бюджета РФ, бюджета субъекта РФ, местного бюджета);
• • денежно-кредитная система (финансовые средства ФФОМС, ТФОМС, филиалов ТФОМС, Фонда социального страхования, страховых медицинских организаций в условиях ДМС и ОМС);
• • граждане (финансовые средства организаций здравоохранения в виде доходов от платных медицинских услуг, поступающие в учреждение здравоохранения, личные финансовые средства пациентов и их родственников).

Величина страховых взносов, которые отчисляет каждый хозяйствующий субъект от фонда оплаты труда работников, в общем виде составляют 30% и распределяются по фондам социального назначения в следующих размерах:

• 1) Пенсионный фонд — 22%;
• 2) Фонд социального страхования — 2,9%;
• 3) Фонд ОМС — 5,1%.

Средства ОМС затем становятся источником оплаты медицинской помощи работающему населению в учреждениях здравоохранения РФ. О неработающем населении в системе ОМС заботится бюджет преимущественно субъекта РФ. Поскольку федеральные финансовые средства и средства субъекта РФ — это средства государственного сектора здравоохранения, то фактически государство является субъектом финансовых отношений в здравоохранении.

Государство устанавливает порядок распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета ФФОМС бюджетам ТФОМС; занимается администрированием доходов бюджета ФФОМС, поступающих от уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения на территориях субъектов РФ; финансово обеспечивает расходные обязательства субъектов РФ, осуществляемых за счет субвенций. ФФОМС как финансовый посредник является страховщиком по обязательному медицинскому страхованию в рамках реализации базовой программы ОМС^[1]. Федеральный фонд некоммерческая организация, созданная Правительством РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования. Особенности организации финансов ФФОМС и ТФОМС заключаются в том, что их деятельность не направлена на извлечение прибыли. Поэтому полученная прибыль не распределяется между учредителями или участниками организации, а направляется па финансирование уставной деятельности. Это целевая направленность уставной деятельности^[2]. Финансовая цель ФОМС — не прибыль, а безубыточность.

Источниками финансовых ресурсов для ТФОМС являются:

• • основная часть денежных средств, поступающих в виде налоговых доходов (на неработающее население) из ФФОМС;
• • доходов от государственных и муниципальных коммерческих и некоммерческих организаций (на работающее население) из ФФОМС;
• • дотаций, субсидий, субвенций.

В качестве конечного финансового результата деятельности ФФОМС и ТФОМС можно рассматривать полное покрытие целевых текущих расходов за счет целевого использования доходов, достижение своеобразной точки безубыточности. Некоммерческие организации (НКО), каковыми являются ФФОМС и ТФОМС, располагают не капиталом, а фондами, поэтому они получают не прибыль, а «превышение доходов над расходами», что для НКО законодательство РФ разрешает. Если НКО получила величину «превышения доходов над расходами», то вся ее сумма направляется на обеспечение своей основной деятельности, т. е. реинвестируется, и не может распределяться между учредителями и участниками организации.

Финансовая эффективность ФФОМС и ТФОМС как некоммерческих организаций определяется рациональным использованием средств, что включает в себя либо их целевое использование, либо минимизацию расходов на создание таких общественных благ, как медицинские услуги по ОМС.

Бюджеты территориальных фондов формируются:

• • за счет субвенций и трансфертов из бюджета ФФОМС;
• • платежей субъектов РФ на дополнительное финансирование ТПОМС;
• • оплаты дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи;
• • начисленных штрафов и пеней;
• • некоторых иных источников^[3].

Как финансовый институт страховая медицинская организация (СМО) — еще один финансовый посредник при движении финансовых средств в учреждение здравоохранения. СМО, осуществляющая деятельность в сфере ОМС, — страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти по контролю и надзору в сфере страховой деятельности; осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между ТФОМС и СМО. Данная страховая организация не вправе осуществлять иную деятельность, за исключением ОМС и ДМС. Учет по ОМС и ДМС ведется раздельно, а также учет собственных средств и средств ОМС.

Формирование средств СМО осуществляется^[4]:

• • из средств, поступивших от территориального фонда;
• • средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения;
• • средств по результатам проведения медико-экономического контроля;
• • 70% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями в результате проведения экспертизы качества и медико-экономической экспертизы;
• • 50% сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов;
• • средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц.

Учреждение здравоохранения располагает финансовыми ресурсами в виде совокупности денежных средств (собственных и привлеченных), находящихся в хозяйственном обороте и используемых в процессе деятельности.

Важно запомнить!

Классификация финансовых ресурсов учреждения здравоохранения:

• • по источникам привлечения — внутренние (нераспределенная прибыль, амортизационные отчисления) и внешние (субсидии, субвенции, бюджетные средства, лизинг как форма финансирования без кредитования):
• • по принадлежности — собственные и заемные (заемные — для ЛУЗ);
• • по видам — долгосрочные и краткосрочные.

Следует обратить внимание на изменение принципа финансового обеспечения БУЗ: если раньше его финансирование осуществлялось на основе бюджетной сметы, то теперь — в виде субсидий на возмещение нормативных затрат, связанных с выполнением государственного (муниципального) задания.

Субсидия — это сумма средств преимущественно в денежной форме, которая выделяется из бюджетов либо из специальных фондов для поддержания некой деятельности, доходы от которой на данный момент не покрывают нормативного размера расходов. По определению субсидирование производится либо из государственного бюджета, либо из местного бюджета; бюджета крупной производственно-хозяйственной организации или прибыли крупной компании. Возможно субсидирование банком либо юридическим лицом — спонсором.

Субвенции (из ФФОМС) — это форма денежной помощи местным бюджетам из государственного бюджета, которая предназначена для определенной цели как страховая сумма. Субвенции следует отличать от дотаций (не имеют целевого назначения), при которых денежная помощь от госбюджета не оговорена никакими условиями, и от субсидий, обозначающих дотации как бюджетам, так и разнообразным организациям за счет средств бюджета либо специальных фондов, которые формируются на основе взносов граждан и разнообразных компаний.

Альтернативные источники финансирования учреждения здравоохранения можно разделить на внутренние и внешние.

К внешним источникам можно отнести средства ДМ С, благотворительные средства, кредиты банков (для АУЗ), накопления на депозитных счетах в банках (для ЛУЗ).

К внутренним источникам относятся доходы от платных медицинских услуг на основе прямых договоров с гражданами свыше Программы госгарантий, эффективное использование имеющихся средств (экономия и др.), доходы от аренды, доходы от продажи технологий лечения, научнометодической информации, накопление фонда амортизации.

Итак, мы кратко охарактеризовали финансовые институты, представляющие финансовую среду, в которой находятся учреждения здравоохранения.

Далее рассмотрим более подробно внутренние источники финансирования организаций здравоохранения.

Финансирование — это предоставление необходимых финансовых ресурсов хозяйству страны, предпринимателям, регионам, гражданам, а также обеспечение экономических программ и разнообразных видов экономической деятельности. Основные направления бюджетной политики на 2014 2016 гг. и объемы финансовых средств, поступающих в здравоохранение, характеризует табл. 8.1 *.

Таблица 8.1

Объемы финансирования здравоохранения на 2014—2016 гг.

Расходы бюджетов бюджетной системы РФ на здравоохранение.

По данным Минфина России, доход Федерального бюджета РФ характеризуется следующими показателями:

• • факт 2014 г. — 12 951,4 млрд руб. — 18,5% к ВВП;
• • план 2015 г. — 15 082,4 млрд руб. — примерно 19,5% к ВВП;
• • план 2016 г. — 16 271,8 млрд руб. — примерно 19,6% к ВВП.

К внутренним источникам финансирования учреждения здравоохранения, как уже отмечалось, относятся доходы от платных медицинских услуг на основе прямых договоров с гражданами сверх Программы государственных гарантий, эффективное использование имеющихся средств, доходы от аренды, доходы от продажи технологий лечения, научно-методической информации, накопление фонда амортизации.

Кроме перечисленного увеличению финансовых потоков в учреждения здравоохранения может способствовать более широкое внедрение и развитие медицинского лизинга как способа финансирования без кредитования, создание и поощрение медицинских лизинговых компаний. Расширяет финансовые возможности и развитие факторинга как банковской услуги и механизма продажи долгов лечебного учреждения государству. Улучшение механизма взаимодействия федерального, регионального, местного бюджетов и фондов ОМС, других источников с целью достижения баланса между объемами гарантированной бесплатной медицинской помощи с реальными финансовыми средствами — также способ улучшения финансового состояния организаций здравоохранения. Согласование бюджетов всех уровней и консолидация в единый бюджет лечебного учреждения этих бюджетов выступает условием финансовой устойчивости в здравоохранении.

В отечественном здравоохранении получил поддержку новый способ финансирования первичной медицинской помощи (ПМП)^[5] — фондодержание. По мнению большинства экспертов, фондодержание обеспечивает:

• • повышение престижа врача первичного звена путем предоставления возможности быть держателем финансовых средств для последующего распределения в другие звенья оказания медицинской помощи;
• • организационную и экономическую интеграцию врачей ПМП на принципах общей врачебной практики;
• • создание условий для развития службы семейного врача.

Зарубежный опыт В системе фондодержания Великобритании общеврачебные практики (ОВП) финансируются в зависимости от числа прикрепленного населения. Устанавливается норматив финансирования части затрат на другие виды медицинской помощи. Выстраиваются договорные отношения со стационарами и специалистами амбулаторного звена для расчетов за оказанные услуги. Используется метод подушевого финансирования оплаты медицинской помощи.

Доход ОВП складывается на 60% из подушевой оплаты, 15 — оплаты по гонорарному принципу, 25% — из твердой зарплаты врачей и субсидий па содержание практик.

Субсидии покрывают расходы на аренду помещений, оплату вспомогательного персонала, информационное обеспечение, повышение квалификации врачей.

Также в Великобритании возникающая экономия средств ОВП может быть использована на расширение практики, приобретение нового оборудования, предоставление новых услуг. Однако запрещается использование экономии на оплату труда персонала.

В Нидерландах^[6] независимые врачи ОВП заключают контракт с медицинскими страховыми фондами и работают по системе персональных списков, являясь как бы «привратниками» специализированной помощи. Списки содержат в среднем 2300 фамилий. Только врачи, прошедшие трехгодичный курс совершенствования в области семейной медицины, могут получить сертификат, дающий право на работу в качестве врачей общей практики. Каждые пять лет обязательна переаттестация. При этом врач должен предоставить подтверждение того, что он работал некоторое минимальное число часов в неделю и 40 ч в год совершенствовался на официально утвержденных курсах непрерывного обучения. Одна из обязанностей врача — гарантировать круглосуточную медицинскую помощь всем фигурирующим в списке пациентам. Страховые фонды осуществляют контроль над поставщиками помощи, с которыми заключен контракт (финансовые проверки и пр.).

Эффективность фондодержания заключается в создании нормативноправовой базы реальной ответственности первичного звена за состояние здоровья прикрепленного населения, а также условий экономической мотивации врачей к профилактической деятельности и предоставлению населению стационаро-замещающих услуг, что способствует экономии ресурсов в здравоохранении.

Еще одним направлением экономии финансовых ресурсов выступает льготная система налогообложения организаций здравоохранения. По сути, льготное налогообложение позволяет увеличить объемы финансовых средств, остающихся у организаций здравоохранения по результатам деятельности за период. Налог — это обязательный, индивидуально безвозмездный платеж, взимаемый с организаций и физических лиц в форме отчуждения принадлежащих им на праве собственности, хозяйственного ведения или оперативного управления денежных средств в целях финансового обеспечения деятельности государства и (или) муниципальных образований^[7].

Налоговый Кодекс РФ (НК РФ) конкретизируют следующие элементы налога: объект налога, субъект налога, источник налога, ставка налога и налоговая льгота.

К федеральным налогам и сборам относятся^[8]:

• 1) налог на добавленную стоимость;
• 2) акцизы на отдельные виды товаров (услуг);
• 3) налог на прибыль (доход) организаций;
• 4) налог на доходы физических лиц;
• 5) страховые взносы;
• 6) государственная пошлина;
• 7) налог на добычу полезных ископаемых;
• 8) сбор за право пользования объектами животного мира и водными биологическими ресурсами;
• 9) водный налог;
• 10) федеральные лицензионные сборы.

К региональным налогам и сборам относятся^[9]:

• 1) налог на имущество организаций;
• 2) транспортный налог;
• 3) налог на игорный бизнес.

Местные налоги и сборы — это:

• 1) налог на имущество физических лиц;
• 2) земельный налог.

Налог на добавленную стоимость (НДС) выступает в форме надбавки к цене товара (работ, услуг). Фактически это налог не на хозяйствующий субъект, а на потребителя. Организация, оказывающая услуги или производящая товары, выступает, условно говоря, лишь его сборщиком с потребителя. Чаще всего применяется ставка НДС — 18%. Ставка НДС на отдельные группы товаров — 10%². По налогу на добавленную стоимость здравоохранение имеет льготы: на территории РФ не подлежит налогообложению реализация следующих медицинских товаров отечественного и зарубежного производства:

• • важнейшей и жизненно необходимой медицинской техники;
• • протезно-ортопедических изделий, а также сырья и материалов для их изготовления;
• • технических средств, включая автомототранспорт, материалы, которые могут быть использованы исключительно для профилактики или реабилитации инвалидов;
• • очков (за исключением солнцезащитных), линз и оправ для очков.

Также не подлежит налогообложению реализация на территории РФ медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями и (или) учреждениями, в том числе врачами, занимающимися частной медицинской практикой, за исключением косметических, ветеринарных и санитарно-эпидемиологических услуг.

К медицинским услугам, реализация которых не подлежит налогообложению добавленной стоимости, относятся:

• • услуги, определенные перечнем услуг, предоставляемых по ОМС;
• • услуги, оказываемые населению, по диагностике, профилактике и лечению независимо от формы и источника их оплаты по перечню, утверждаемому Правительством РФ;
• • услуги скорой медицинской помощи, оказываемые населению;
• • услуги по дежурству медицинского персонала у постели больного;
• • патолого-анатомические услуги;
• • услуги, оказываемые беременным женщинам, новорожденным, инвалидам, наркологическим больным;
• • услуги по сбору у населения крови, оказываемые по договорам со стационарными лечебными учреждениями и поликлиническими отделениями;
• • услуги аптечных организаций по изготовлению лекарственных средств, а также по изготовлению или ремонту очковой оптики (за исключением солнцезащитной), по ремонту слуховых аппаратов и протезноортопедических изделий.

Налогообложение производится по налоговой ставке 10% при реализации:

• • лекарственных средств, включая фармацевтические субстанции;
• • лекарственных средств, предназначенных для проведения клинических исследований лекарственных препаратов;
• • медицинских изделий, за исключением важнейших и жизненно необходимых медицинских изделий, операции по реализации которых освобождаются от налогообложения в соответствии с подп. 1 п. 2 ст. 149 НК РФ.

Что касается налога на прибыль, полученную в результате предоставления сервисных услуг в медицинских учреждениях, то согласно ст. 284 НК РФ налоговая ставка на прибыль устанавливается в размере 20%. При этом 2% от суммы, начисленной по налоговой ставке на прибыль, направляется в Федеральный бюджет РФ, а 18% — в бюджеты субъектов РФ. Медицинские услуги в этих же учреждениях относятся к перечню видов деятельности организаций здравоохранения, где сегодня применяется налоговая ставка 0%, что является значительной налоговой льготой. Для коммерческих медицинских организаций и частнопрактикующих врачей существует возможность добровольного перехода (или функционирования с момента государственной регистрации организации) на упрощенную систему налогообложения^[10]. Применение упрощенной системы налогообложения организациями предусматривает замену уплаты налога на прибыль организаций, налога па имущество организаций и страховых взносов уплатой единого налога, исчисляемого по результатам хозяйственной деятельности организаций за налоговый период. Вместо нескольких налогов возникает единый налог на вмененный доход.

Подчеркнем, что не только организации здравоохранения имеют право на льготное налогообложение по налогу на прибыль и НДС, что экономит их финансовые средства, но и пациенты, обслуживаемые этими организациями, имеют право па социальные налоговые вычеты. Право на социальные налоговые вычеты имеют те лица, которые в указанном налоговом периоде израсходовали свои средства на любую из следующих целей (или на все из них): на благотворительные цели, обучение или лечение^[11].

Таким образом, мы охарактеризовали внутренние источники финансирования организаций здравоохранения и выявили резервы экономии, в том числе возникающей за счет предоставления медицинским организациям налоговых льгот.

• [1] Статья 12 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ.
• [2] Федеральный закон от 12.01.1996 № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» .
• [3] Статья 26 Федерального закона № 326-ФЗ (например, перечисленных доходов от размещения временно свободных денежных средств).
• [4] Статьи 14 и 28 Федерального закона № 326.
• [5] Примеры: Самарская, Тульская, Белгородская обл., Красноярский край и др.
• [6] См. в кн.: Регулирование предпринимательской деятельности в системах здравоохранения европейских стран / под ред. Р. Б. Солтмана [и др.]. М.: Издательство «Весь мир», 2002. С. 222.
• [7] Статья 8 гл. 1 НК РФ.
• [8] Статья 13 гл. 1 НК РФ.
• [9] Статья 14 гл. 1 ПК РФ.
• [10] Статьи 149, 164 И К РФ.
• [11] Статья 219 гл. 23 НК РФ.