Основные принципы и правила биомедицинской этики

Принципы (а также вытекающие из них правила), о которых пойдет речь, стали уже классическими после работы Т. Бичампа и Дж. Чилдреса «Принципы биомедицинской этики» .

Несмотря на критику академических биоэтиков, принципализм обладает многими достоинствами. Прежде всего, данные принципы имеют охватывающий, ориентирующий характер, как бы задавая рамочную систему этических координат медицины. Они хорошо оправдывают себя в учебных программах по биоэтике, способствуют пониманию сути этических требований в медицинской сфере.

Согласно подходу Бичампа — Чилдреса, принципы не имеют иерархического порядка. Они считаются равноценными и действуют вместе, создавая своеобразный моральный каркас медицинской деятельности. Равенство принципов, кстати, придает необходимую разумную гибкость в их использовании. Однако, они могут вступать в конфликт друг с другом, и задача практического специалиста в этом случае, — учесть конкретные обстоятельства дела, постараться достичь баланса этих принципов и найти наилучшее решение в интересах пациента.

Два принципа (блага и непричинения вреда) — достаточно традиционны для медицинской практики (их можно обнаружить уже в клятве Гиппократа), остальные два относятся уже к новым реалиям, к современным условиям медицинской науки и практики.

Автономия

Принцип автономии (точнее, принцип уважения автономии пациента) находится первым по порядку в перечне основных принципов биомедицинской этики. Автономия понимается здесь, прежде всего, как свобода выбора, причем выбора осознанного и самостоятельного. Пациент имеет право на свободное принятие решений в отношении своего здоровья, лечения, других медицинских и сопутствующих вмешательств. Этот принцип называют еще принципом самоопределения пациента, что, может быть, лучше проясняет его смысл. Речь, таким образом, идет о возможности пациента решать самому.

Принцип автономии является обязывающим для врача и, кроме того, предупреждающим его о возможности расхождения мнений пациента и его доктора. Пусть даже пациент, с точки зрения врача, ошибается или поступает не лучшим образом в отношении себя самого, уважение к автономии означает право пациента иметь собственную точку зрения, отличную от суждения врача, а также обязанность для врача уважать и признавать эту точку зрения.

Принципу автономии придается такое большое значение в этической концепции Бичампа — Чилдреса потому, что он отражает систему западных ценностей с ее индивидуалистическим мировоззрением. Конечно, этот принцип культурно обусловлен, и в других культурах столь ценимое на западе уважение к автономии может не играть такой важной роли (или даже вообще никакой).

Тем нс менее уважение врачом автономии пациента относится и к той ситуации, когда у пациента другая система взглядов или культурных ценностей.

Со своей стороны, врачи должны в максимальной мере содействовать тому, чтобы выбор пациента был осознанным, пациент ясно понимал, какие конкретно альтернативы у него есть и каковы возможные последствия его решения. Поэтому важнейшим следствием этого принципа является правило информированного согласия, о котором речь пойдет ниже.

Кроме того, следует правильно понимать принцип автономии в том смысле, что он отнюдь не предполагает некое безразличие врача к судьбе пациента или перекладывание ответственности целиком на него. Врач обязан поддерживать полноценную автономию пациента в вопросах выбора лечения или же отказа от медицинской помощи. Это означает, что пациент должен быть обеспечен достаточной информацией, осознанно ей пользоваться, а также принимать решение в свободных условиях, без давления и принуждения. Иными словами, данный принцип представляет собой именно уважение к пациенту, а не самоустранение врача от ответственности за больного.

Таким образом, возможны как минимум две трактовки принципа автономии: негативная — за все отвечает сам пациент (но тогда вообще непонятно, в чем же состоит роль врача) и позитивная, в которой подчеркиваются уважение личности пациента, необходимая информационная поддержка, а также соблюдение всех прав пациента. Именно позитивная трактовка воплощает правильный смысл этого принципа.

Конечно, ситуация, когда пациент полностью автономен и самостоятельно способен принять вполне адекватное решение — это некий идеал. Однако таковы и все принципы в системе Бичампа — Чилдреса: они представляют собой те наилучшие ориентиры, к которым должен стремиться врач в своем взаимодействии с пациентом.

Разумеется, для реализации принципа автономии на практике должны быть объективные условия. Зачастую проблемой является то, насколько пациент обладает объективной способностью к самоопределению. Ведь это может быть затруднено многими причинами (возраст, состояние здоровья, психическое состояние и др.). Поэтому дискуссионным остается вопрос о том, как убедиться в достаточной способности пациента к вполне осмысленному принятию решений. В западных странах для решения этой проблемы в клинической практике используют даже специальные методы оценки способности пациента к самоопределению, например метод МасСАТ-Т (MacArthur Competence Assessment Tool-Treatment), представляющий собой специально структурированное интервьюирование пациента.

Возможны ли отступления от принципа автономии, например в ситуациях, когда пациент по каким-то причинам не способен или не желает воспользоваться своей автономией? Конечно, возможны. Следует помнить о том, что принцип этот, хотя и находится первым в системе Бичампа — Чилдреса, не является главнее других (хотя критики многократно утверждали обратное). Этот принцип — не более чем «первый среди равных» (лат. primus inter pares). Соответственно, при необходимости он может быть сбалансирован или компенсирован другими принципами, например принципом блага, если того требуют интересы пациента.