Этические теории справедливости

Существуют различные точки зрения по поводу того, что следует считать справедливым распределением медицинских благ. Это очень затрудняет практическое решение моральных проблем справедливости в здравоохранении. Среди основных теоретических подходов к проблеме справедливости можно назвать следующие:

• 1) либертарианский;
• 2) утилитаристский;
• 3) эгалитаристский.
• 1. Либертарианский подход основан на идеях максимальной свободы личности и минимального вмешательства государства. Сама постановка вопроса о том, что кто-то должен специально распределять медицинские блага, оказывается, с точки зрения этого подхода, в корне неверной. Государственное регулирование медицинской деятельности является вмешательством в личную свободу, в том числе это провоцирует все большую зависимость населения от системы медицинского обеспечения, а также бесконечный рост расходов на финансирование здравоохранения.

Наиболее справедливым решением проблемы было бы обеспечить членам общества свободу деятельности, при которой они могли бы сами выбирать, как им удовлетворять свои потребности. При этом, как считают либертарианцы (например, Р. Нозик), свободный и плюралистический рынок дает наилучшие возможности для каждого (разумеется, в условиях свободы, защищенной от насилия и ущемления прав других), поэтому частные формы предоставления медицинских услуг наилучшим образом служат распределению индивидуальных решений людей в отношении своего здоровья и медицинской помощи.

2. Утилитаристский подход, напротив, выступает за принятие специальных политических мер по регуляции медицинской деятельности. Эти меры должны оцениваться с точки зрения общего блага через полезность (см. параграф 1.3). Наибольшая справедливость имеет место тогда, когда достигается максимальная полезность для максимального числа людей. Результативные медицинские вмешательства, которые ведут к излечению от заболеваний или реабилитации, способствуют действительному повышению уровня здоровья людей и содействуют увеличению суммарного общественного блага.

С точки зрения утилитаристов, располагая ограниченными ресурсами, мы должны прежде всего стремиться распорядиться ими наиболее продуктивно, для чего следует избегать неоправданно высоких расходов, затрат на малорезультативные виды медицинской помощи и, наоборот, размещать ресурсы там, где обоснованно ожидается полезный результат для максимального числа людей.

В утилитаристском подходе справедливость сближается с идеей эффективности. Для решения конкретных задач здравоохранения утилитаризм использует специальные методики по анализу эффективности мероприятий системы здравоохранения: анализ «стоимость — эффективность» (cost effectiveness analysis), «стоимость — полезность» (cost utility analysis) и др.

• 3. В основе эгалитаристского подхода лежит идея равенства. Несправедливость возникает тогда, когда кто-то из членов общества не имеет доступа к медицинской помощи. Поэтому задача государства — обеспечить равный доступ к медицинской помощи для всех членов общества. Но как этого добиться и какие виды и объемы медицинской помощи следует сделать общедоступными, это отдельный вопрос, и здесь возникают различные точки зрения в русле общей эгалитаристской концепции.
• 4. Выделяют также еще один подход — контрактуалистский, который нередко рассматривают как одну из версий эгалитаризма. Он основан на широко известной концепции американского философа Джона Ролза («Теория справедливости», 1971), глубоко повлиявшей на современные обсуждения проблем справедливости.

Теория Ролза относится к философской традиции общественного договора, восходящей к работам философов Нового времени Т. Гоббса и Дж. Локка. Ролз считает, что справедливые принципы или решения — те, что приняты честно и беспристрастно. Для этого участники обсуждений должны представить себе условную ситуацию «занавеса неведения», когда никто из участников не знает свое реальное социальное и экономическое положение или другие качества, которые могли бы повлиять па принятие решения. В ситуации занавеса неведения достигаются необходимые честность и беспристрастность, на основе которых возможно принятие справедливых решений. Концепцию Ролза кратко обозначают тезисом «справедливость как честность» .

Ролз выдвигает два основных принципа справедливости:

• 1) каждый человек должен иметь равные и максимально широкие права и свободы, совместимые с подобными правами и свободами для других;
• 2) социальные и экономические неравенства должны быть такими, чтобы от них ожидались преимущества для всех, а доступ к должностям и общественным позициям был бы открыт всем.

Теорию Ролза применил к проблеме справедливости в здравоохранении Норман Дэниелс в ряде своих работ («Справедливое здравоохранение», 1985, и др.).

Н. Дэниелс полагает, что в справедливом обществе людям должны быть в том числе гарантированы возможности для охраны здоровья и получения медицинской помощи, поскольку проблемы со здоровьем нарушают базисное требование равенства возможностей, которое содержится в принципах Ролза. Ресурсы здравоохранения должны в первую очередь направляться на восстановление нормального функционирования людей и их участия в равных возможностях.

Концепция Н. Дэниелса — это попытка разработать теоретическую модель широкого общественного согласия (консенсуса) по поводу справедливой организации здравоохранения.

Н. Дэниелс утверждает, что в условной ситуации «занавеса неведения», когда люди не знают своих реальных физических и социальных условий, они должны были бы согласиться с таким распределением медицинских благ (и принять его как справедливое), которое могло бы поддерживать «нормальное функционирование» людей на некотором «типичном» для человеческого организма уровне в течение нормального хода всей жизни.

В последующем, развивая свои идеи и отвечая на критику, Н. Дэниелс пришел к выводу, что принципы справедливости требуют прежде всего исправлять социальные неравенства общества, которые являются главной причиной нездоровья. Кстати, один из докладов ВОЗ (2009) тоже посвящен влиянию социальных факторов на здоровье людей и проблеме социальной несправедливости, которая, как утверждается в нем, «убивает людей в массовых масштабах»^[1]. Таким образом, у Дэниелса здоровье людей стало не условием для достижения большей социальной справедливости, а, наоборот, следствием социальных условий.

• [1] См.: Ликвидировать разрыв в течение жизни одного поколения. Соблюдение принципа справедливости в здравоохранении путем воздействия на социальные детерминанты здоровья. Заключительный доклад Комиссии, но социальным детерминантам здоровья ВОЗ. М., 2009.