Личностно-ориентированная психотерапия. 
Основы психиатрии

Личностно-ориентированная (патогенетическая, реконструктивная) психотерапия концептуально представлена в работах В. Н. Мясищева, Б. Д. Карвасарского, В. А. Ташлыкова и др.

При данном направлении психотерапии пациент достигает понимания причинно-следственных связей и отношений его личности и заболевания. Раскрываются этиологические, патогенетические и психогенетические механизмы формирования и динамики психопатологичекой симптоматики. Происходит личностная реконструкция пациента с осознаванием внутриличностных конфликтов, имеющих отношение к болезни, и разрешение их благодаря формирующейся новой системы отношений с адекватной оценкой психотравмирующей ситуации и нахождением способов ее разрешения.

Психотерапевт помогает пациенту осознать истоки неудачных отношений с определенными людьми или обстоятельствами, начиная анализ с раннего детства, помогает осмыслить неадекватность оценок людей, ситуаций, собственных эмоциональных реакций и поведения в болезненный период жизни. Происходит вскрытие внутриличностных и межличностных проблем и защитных механизмов личности, поддерживающих психопатологическую симптоматику. Пациент получает возможность понять собственную роль в происхождении жизненных трудностей и заболевания.

В процессе психотерапии пациент учится точнее воспринимать и выражать свои чувства, адекватно их описывать. Он заново переживает значимые в его жизни события, оценивая неадекватность своего реагирования в психотравмирующих обстоятельствах. Осознание прошлого эмоционального опыта и открытое переживание на психотерапевтических сессиях ведет к улучшению самоконтроля за выражением своих чувств и их коррекции при общении. Психотерапевт помогает пациенту преодолеть неудачные поведенческие стереотипы и сформировать новые адаптивные варианты поведения.

Таким образом, личностно-ориентированная психотерапия вначале направлена на поиск пациентом причинных связей между психотравмирующими обстоятельствами, эмоциональными и соматовегетативными реакциями в структуре болезненных симптомов. Затем осуществляется поиск истоков стереотипизации тупиковых, непродуктивных и болезненных эмоциональных и поведенческих форм реагирования пациента на основе изучения, эмоционального и рационального нрорабагывания истории его жизни. Своеобразным венцом психотерапевтической работы является достижение личностной реконструкции человека с изменением его самооценки и отношений к людям и событиям жизни на фоне повышения активности и ответственности за свои чувства, мысли и действия, которые в новых условиях становятся перспективными и пациент оказывается в состоянии справляться с жизненными трудностями без патологического симптомообразования. Приведенные далее краткие сведения о пациенте показывают возможность использования для его лечения личностно-ориентированной психотерапии.

Больной Н. А. 40 лет обратился за помощью к психиатру в связи со страхами, что у него «может что-то случиться с сердцем и наступит смерть». Подобного рода страхи возникают почти ежедневно на протяжении последних пяти лет.

В анамнезе: отец больного общительный, жизнерадостный человек, работал бригадиром в колхозе, умер в возрасте 25 лет от переохлаждения (замерз от переохлаждения в состоянии опьянения зимой, когда ехал на лошади в соседнюю деревню). Мать деловитая, организованная, грубоватая, всю жизнь трудилась в колхозе на полеводческих работах. Старший брат (на пять лет старше пациента) «без царя в голове», окончил семь классов средней школы, занимается в колхозе малоквалифицированным трудом, страдает алкоголизмом. Сестра (на два года младше пациента) была любимицей в семье, росла избалованной и капризной, окончила торговый техникум, работает в магазине, имеет семью, где «помыкает мужем как хочет».

После смерти отца, когда мальчику было четыре года, его отдали на воспитание, из-за тяжелого материального положения, в бездетную семью сестры отца в Санкт-Петербурге, где в нем «души не чаяли, особенно вторая мама». Отчим воспитанием его занимался мало, так как «вечно был озабочен состоянием своего здоровья, часто принимал лекарства, хватаясь за сердце». Каждое лето его привозили в деревню к родной матери, где все родственники и знакомые его жалели, называя сиротинушкой, что ему было неприятно: «Меня считали каким-то несчастным, жалким, выделяли среди всех».

Взаимоотношения между мачехой и отчимом стали напряженными, когда мальчику было 12 лет. Мачеха начала злоупотреблять алкоголем, вступать во внебрачные связи, но к приемному сыну продолжала относиться заботливо. После восьмого класса он окончил радиотехникум, успешно служил в пограничных войсках, работал 13 лет на радиозаводе, после чего до последнего времени занимается ремонтом мебели.

Женился через два года после службы в армии, причем мачеха категорически возражала против женитьбы («не хотела терять сына»), рыдала, кричала, уговаривала, запугивала. Дальше жить с женой стали с родителями жены, родили двоих детей. Взаимоотношения в семье доброжелательные, устойчивые, построили себе квартиру, купили дачу, автомобиль. Интересы мужа и жены кроме работы сконцентрированы на бытовых вопросах жизни в семье.

Пациент в процессе анализа истории своей жизни пришел к выводу, что проблемы болезненного характера начались у него в раннем детстве: «В нашей деревне, когда кто-то умирал от разных болезней, меня всегда брали на кладбище, а затем на поминки (а умирали почему-то часто). При этом взрослые всегда говорили, что и они умрут, тогда я должен буду ухаживать за их могилами. Мне всегда от этого становилось нс по себе и жутковато… В дошкольном возрасте, когда я чем-то болел с высокой температурой, у меня был то ли сои, то ли бред — видел перед собой как будто сеть из толстого каната с огромными узлами, и эти веревки все тянулись и тянулись. Было ужасно страшно, а мачеха сидела рядом, гладила, успокаивала и говорила что-то приятное, чтобы я не так боялся. Наверное, где-то с того времени я опасаюсь болезней. Причем, если у меня поднимается температура из-за простуды и ко мне приходят друзья, то мне это очень приятно и я чувствую себя здоровее, а если нет никого, то ощущаю себя больным и заброшенным… Однако все шло ничего, пока пять лет назад у мачехи не случился инфаркт миокарда и кровоизлияние в мозг. Она долго находилась в реанимации, затем два месяца в тяжелом состоянии лежала в больнице, себя не обслуживала, всех ругала. Умирала тяжело. Затем похороны, поминки, а через сорок дней внезапно умер отчим от инфаркта, сидя в очереди в поликлинике. После поминок, проводившихся на даче, возвращался на своем автомобиле домой и по дороге почувствовал себя плохо — тяжело было на душе, сердце закололо, и тут я испугался — вдруг сейчас умру? Приехал домой, вызвал Скорую помощь, но врач сказал, что у меня все хорошо. В поликлинике провели полное обследование и поставили диагноз: вегетососудистая дистония. С тех пор я часто обращался к врачам, но они ничего у меня не находили. Получалось, что я в принципе здоров и в то же время — нездоров. Всячески пытался себя разубеждать, уговаривал, читал много по этому поводу. Даже когда мне хорошо, все равно думаю о том, когда же мне станет плохо. Вечно додумываюсь до ужасного — до своей смерти от болезни сердца. Жена меня сначала долго успокаивала, уговаривала, но это не помогало. Теперь она мне резко говорит, чтобы я немедленно это прекратил. Я обижаюсь, но становится лучше. Работа немного отвлекает. Секс с женой тоже отвлекает. Л жизнь все-таки стала мучительной. Все жду чего-то плохого, все боюсь будущего…».

Пациент отмечает у себя противоречие между тем, какой он слабый, жалкий, не может преодолеть страха, а с другой стороны — многое смог в жизни сделать и преодолеть: «У меня словно бы два Я: одно сильное, другое слабое. Я не хочу быть таким слабым, кому я нужен больной и хилый?».

Из приведенных данных о пациенте видно, что он склонен к рефлексии, к самоанализу, к поиску причин и следствий своих проблем. Невротический страх у него возник после психотравмирующей ситуации, с которой в значительной мере совпадает и, но содержанию переживаний. В то же время утяжеление и фиксация болезненной проблематики связана с его личностными особенностями, корни которых уходят в раннее детство в виде страха потерять объект любви и любовь объекта (из-за отрыва от матери) и усугубляется наличием истероидных компонентов личности. Наблюдается расщепление в виде противоречивых тенденций: «Если я такой слабый и жалкий, то жена может меня бросить, но если я болен, то жена должна обо мне заботиться… Я сильный, я обеспечиваю благополучие своей семьи, но в то же время я слабый, подавленный, ибо не могу преодолеть свой страх. Данные обследования показывают, что я здоров, но я не могу хорошо справляться со своими делами из-за страха, значит я болен…».

Проведение личностно-ориентированной с элементами когнитивно-аналитической психотерапии привели к ослаблению, а затем и к исчезновению невротической симптоматики и к личностной реадаптации пациента.