ЭРХПГ в диагностике хронического панкреатита

ЭРХПГ в настоящее время играет одну из ведущих ролей в диагностике ОП и ХП [179, 425], в большинстве современных научных публикаций и руководств в качестве «золотого стандарта» диагностики ХП приводится именно данная методика [9, 19, 214]. С. W. Imrie и соавт. [235] указывают, что в Великобритании диагноз ХП лишь в минимальном числе случаев ставится на основании панкреатических лабораторных тестов, тогда как основная верификация диагноза базируется в первую очередь на ЭРХПГ.

ЭРХПГ позволяет выявить стеноз главного панкреатического протока и определить локализацию обструкции, обнаружить структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки [425], а также патологию общего желчного протока (стриктуры, холедохолитиаз и др.; рис. 5.13, 5.14). ЭРХПГ — один из важнейших методов исследования, позволяющих проводить дифференциальный диагноз с раком ПЖ.

В норме ГПП расположен между Thxn и L, позвонками, проходит вначале под углом в 45° вверх и влево, затем изгибается под углом до 90° и проходит горизонтально в области тела и хвоста. Наблюдаются различные вариации его строения. Описывают 4 основных типа анатомических разновидностей ГПП: восходящий (49,6%), горизонтальный (35,8%), сигмовидный (10,3%) и нисходящий (4,3%). Дополнительные протоки ПЖ, в частности добавочный (санториниев), присутствуют у 40—80% людей. Они идут в вертикальном направлении справа и дренируют в основном головку ПЖ. Приблизительно у 25% пациентов дополнительные протоки открываются в двенадцатиперстную кишку на малом сосочке, расположенном в проксимальных ее отделах. В среднем длина добавочного протока ПЖ составляет 2,5 см при диаметре 1,5—2 мм [19].

Следует отметить, что при анализе панкреатограмм следует обращать внимание на возраст больного.

Так, по данным Р. Hastier и соавт., при анализе панкреатограмм больных разных возрастных групп, не имеющих патологии ПЖ, было определено, что диаметр ГПП у больных старше 70 лет был наибольшим в головке ПЖ (5,3 мм против 3,3 у больных моложе 50 лет), несколько меньше в теле (3,7 мм против 2,3), и хвосте (2,6 мм против 1,6) (р < 0,05).

Диаметр ГПП также заметно увеличился в каждой из возрастных категорий (от 70 до 79, от 80 до 89 и от 90 до 99 лет). Только 31,4% пожилых пациентов, не имеющих патологии ПЖ, имели «нормальный» диаметр ГПП. В большинстве случаев (63,3%), расширение было на всем протяжении ГПП, реже дилатация была ограниченной в головке и/или теле [213].

Для ХП характерны неровность контуров протоков, их извилистость, участки стеноза и дилатаций — «четкообразный» проток, кистозные расширения протоков — симптом «цепи озер», ригидность стенок протоков, наличие в них конкрементов, расширение боковых ветвей, их укорочение и обрывы, замедление выхода контраста в двенадцатиперстную кишку. Сходные изменения могут иметь место и со стороны холедоха [9]. Метод также позволяет получить чистый панкреатический сок и проводить эндоскопическую биопсию ПЖ.

На основании результатов ЭРХПГ можно установить стадию ХП:

* вероятный ХП (изменены один-два мелких протока);

легкий ХП (изменено более трех мелких протоков);

умеренный ХП (поражение главного протока и ответвлений);

выраженный ХП (изменение главного протока и ответвлений, внутрипротоковые дефекты или камни, обструкция протока, стриктуры или значительная неравномерность поражения).

А. Ахоп и соавт. [101] подчеркивают необходимость единой международной классификации, позволяющей сравнивать получаемые результаты. Предлагаемая ими классификация изменений при ХП представлена в табл. 5.10; она дает возможность сравнить данные разных центров.

Важно отметить, что степень протоковых нарушений может не коррелировать с выраженностью функциональных изменений ПЖ [46, 122, 124], что делает логичным комбинацию ЭРХПГ с функциональными тестами [5]. P. Rolny et al. [355] при сравнении диагностической эффективности ЭРХПГ и теста с секретином и ХК при заболеваниях ПЖ отметили, что при ХП секретиновая стимуляция была снижена у 26 из 30 больных, тогда как ЭРХПГ показала изменение протоков у 21 из 30 больных той же группы.

ультразвуковой диагностика панкреатит поджелудочный При таких исследованиях существуют трудности в определении абсолютных диагностических стандартов для ХП, но в любом случае ЭРХПГ должна рассматриваться скорее как дополнение к функциональному тесту, а не альтернатива. Нужно помнить, что ЭРХПГ является инвазивной процедурой с невысокой диагностической результативностью при остром панкреатите и холангите. По этой причине есть мнение, что следует вначале использовать УЗИ или КТ и прибегать к ЭРХПГ только в случае сомнительного диагноза [420].

Чувствительность и специфичность метода варьирует в пределах 71 — 93% и 89—100% соответственно [124]. Эти цифры исключают небольшую частоту технических неполадок, при которых получаются снимки, расшифровка которых невозможна для описания и постановки диагноза. Считается, что оценка чувствительности и специфичности ЭРХПГ в большей степени определяется искусством эндоскописта (оператора) [5]. J. A. Van Dyke и соавт. [420], сравнивая наиболее часто используемые визуальные методы на основании данных нескольких исследований при диагностике заболеваний ПЖ, оценили чувствительность КТ в среднем как 92%, а специфичность — 90%; для УЗИ эти показатели составили 78 и 89%, а для ЭРХПГ — 94 и 97% соответственно.

ЭРПХГ, обладая высокой диагностической информативностью, чувствительностью и специфичностью [425], не исключает возможности развития серьезных осложнений, связанных с тем, что контраст вводится в панкреатический проток ретроградно и под давлением. К наиболее частым осложнениям относят ОП, холангит, сепсис, аллергические реакции на йодсодержащий контраст, перфорацию двенадцатиперстной кишки и холедоха, кровотечение и др. Частота их колеблется от 0,8 до 36,0%, летальность составляет 0,15—1,0% [67, 149, 207, 212, 282]. Необходимо помнить, что в ряде случаев после ЭРХПГ наблюдается повышение лабораторных маркеров холестаза и цитолиза гепатоцитов. Поэтому для достижения хороших результатов чрезвычайно важными являются исключение больных с высоким риском осложнений и соответствующая предоперационная подготовка пациента с участием бригады врачей в составе хирурга, радиолога и эндоскописта.

Наиболее объемные мультицентровые исследования, посвященные анализу осложнений ЭРХПГ, были проведены не так давно S. Loperfldo и соавт. в Италии. В 2769 проведенных ЭРХПГ осложнения зарегистрированы в 4,0% случаев, в том числе ОП — в 1,3%, холангит — в 0,87%, кровотечение — в 0,76%, перфорация двенадцатиперстной кишки — в 0,58% случаев. Анализ 942 случаев диагностической ЭРХПГ показал наличие 1,38% осложнений, включая 2 летальных исхода (0,21%). При проведении ЭРХПГ с лечебной целью (1827 случаев) осложнения отмечены чаще — в 5,4% случаев, в том числе с летальными исходами 9 случаев (0,49%), причем отмечена достоверность различий между частотой осложнений при диагностической и лечебной ЭРХПГ (р < 0,0001) [294].

Большое значение имеет ЭРХПГ при диагностике аутоиммунного ХП, позволяя у всех больных выявить сегментарные или диффузные иррегулярные сужения ГПП [229], являющиеся типичным признаком этой формы ХП [361, 412, 416].

Кроме того, ЭРХПГ позволяет осуществлять динамический мониторинг за лечением у больных аутоиммунным ХП, поскольку типичные рентгенологические признаки аутоиммунного ХП редуцируются на фоне терапии кортикостериодами, что позволяет клиницисту быть уверенным в адекватности проводимой терапии.