Варианты расстройств. 
Основы психиатрии

• 1. Кража.
• 2. Побег из дома.
• 3. Лживость.
• 4. Участие в поджогах.
• 5. Прогулы уроков.
• 6. Проникновение в чужой дом (автомобиль).
• 7. Намеренное разрушение чужой собственности.
• 8. Физическая жестокость к животным.
• 9. Принуждение кого-либо к сексуальным отношениям.
• 10. Применение оружия.
• 11. Инициатива в драках.
• 12. Грабеж.
• 13. Физическая жестокость к людям.

У школьников часто наблюдаются такие расстройства поведения, как непокорность, негативизм, враждебность (особенно направленные против учителей, родителей). Предпатологическими формами поведения, если они продолжаются менее шести месяцев и содержат меньше пяти признаков, можно считать следующие варианты.

Предпатологические формы поведения

• 1. Проявляет нетерпеливость.
• 2. Часто спорит со взрослыми.
• 3. Часто не выполняет необходимые дела.
• 4. Нарочно делает то, что раздражает других.
• 5. Часто нарушает правила и не выполняет просьбы.
• 6. Часто обвиняет других в своих ошибках.
• 7. Часто сердится и возмущается.
• 8. Часто проявляет мстительность и недоброжелательность.
• 9. Часто сквернословит.

При выявлении таких форм поведения исихопрофилактическая работа с детьми и подростками, их родителями и педагогами может предотвратить переход прсдпатологических проявлений в патологические формы расстройств поведения и развития личности. Полезно проведение групповых детско-родительских социально-психологических тренингов, направленных на улучшение понимания партнеров по общению, на улучшение самоконтроля над своими чувствами и желаниями, на коррекцию и укрепление внутрисемейных отношений и т. д.

Психопрофилактика в трудовых коллективах. Профессиональная деятельность в разных формах работы может быть связана с чрезмерным эмоциональным напряжением, высокой ответственностью за результат работы, необходимостью длительно удерживать предельную концентрацию внимания на каких-то операциях или быстро переключаться с одного содержания деятельности на другое и пр. Подобного рода факторы могут служить предпосылками для возникновения у сотрудников предболезненных состояний. Для начала болезненного процесса «почва», определенные условия уже подготовлены, единичные симптомы уже появляются, но собственно психогенной причины болезни еще нет, как нет сформированных психопатологических синдромов и начала порочного круга болезни. Это такой период жизни человека, когда равновесие между здоровьем и нездоровьем шаткое, и если проводить психопрофилактические мероприятия, то риск развертывания клинической картины психического расстройства резко уменьшается.

Существуют виды труда, при которых работник длительно выполняет однообразные, нетворческие, монотонные и неинтересные человеку операции, причем они требуют высокой концентрации внимания, в противном случае можно допустить ошибку, чреватую серьезными негативными последствиями.

Известны и достаточно творческие виды деятельности, допустим, связанные с обслуживанием сложного электронного оборудования с необходимостью внимательного слежения за показаниями многочисленных приборов и принятием немедленных высокопрофессиональных решений и действий в случаях возникновения сигналов о неблагополучии в гой или иной системе оборудования. При этом ответственность работника крайне высока, ибо ошибочные действия могут приводить к авариям и катастрофам. Нередко сотрудники работают на предприятии по сменному графику в разное время суток, что сказывается на сбое ритма сон — бодрствование и приводит к астенизации, переутомлению и раздражительности сотрудника.

Есть профессии, связанные с ежедневными деловыми контактами с большим количеством разных людей и требующие быстрого переключения с одной проблемы на другую с каждым из них. В большом коллективе могут быть разные мнения относительно общей стратегии и тактики достижения общей трудовой цели, поэтому конфликты мнений и решений часто переходят на личностные противостояния, обостряя эмоциональное напряжение и конфликтность взаимоотношений членов коллектива, что сказывается негативно на состоянии здоровья сотрудников.

С учетом всех изложенных обстоятельств психопрофилактика в разных трудовых коллективах включает в себя несколько направлений работы.

Необходимо изучение психических особенностей рядовых сотрудников, их руководителей, общего психологического климата в коллективе. Важно обсуждение и достижение единства понимания цели деятельности сотрудников, мотивов их деятельности и средств, необходимых для достижения поставленной цели.

Полезно продумывать расположение рабочих мест каждого сотрудника с учетом его индивидуальных предпочтений и взаимоотношений с соседями.

Необходимыми на предприятии являются общие беседы психологов с коллективом сотрудников относительно конфликтных ситуаций и путей их разрешения, рекомендации по реализации здорового образа жизни, проведению «дней здоровья» с выездами за город, в профилактории, дома отдыха, на спортивно-оздоровительные мероприятия, сбор ягод, грибов и т. д.

На предприятиях необходимо иметь кабинеты для эмоциональной разгрузки, в которых происходит обучение навыкам физической и психической релаксации, проведение сеансов аутогенной тренировки, социальнопсихологических тренингов по актуальным для сотрудников направлениям, групповой проработкой конфликтных ситуаций с анализом влияния каждого на группу в целом и группы на каждого, совершенствованием навыков саморегуляции, самоанализа, адекватного понимания себя и других. В таких кабинетах целесообразно проводить индивидуальную психопрофилактическую работу с сотрудниками, находящимися в состоянии предпатологии и предболезни.

Вторичная психопрофилактика. Психопрофилактическая работа среди уже болеющих людей направлена на предотвращение обострений болезни, неблагоприятного ее течения и пессимистической оценки больным исхода болезни, формированием установки на получение инвалидности. Это касается больных с любыми заболеваниями, особенно людей с психогенными расстройствами здоровья.

При соматической патологии у человека последовательно вовлекаются защитные барьерные функции (И. В. Давыдовский):

• — тканевой барьер — защита органов и систем от повреждающего фактора;
• — лимфоидно-иммунный барьер — стремление нейтрализовать и вывести из организма патогенный агент;
• — гематоэнцефалический барьер — сопротивление проникновению вредоносного агента в мозг;
• — гипоталамический барьер — адаптационная нейроэндокринная перестройка в ситуации стресса;
• — нейродинамический барьер — изменения деятельности нервных процессов головного мозга;
• — личностный уровень реагирования.

Психические травмы действуют в обратной последовательности — от шестого уровня к первому.

Нужно иметь в виду, что личность на неосознаваемом уровне сопротивляется вредоносному действию психотравмирующих обстоятельств с помощью механизмов психологической защиты: вытеснения, отрицания реальности, реактивных образований, регрессии, конверсии, идентификации с агрессором, сублимации, рационализации, проекции и др. При этом тяжелые жизненные обстоятельства встречаются у каждого человека, но не все заболевают. Ситуация вызывает болезнь тогда, когда личность не в состоянии ее изменить, преодолеть или отказаться от реализации неосуществимых желаний, иначе говоря, зависит от отношения человека к происходящему (В. Н. Мясищев).

Своевременная психопрофилактическая работа с человеком, находящимся в тяжелой стрессовой ситуации, направленная на проработку отношения к происходящему, способствует предотвращению развития психогенных заболеваний.

Если болезнь все-таки начинает формироваться, то у пациента возникает собственная интерпретация о происходящем с ним, возникает внутренняя картина болезни, которая может сильно отличаться от реальности. В начале заболевания у людей нарастает тревога и страх на фоне попыток разобраться, что с ним происходит, что делать и как болезнь будет протекать в дальнейшем.

Отношение к своему заболеванию может быть достаточно адекватным и неадекватным. Многое в этом отношении зависит от типа личности заболевшего человека. Возможно пренебрежительное отношение с явной недооценкой ее тяжести и даже с отрицанием наличия у себя симптомов болезни («Я не вижу никаких причин для болезни, поэтому ее не может быть. Это какая-то ерунда, недостойная внимания»). Отношение к болезни может быть паническим и сопровождаться явным преувеличением симптоматики. Может наблюдаться приуменьшение симптомов, их маскировка по тем или иным причинам.

На внутренней картине болезни может сказываться отношение к данной болезни в обществе, в субкультуре. Допустим, в данной среде считается, что инфаркт миокарда возникает только у очень высокопоставленных, известных людей. Тогда пациент с инфарктом может с большой важностью всем подробно рассказывать, какая у него болезнь и какие люди ею переболели. Реально высокопоставленная персона, наоборот, может считать, что у него, особого человека, не может случиться какая-то болезнь (допустим, дизентерия). Зато часто родственники этого человека нередко создают вокруг его заболевания много суеты, призывают немедленно его вылечить, требуют бесконечных консилиумов, что способствует нарастанию раздражительности и тревожности пациента.

Имеет значение для формирования внутренней картины болезни понимание пациентом причины его заболевания. «Я заболел из-за того, что всем от меня чего-то нужно, меня совершенно задергали. Все делают свои дела неправильно, а я должен во все это безобразие вникать, исправлять, делать за кого-то. Вот я понравлюсь и устрою вам всем разнос! Из-за вас я заболел!» — так понимает причину своей болезни такой пациент.

На внутреннюю картину болезни пациента накладывают отпечаток его культура, образованность, отношение к медицине (положительное или отрицательное), умение преодолевать невзгоды, способность к самоанализу и самоконтролю за проявлениями собственных чувств и другие личностные качества.

При получении информации о диагнозе одни пациенты сразу же отрицают степень опасности: «Этого не может быть. Я прекрасно себя чувствую. Мало ли что анализы показывают. Врачи часто ошибаются». Другие становятся агрессивными к окружающим людям: «За что же мне такое! Это несправедливо! Все кругом здоровые и счастливые, а я… всех ненавижу».

У многих пациентов знание диагноза оценивается как приговор. Такие пациенты постоянно думают о быстром приближении конца своей жизни, о предстоящих болях и мучениях, поэтому на фоне депрессии у них могут формироваться суицидные замыслы.

Часть больных «заключают сделку» с финалом жизни — они измеряют оставшееся у них время жизни по каким-то событиям. Например, пациент полагает, что пока он не достроит загородный дом, он не умрет. Или только после завершения написания своей книги он готов умереть и т. п.

Может быть активное примирение с фактом приближающейся смерти, поэтому такие больные стараются уточнять у врачей, сколько им осталось времени на жизнь, и стараются исправить в жизни все, что, по их мнению, сделано не так, стремятся избавиться от чувства вины за обманы, роковые ошибки, стараются довести до конца неосуществленные желания. Но некоторые пациенты, исходя из понимания, что каждый день дорог, могут пуститься «во все тяжкие» и позволяют себе любые действия, в том числе и преступного характера, чтобы успеть взять от жизни все, что не успели.

Из изложенного в отношении внутренней картины болезни понятно, что вторичную психопрофилактическую работу с заболевшими людьми целесообразно строить с учетом личностных особенностей пациентов, характера их заболеваний и типов течения болезней.

Необходимо учитывать и влияние пациентов друг на друга в стационарах, поликлиниках, полустационарах. Есть пациенты, «знающие все о болезнях»: они читают энциклопедии, посещают соответствующие лекции, выписывают популярную медицинскую литературу. Они склонны рассказывать с важным видом знатоков соседям в поликлинических очередях или соседям по палате, чем те больны, и что надо делать, чем и у кого лечиться, а у кого — ни в коем случае нельзя лечиться, и какие лекарства надо принимать, а какие вредны и пр. Поэтому для профилактики искаженных представлений о заболеваниях и их лечении важно стараться размещать больных в пространстве таким образом, чтобы минимизировать возможность подобного рода влияний пациентов друг на друга.

Нередко родственники больных усугубляют их переживания, так как, приходя к больному и зная о приближении печального финала, они делают вид, что все у него хорошо, он скоро поправится, а больной человек, зная о своей болезни реальное положение вещей, чтобы не огорчать близких людей, тоже поддерживает их. Эта атмосфера неискренности только утяжеляет переживания больного человека, поэтому и в этом отношении необходима психопрофилактическая работа и с больным, и с его родственниками. Такая же работа должна проводиться и с медицинским персоналом. Больные тревожно и внимательно наблюдают за мимикой, жестами, интонациями голоса, фразами медицинских сестер, фельдшеров и врачей, а те нередко обмениваются друг с другом вблизи больных информацией о пациентах в виде намеков, выражений на латинском языке или используют чрезмерную образность при описании чего-либо из жизни пациентов, что в силу неопределенности для пациентов может вызывать у них совершенно нежелательные и неправильные ассоциации в плане диагностики и динамики заболеваний.

Необходимо иметь в виду и то обстоятельство, что больным с неполным выздоровлением может быть определена временная (сроком на год) инвалидность. Если больной — активный, энергичный человек, властный, увлеченно занимающийся на работе своим любимым делом и берущий на себя решение трудных профессиональных вопросов в рабочем коллективе, то он совершенно не заинтересован быть признанным нетрудоспособным. У него может развиться депрессия и возникнуть суицидные замыслы. Дома ему будет создан «щадящий режим», освобождающий его от всех бытовых нагрузок. Больной с таким характером будет тяготиться подобным к нему отношением. Он будет стремиться занять себя интересными для него делами. На фоне обычной его жизни не было возможности реализовывать свои непрофессиональные интересы и прошлые увлечения в силу высокой занятости на работе. Имея инвалидность, такая возможность у него появилась.

В течение года пациент может раскрыть в себе те личностные качества и способности, которые покажут ему интересные стороны жизни за пределами его профессии. Таким образом, может оказаться, что через год он уже не захочет лишаться инвалидности, видя в ней определенную выгоду. Вторичная психопрофилактика и психологическая коррекция такой личностной трансформации позволит предотвратить столь резкое изменение жизненного курса человека.

Непростая ситуация нередко складывается в семьях людей с психическими заболеваниями. Сам больной и его родственники часто при первой госпитализации крайне напуганы, пытаются выяснять и уточнять малейшие детали болезни, особенности течения, прогноза, чем и как лечиться. По мере редукции психопатологической симптоматики настроение становится лучше, появляется надежда на то, что больше психоз не повторится, и пр. Однако дома родственники нередко неоправданно настороженно относятся к любым моментам обыденных проявлений поведения пациента и часто звонят участковому психиатру с вопросами, что делать, так как больной много молчит или, наоборот, очень разговорчив, почему он захотел то или иное блюдо, хотя раньше он не любил его, и пр.

Постепенно жизнь семьи приобретает прежний характер, но обострение болезни вновь приводит к госпитализации пациента. С каждой новой госпитализацией у родственников может нарастать желание добиться инвалидности для заболевшего, так как это сулит ряд социальных выгод. Когда речь идет о больных позднего возраста, то родственники часто проявляют заинтересованность в помещении близкого им человека в психоневрологический интернат. Если он остается жить дома, то при каждой следующей госпитализации родственники все реже его посещают и все меньше уделяют ему внимания, заботы и душевного тепла.

Таким образом, вторичная психопрофилактика призвана обеспечивать предотвращение столь нежелательной динамики взаимоотношений в семье больного человека и должна способствовать, по возможности, достойной жизни больным людям дома.

Третичная психопрофилактика. Людям, имеющим пожизненную инвалидность врожденного или приобретенного характера, непросто в полной мере включаться в общественную жизнь и не страдать в силу ограниченности собственных возможностей. Третичная психопрофилактика способствует у людей с сенсорной, речевой, интеллектуальной недостаточностью или нарушениями опорно-двигательного аппарата развитию активного образа жизни, чувства самодостаточности при реалистической оценке собственных возможностей, адекватного отношения к окружающим людям и умения с ними взаимодействовать.

При врожденной патологии, инвалидизирующей человека, родители такого ребенка часто неадекватно реагируют на факт отклонений в его развитии и неправильно избирают тактику собственного поведения. Первые сомнения и подозрения в нарушениях нормативных показателей развития ребенка у педиатра или других специалистов, обследующих ребенка в поликлинике, вызывают у родителей бурные протестные реакции. «Этого не может быть. Мы вполне здоровые люди, и все было хорошо. Вы его плохо и мало обследовали, а мы видим его ежедневно. Он вполне нормален!» — заявляют такие родители. Они отказываются от продолжения обследования, не принимают диагнозов, игнорируют факты, говорящие о различии между их ребенком и развитием и поведением остальных, здоровых ровесников. Однако со временем они все больше убеждаются в отклонениях в развитии их ребенка и тогда начинают искать «лучших в мире специалистов», «лучшие диагностические и лечебные центры», «лучшие санатории и реабилитационные учреждения», при этом рассчитывая, что если они все это сделают, то ребенок станет здоровым.

Получая постоянную специализированную лечебно-коррекционную помощь в разных учреждениях по мере своего роста и развития, ребенок большую часть своего времени проводит среди детей, страдающих такой же патологией. Он привыкает к постоянному вниманию и заботе специалистов, к «охранительному» режиму специальных детских садов, санаториев, школ, реабилитационных центров. В собственной семье ребенок проводит все меньше времени, проходя лечение, коррекцию и реабилитацию в специализированных школах-интернатах и санаториях. Родители нередко считают, что они сделали все, что могли, для своего ребенка, а теперь он охвачен постоянным вниманием специалистов и ничего большего они дать ребенку уже не могут.

В этот период в семье часто рождается второй ребенок, и максимум внимания достается ему. Их первенец дома появляется лишь по выходным дням, у него есть своя комната с книгами, компьютером, играми, тренажерами, но отсутствует необходимое ему соучастие, выражение любви, поэтому нарастает эмоциональная изоляция.

Для того чтобы избежать столь нежелательной динамики отношений, психопрофилактическая работа с родителями является абсолютно необходимой. Жизнь в специализированных учреждениях не заменяет домашнего уюта, тепла, заботы друг о друге среди своих родных. В то же время может крепнуть уверенность в том, что он, как инвалид, человек особый, и все кругом должны это понимать и обязаны ему помогать. В подростковом возрасте эти проблемы начинают звучать с особой остротой. Желание любви, переживание безответной влюбленности, мечты о лучшем будущем сочетаются нередко с фантазиями о получении недоступной по его состоянию профессии. Понимание своих ограниченных возможностей может порождать суицидные мысли и гневное обращение к родителям: «Зачем вы меня таким родили?» и т. п.

Психопрофилактическая работа с детьми и подростками заключается в анализе с ними их сильных, выносливых черт личности и слабых, уязвимых, в формировании навыков распознавания для себя желательных, посильных ситуаций и избегания опасных, требующих актуализации менее выносливых особенностей личности. Полезно обучение детей и подростков с инвалидностью навыкам релаксации и стимулирования у них развития способности рассматривать проблемные ситуации с разных сторон и находить разные способы для решений.

У людей с приобретенной тяжелой патологией внутренних органов, сенсорных, речевых, интеллектуальных, двигательных систем чаще всего в начале инвалидизации наступает достаточно длительный период депрессии. Постепенно при регулярных реадаптационных мероприятиях глубина депрессии снижается, но стойко может держаться разделение людей на «наших» и «не наших», на «таких же, как мы, инвалидов» и «иных, здоровых». Возникает убежденность, что понять их способны только люди с такими же дефектами, как у них. Может появляться недоверие к здоровым людям («могут обмануть, навредить»), нежелание принимать от здоровых людей помощь и понимание необходимости ее принимать.

Нередко возникает гипертрофированное, гииеркомиенсаторное стремление вести себя как все здоровые люди (незрячие передвигаются без специальной тросточки, люди с параличами самоутверждаются в байдарочных походах, причем проявляют высокую напористость, нежелание считаться с чужими интересами, проявляют повышенную агрессивность и нр.). Они могут покидать своих здоровых мужей и жен, опасаясь быть для них обузой, и заводят новые семьи с людьми, имеющими такую же инвалидность. Допустим, незрячий мужчина опасается жениться на зрячей женщине, полагая, что она его будет обманывать, изменять, так как он не видит, а с незрячей женщиной ему будет хорошо, ибо они будут понимать и поддерживать друг друга.

Люди с приобретенной физической или психической недостаточностью, достигающей степени инвалидности, нередко свои неудачи в жизни объясняют лишь наличием у себя дефекта («Если бы я хорошо слышал, директор никогда не объявил бы мне выговор и не уволил с работы»), хотя на самом деле проблема в отношениях была завязана на его вздорном, вспыльчивом, конфликтном характере. Работая с ними психопрофилактически, важно прорабатывать проблемы конфликтов и неудач, доводя до понимания пациентов, что дело в их личности и характере, манере общаться, а не в их слепоте, глухоте и пр.

Отношение людей к смерти. Тяжелые заболевания могут заканчиваться не только инвалидностью, но и смертью человека. Многие люди панически переживают процесс умирания, они совершенно к нему не готовы. Страх человека перед неизвестностью делает последние минуты его жизни невыносимыми. Еще древнегреческий философ Диоген полагал, что к смерти нужно готовиться с юности и не надо думать, что она случится очень нескоро. Смерть по той или иной причине может наступить в любое время, поэтому живя необходимо стараться делать свои дела как следует и до конца, не откладывая их на будущее.

Человека при рождении близкие люди встречают обычно с радостью, с поздравлениями родителей, с цветами, музыкой, при этом никто даже не знает, какой человек вырастет — добрый или злой, альтруист или эгоист и т. д. Когда человек прожил свою жизнь и явно ничего дурного против человечества не совершил, то он тоже нуждается в достойном уходе из жизни, а не мучиться в одиночестве, с ужасом ожидая финала. Даже осужденного верующего преступника перед казнью посещает священник, чтобы принять у него покаяние и взять на себя как на посредника между осужденным и Богом грехи виновного.

Перед смертью все равны. Поэтому с умирающими людьми для профилактики появления страха и ужаса в последние минуты их жизни необходима работа психолога, психотерапевта, важно присутствие близких и дорогих людей, создание умиротворяющей, спокойной и, но возможности, приятной для больного внешней обстановки, может быть с музыкой, которую любит этот человек, с демонстрацией красивых картин природы и т.и., что было заложено в идеях по созданию хосписов.

Существуют, разумеется, люди, которые относительно спокойно и мудро относятся к приближающейся смерти и принимают ее как естественное и неизбежное событие, стараясь до последнего момента заниматься любимыми делами. Эпикур, например, любил вкусную пищу и вино и умер с недопитым бокалом любимого вина в руке. Сенека, любивший читать, умер во время чтения любимой книги. Отечественный гистолог профессор А. Г. Кнорре, чрезвычайно жизнелюбивый, активный человек, почувствовав по пути в редакцию признаки острого неблагополучия со здоровьем, быстро прошел, извинившись, мимо очереди к редактору, сообщил тому, что уже не успеет внести изменения в существующий текст принесенной им книги, так как сейчас умрет, пожал руку редактору и его собеседнику с пожеланиями счастья, попрощался и умер.

Сократ по поводу смерти говорил, что глупо ее ждать и бояться, ибо в данный момент ее нет, а когда она наступит, то некому будет о ней думать и бояться.

Тем не менее есть умирающие люди, впадающие в глубокую тоску и отчаяние, которые лежат в кровати, отвернувшись к стене, и ни с кем при этом не хотят разговаривать, никого не хотят видеть и с оцепенением от ужаса ждут наступления смерти.

Другие люди маскируют свой страх перед смертью уходом в бытовые, ничего не значащие разговоры, как бы вытесняя и игнорируя важнейший актуальный факт, происходящий в их жизни в данное время.

Третьи стараются осмыслить происходящее с точки зрения своего мировоззрения (философского, религиозного, материалистически-атеистического), они могут ожидать и желать попадания в Рай, могут верить в реинкарнацию, в беспредельное космическое путешествие души и пр.

Дети раннего возраста чаще всего представляют себе, что умершие находятся где-то на небе, поэтому их невозможно увидеть, с ними невозможно поговорить. Они очень боятся разлуки с мамой.

Дети дошкольного возраста нередко антропоморфно представляют себе смерть — в виде старухи с косой или без нее, в виде скелета, привидения и т. п. У них уже есть опыт перенесения различных заболеваний, сопровождающихся болями и неприятными, часто болезненными, формами обследования и лечения. Поэтому они думают, что умирать очень больно.

Подростки представляют себе смерть в соответствии с мировоззрением, свойственным их культуре или субкультуре, в которой они живут.

Тем не менее в целом дети и подростки полагают, что они, конечно, умрут, но это будет очень нескоро, в глубокой старости, когда люди умирают от тяжелых болезней.

Встречаются обстоятельства, когда человек сам активно ищет смерти. Тогда он стремится реализовать свои суицидальные замыслы. В среднем около 1000 человек в день на земле заканчивают свою жизнь самоубийством. Из них 1/3 — психически здоровые люди, которые находились в тяжелых жизненных обстоятельствах и не смогли найти иного разрешения ситуации, кроме суицидных действий как оптимальных из всех возможных. Другая 1/3 людей перед суицидными действиями находились в реактивных состояниях в результате психических травм (неврозы, реактивные психозы). Наконец, еще 1/3 людей на момент совершения самоубийства страдали психическими заболеваниями и действовали либо в нарушенном сознании, либо под влиянием галлюцинаций или бредовых идей.

На момент совершения суицидных действий все эти люди находились в состоянии выраженной социально-психологической дезадаптации. Субъективная цена собственной жизни у них приближалась к нулю, все личностные потребности, интересы и жизненные устремления были блокированы, и они были абсолютно готовы к смерти путем самоубийства. Психологическое исследование людей, обнаруживающих суицидные тенденции, показывает, что они трудно переносят любые эмоциональные нагрузки. Обычно они переживают острое чувство одиночества из-за нарушений социальных контактов и отсутствия понимания и поддержки со стороны окружающих. У них резко снижена самооценка. Механизмы психологической защиты отсутствуют. Жизненные цели и психологические ценности личности утрачены. Интеллектуальный анализ драматической ситуации и самоанализ обеднены и односторонни. В анамнестических сведениях часто обнаруживаются суицидные попытки у родственников, асоциальное поведение родителей, смерть и разводы родителей до достижения ребенком семи лет, воспитание по типу гинеронеки и симбиотическая зависимость ребенка с кем-либо из родителей. Нередко выявляется наследственная отягощенность психическими заболеваниями.

Субъективный смысл совершаемых суицидных действий может быть различным. Возможна цель суицида в виде самонаказания. Допустим, человек косвенно или впрямую виновен в крупной аварии с гибелью людей. Он сознает масштаб трагедии, случившейся по его вине, не хочет судебного разбирательства и обычно, оставив предсмертную записку с признанием вины, уходит из жизни.

Мотив суицида может быть в форме призыва о помощи. Человек своими намерениями показывает, что его жизнь невыносима, он больше не в состоянии все это терпеть. Если кто-то реально может помочь, то он будет рад. Но если помочь не может, то не мешай уходу из жизни.

Смысл суицида может содержать и желание отомстить своей смертью кому-то («Пускай мучается всю жизнь, что довел меня до смерти»).

Человек может прибегать к суицидным действиям, чтобы избежать продолжения физических и нравственных мучений, издевательств и унижений (например, в концлагерях некоторые заключенные бросались на проволоку с электрическим током, будучи больше не в состоянии терпеть бесчеловечное с собой обращение).

Обычно суицид формируется поэтапно.

Первый этап — это в детстве почерпнутые из сказок, мифов, легенд сведения о подобных действиях того или иного героя. Это знают все люди и подобное знание неопасно.

Второй этап — эго отвлеченные представления собственной смерти. Допустим, маленькая девочка затаила обиду на бабушку из-за того, что та не купила куклу, которую девочка очень просила купить; лежа в кровати, она плачет, представляя себе, как будет лежать в гробике, усыпанная цветами. Вот тогда бабушка поймет и пожалеет, что не купила ей куклу. Такие фантазии тоже не опасны.

Третий этап — возникновение суицидных мыслей при переборе вариантов выхода из кризисной жизненной нсихотравмирующей ситуации. Обнаружение психологом такой тенденции является сигналом для активной психопрофилактической работы по предотвращению суицидных действий у клиента.

Четвертый этап — это планирование суицида, т. е. выбор способа суицидных действий, места и времени его совершения. Этот этап крайне опасен для жизни клиента. Необходимо пребывание человека в кризисном центре, где с ним будет проводиться интенсивная работа по психодиагностике его состояния, анализу его кризисной ситуации, поиску оптимального выхода из проблемных обстоятельств для предотвращения суицида.

Следует иметь в виду, что кроме истинных суицидов, описанных выше, могут быть и псевдосуициды, целью которых является не своя смерть, а стремление получить нечто желаемое. Допустим, девушка демонстрирует любимому человеку суицидные действия, чтобы удержать его от разрыва отношений с ней. Но при подобных суицидных попытках случайность может роковым образом привести к гибели.

В любом случае, если удается спасти человека, совершившего суицидные действия, для профилактики повторного суицида необходимы глубокое психологическое и психиатрическое обследования и адекватные полученным результатам психокоррекционные и в случае необходимости — психотерапевтические и иные лечебные мероприятия.

Многие люди, совершившие суицид не в состоянии психоза, в дальнейшем с ужасом вспоминают этот период их жизни, и повторные суицидные попытки они совершают достаточно редко. Обычно это люди с высоким интеллектом, хорошими способностями к анализу проблемных ситуаций и к самоанализу. У них четко работают механизмы психологической защиты и копинг-стратегии. Они с хорошей эмпатией, продуктивно и ответственно работают с психологом над вопросами профилактики суицидных действий в дальнейшей жизни.

У пациентов иного личностного склада глубокой проработки проблемы и необходимой коррекции личности может почти не происходить, несмотря на психотерапевтическую и психопрофилактическую работу с ними. Они адаптируются к жизни за счет того, что в лучшую сторону изменилась психотравмирующая ситуация, поэтому риск повторного суицида при новых тяжелых обстоятельствах остается высоким. Для профилактики новых суицидных попыток предельно желательно не терять в дальнейшем контакта с клиентом, настраивая его на повторные консультации при возникновении трудных для него ситуаций.

Психосоциальная реабилитация людей с психическими заболеваниями. Психическое заболевание в той или иной степени может отражаться негативно на состоянии когнитивных, эмоциональных и волевых компонентов психической регуляции поведения людей, поэтому в процессе выздоровления или максимально возможного улучшения психического состояния важно помочь пациенту восстановить свои адаптивные возможности психической деятельности, навыки независимого самостоятельного существования, адекватные взаимоотношения в семье и в рабочих коллективах. В случаях снижения трудоспособности из-за психического заболевания — помочь овладеть доступными для него видами трудовой деятельности и наладить организацию жилищно-бытовых условий при проживании без родственников.

Реализация реабилитационных задач после выписки пациента из больницы возможна при развитой сети внебольничной психиатрической помощи в виде психоневрологических диспансеров, дневных и ночных стационаров, лечебных мастерских, пансионатов, центров психического здоровья, общественных терапевтических сообществ, групп самопомощи, кабинетов и центров воостановительного лечения и реабилитации и пр. В этих учреждениях в плане реабилитационной направленности осуществляется комплексная работа клинического психолога, социального работника, психотерапевта и психиатра. В такой системной организации помощи больным в реадаптации и психосоциальной реабилитации объединяются медицинский, психологический и социальный подходы.

В зависимости от нозологической принадлежности заболеваний, типов и этапов их течения, личностных особенностей и возможностей пациентов и многого другого определяется индивидуальная цель психосоциальной реабилитации. Эта цель может заключаться в полном восстановлении у пациента доболезненных личностных характеристик, межличностных и семейных отношений, профессиональных и общественных возможностей. У других пациентов целью реабилитации может служить приобретение новой, посильной для больного профессии и приспособление к новым жизненным условиям как на новой работе, так и в быту. У третьих цель реабилитации возможна лишь в очень ограниченных пределах, она может состоять в увеличении способности пациентов к самообслуживанию. В любом случае различные реабилитационные программы целесообразно начинать проводить как можно раньше, желательно с момента редукции у больного острой психотической симптоматики при проведении терапии в стационарных условиях.

На современном этапе лечения психических заболеваний чрезвычайно важно способствовать быстрейшему возвращению больного в его привычный образ жизни, как только это позволяет его психическое состояние. Роль клинического психолога и социального работника в этот период оказания помощи больным людям особенно высока. После выписки из больницы (или по направлению диспансера) больные необходимое для реабилитации время обычно проводят в дневных стационарах, где и осуществляется комплекс психосоциальной реабилитации. В таких условиях реализуются дневные реабилитационные программы без отрыва больного от его привычного социального окружения, его семьи, дружеских контактов, интересов и увлечений.

Проводятся индивидуальная и особенно групповая психологическая коррекция, социально-психологические тренинги и психотерапия. В процессе реабилитации идет восстановление искаженных или утраченных в результате заболевания знаний, бытовых и трудовых навыков, происходит укрепление личностного ресурса пациентов, расширение диапазона их конинг-стратегий. В случаях нарушенных внутрисемейных отношений у больных проводится семейная психологическая коррекция и психотерапия. Налаживание семейных взаимоотношений существенно способствует реадаптации пациентов к жизни после лечения в стационаре. Для одиноких больных, утративших по разным причинам свое жилье, используется фонд «жилье с поддержкой» в форме общежития при психиатрической больнице, в виде домов, где проживают группы больных, получающих психиатрическую, психологическую и социальную поддержку и в виде отдельных квартир для самостоятельного проживания больного с аналогичной поддержкой.

В жилье с поддержкой особенно нуждаются больные с хроническим, давним течением болезни, с выраженным психическим дефектом и с периодическими обострениями симптомов болезни, требующими медикаментозной терапии, с утраченными за период болезни социальными связями и неспособные к самостоятельной организации быта и продолжения необходимой поддерживающей терапии. Общежитие при больнице имеет общие черты традиционного общежития и отделения психиатрической больницы для больных с хроническим течением болезни (с обострениями) и признаками выраженного психического дефекта. Выписка из общежития возможна при условии определения места его будущего проживания.