Культура безопасности. 
Ядерные технологии

До аварии на АЭС Three Mile Island (TMI)^[1] преобладало мнение, что системы безопасности способны ограничить и стабилизировать все события, связанные с безопасностью эксплуатации, своевременным и безопасным способом. Как тогда считалось, операторы нужны только для того, чтобы предпринимать меры, благоприятные для безопасности. Это явилось вероятной предпосылкой того, что в то время человеческим ошибкам (нарушениям и упущениям) уделяли недостаточно внимания.

Расследование причин аварии на АЭС TMI выявило, что, наряду с конструктивными недоработками и системными сбоями, основные причины были связаны с человеком. В результатах одного из основных расследований аварии, проведенного Президентской комиссией^[2] под председательством John G. Kemeny, еще не используется термин «культура безопасности», однако полностью идентифицируются все соответствующие аспекты культуры безопасности, включая важную роль менталитета (культуры), существующего в организациях, начиная с руководства самого высокого уровня до отдельных рабочих. Последующее изучение вероятностной оценки безопасности подтвердило эти результаты и позволило сделать заключение, что человек является основным вкладчиком в суммарный риск атомных электростанций этого поколения. Реализация этого факта стала движущей силой в поиске передовых конструкций реакторов, позволяющих компенсировать человеческие ошибки и отказы компонентов (систем).

Понятие «культура безопасности» впервые было сформулировано МАГАТЭ в 1986 году и вошло в научно-техническую терминологию после опубликования Международной консультативной группой по ядерной безопасности (International Nuclear Safety Advisory Group — INSAG) «Итогового доклада послеаварийной обзорной конференции по Чернобыльскому реактору» (INSAG-1). При этом было признано, что отсутствие культуры безопасности явилось одной из основных причин этой аварии.

Культура безопасности — это новое для инженерной практики словосочетание. Принципиальное отличие этого понятия от других, используемых в инженерной практике, заключается в том, что оно относится к поведению людей. Анализ причин катастрофической аварии на энергоблоке № 4 Чернобыльской АЭС показал, что в поведении оперативного персонала блока в период, предшествующий аварии, отсутствовали внутренняя мобилизованность на предотвращение риска и потребность надежно обеспечить безопасность. Это и явилось для МАГАТЭ побудительным мотивом введения в практику эксплуатации нового понятия «культура безопасности». При дальнейшем осмыслении этого понятия сформировался новый взгляд на причины возникновения других аварий и инцидентов на АЭС.

После чернобыльской аварии появилась необходимость разработки общих принципов безопасности для всех стран и для всех типов АЭС, обеспечивающих очень высокий уровень безопасности для всех АЭС.

Культура безопасности входит в число основных принципов безопасности атомных станций, без чего реализация всех других основных принципов невозможна. Культура безопасности имеет особенности, выделяющие ее из всех принципов безопасности.

В отчете INSAG-3 «Основные принципы безопасности атомных станций» (1988) культура безопасности представлена как фундаментальный принцип управления безопасной эксплуатацией АС. Для конкретизации и иллюстрации этого понятия примерами в 1991 году вышел отчет INSAG-4 «Культура безопасности». В последующем понятие «культура безопасности» было раскрыто в INSAG-15 «Основные вопросы повышения культуры безопасности» (2002) и в ряде других документов МАГАТЭ (например, «Культура безопасности на ядерных установках: Руководство по повышению культуры безопасности» IAEA-TECDOC-1329, МАГАТЭ, Вена, 2002).

Существуют три фундаментальных принципа безопасности: принцип управления, принцип глубокоэшелонированной защиты и технические принципы. В свою очередь, к фундаментальным принципам управления относятся:

• • внедрение принципов культуры безопасности;
• • ответственность эксплуатирующей организации;
• • обеспечение нормативного регулирования и проверка всей деятельности, связанной с безопасностью.

Практической целью внедрения культуры безопасности на рабочих местах является то, что все лица и организации, причастные к ядерной энергетике, должны руководствоваться в своих действиях и взаимоотношениях установленной культурой безопасности.

Рассмотрим существующие определения «Культура безопасности»:

• • «Культура безопасности — это такая совокупность характеристик, особенностей деятельности и отношений в организациях и поведения отдельных лиц, которая устанавливает, что проблемам безопасности ядерного объекта, как обладающим высшим приоритетом, уделяется внимание, диктуемое их значимостью» (INSAG-4).
• • «Культура безопасности — квалификационная и психологическая подготовленность всех лиц, при которой обеспечение безопасности атомных станций является приоритетной целью и внутренней потребностью, приводящей к самосознанию ответственности и к самоконтролю при выполнении всех работ, влияющих на безопасность» (ОПБ-88/97).

Помимо классического определения культуры безопасности, сформулированного в INSAG-4, существуют и другие, которые, сохраняя суть, отражают многогранность этого понятия.

Основными чертами культуры безопасности являются:

• • ответственность, которая реализуется через установление и описание ответственности организации, должностных обязанностей и понимание их отдельными лицами;
• • приверженность, которая требует демонстрации высокого приоритета безопасности на уровне руководителей и признания общих целей безопасности отдельными лицами;
• • мотивация, которая формируется посредством методов руководства, постановки целей и создания системы поощрений и наказаний и посредством формирования внутренней позиции отдельных лиц;
• • надзор (контроль), включающий практику ревизий и экспертиз и готовность реагировать на критическую позицию отдельных лиц;
• • личное осознание, определяющее понимание важности обеспечения безопасности;
• • знания и компетентность (профессионализм), которые обеспечиваются через профессиональную подготовку и инструкции для персонала, а также через его самоподготовку и общую культуру, впитываемую с детства.

Формирование культуры безопасности означает воспитание у каждого человека, имеющего отношение к атомной энергетике, такого состояния, при котором он окажется просто неспособным сделать какой-либо шаг в ущерб безопасности, даже если вероятность реализации опасности чрезвычайно мала.

Рис. 2.28. Составляющие культуры безопасности.

Из этого следует, что культура безопасности обладает еще одной особенностью: она проявляется (или должна проявиться) на всех пяти уровнях глубокоэшелонированной защиты, повышая эффективность регламентных мероприятий и усиливая действие физических барьеров, препятствующих выходу радиоактивных материалов из объемов, для них предназначенных.

Основными составляющими культуры безопасности для индивидуума являются (см. рис. 2.28): критическое и осмысленное отношение к порученной работе и поставленным задачам (критическая позиция), строгое соблюдение требований нормативной документации, осторожность и внимательность при выполнении работ (строго регламентированный и осторожный подход), качественное ведение документации, своевременное и полное информирование о своих действиях (коммуникативность).

При выполнении очередной работы каждый работник индивидуально, осознавая, что не все проблемы могут быть предвидены, должен спрашивать себя «что еще» и быть озабоченным в ожидании результата и возможных потенциальных последствий каждого действия. Анализируя опыт эксплуатации АЭС, следует подчеркнуть необходимость проведения инструктажа перед работой для определения вероятных ошибок, необходимых защитных мер и потенциальных проблем. Каждый работник должен искать возможности улучшения своих способностей и выявления причин их несоответствия, внимательно рассматривать факты, которые могут привести к самоуспокоенности, приводящей к возникновению ошибки и негативным потенциальным последствиям.

Каждый работник должен избегать поспешности на любой стадии решения поставленной задачи, понимая, что поспешность может привести к ошибке. Факторы, которые побуждают к ускорению выполнения работы, должны тщательно анализироваться по их потенциальному влиянию на поведение и исключаться. Особенно это относится к выполнению работ в зоне с повышенным уровнем излучения, так как значимую роль может играть радиофобия. Человек будет стремиться быстрее выполнить порученное задание, ослабляя внимание на строгом соблюдении регламента. Для уменьшения воздействия данного фактора необходимо включение в программу подготовки работников вопросов из курсов по ядерной физике, дозиметрии и т. д. Весьма важным является постоянное информирование исполнителей работ о радиационной обстановке, накоплении дозы облучения.

Время проведения радиационно-опасных операций может быть минимизировано путем тренировок и отбора для них сотрудников, показавших при обучении лучшие результаты. Такие подготовленные исполнители выполнят предполагаемую работу более эффективно, быстро и, соответственно, с наименьшими дозовыми затратами.

Весьма важно, чтобы все лица, имеющие отношение к ядерной безопасности, постоянно имели в виду потенциальные последствия несоблюдения абсолютного приоритета безопасности. Большинство инцидентов и аварий в атомной отрасли произошло по причине того, что кто-то не принял соответствующих мер предосторожности или не смог учесть или консервативным образом поставить под сомнение принятые им решения и шаги для их выполнения.

Чтобы развить и укрепить такую культуру, работников следует хвалить в тех случаях, когда они останавливают работу или не одобряют изменений, если возникает разумное сомнение относительно обеспечения безопасности.

Рассмотрим одну из таких методик — принцип STAR (Stop, Think, Action, Reaction — остановись, подумай, сделай, оцени) — рис. 2.29.

Рис. 2.29. Принцип STAR.

Принцип STAR является принципом индивидуального самоконтроля, который в свою очередь является составной частью принципа проведения индивидуальной самооценки.

Самоконтроль — это способность работника концентрировать внимание на задаче и условиях ее выполнения, отдавать себе отчет в происходящем и возможных последствиях, не позволять себе отвлечься от работы до момента ее завершения. Самоконтроль используют для концентрации внимания и снижения вероятности совершения ошибок в следующих ситуациях:

• • когда могут произойти серьезные последствия;
• • при выполнении обычных заданий (не будьте слишком самоуверенны, это позволит избежать ошибок);
• • при отвлечении (потере концентрации внимания);
• • когда событие происходит неожиданным образом;
• • при плохой маркировке;
• • при устном инструктировании;
• • в первый день после выходных;
• • когда очень мало времени;
• • при незнакомом (новом) задании;
• • при физической или умственной усталости.

Как подтверждает практика, самоконтроль — это последний барьер, когда еще возможно предотвратить ошибку.

• [1] Авария на АЭС Three Mile Island (США, штат Пенсильвания) началась 28 марта 1979 г. примерно в 4.00, развивалась приблизительно 6 сут — до 2 апреля 1979 г. и привела к расплавлению активной зоны реактора приблизительно на 50%.
• [2] Комиссия была учреждена спустя две недели после аварии президентомСША Джимми Картером. Расследование должно было включать техническуюоценку событий и их причин, анализ роли руководства предприятия, оценкуготовности к аварийным ситуациям и способности реагировать на них американской Правительственной комиссии поядерному регулированию, также каки ее инструкций по лицензированию, инспектированию, эксплуатации и правоприменению.