Рак желчного пузыря и печени

На долю рака желчного пузыря приходится 2,5−5,5% всех форм злокачественных новообразований. Это заболевание встречается в 4−5 раз чаще у женщин (преимущественно пожилых), чем у мужчин. Наиболее часто встречающимся гистологическим видом рака желчного пузыря является аденокарцинома, реже встречается плоскоклеточный рак.

Факторы, способствующие развитию рака желчного пузыря:

• • желчнокаменная болезнь;
• • хронический холецистит и полипоз желчного пузыря;
• • избыточное питание и ожирение.

Опухоль может развиваться в дне, теле и шейке желчного пузыря, реже наблюдают его тотальное поражение.

Клиническая картина зависит от стадии заболевания.

Стадии рака желчного пузыря:

I. Опухоль локализуется в слизистой и подслизистой оболочках желчного пузыря.

И. Опухоль поражает всю стенку желчного пузыря.

III. Дополнительно к признакам, характерным для 1−2 стадий, — опухоль метастазирует в регионарные лимфатические узлы, иногда — в соседние органы.

IV. Опухоль поражает печень и соседние органы, метастазирует в регионарные и отдаленные лимфатические узлы и органы.

В начальных стадиях заболевания рак желчного пузыря может протекать бессимптомно. Трудности его диагностики связаны и с тем, что раку желчного пузыря, как правило, предшествуют желчнокаменная болезнь и хронический холецистит с соответствующими клиническими проявлениями (болевой и диспепсический синдромы и др.). Первыми симптомами опухолевого процесса являются слабость, повышенная утомляемость, ухудшение или потеря аппетита, нередко тошнота, похудение, повышение температуры тела.

Наиболее важным клиническим признаком является боль в правом подреберье: тупая, упорная, беспричинная, постепенно прогрессирующая. Иногда она носит схваткообразный характер, иррадиирует в правую лопатку и поясничную область. Анатомические особенности желчного пузыря способствуют прорастанию опухоли в печень, печеночнодвенадцатиперстную связку, сальник, желудок, толстую и двенадцатиперстную кишки. Гематогенным путем опухоль метастазирует в плевральную полость и легкие. При значительном поражении опухолевым процессом желчного пузыря, а также печени и желчевыводящих путей возникает клиническая картина желтухи. В связи с этим появляется зуд кожи, усиливается выраженность болевого и диспепсического синдромов, симптомов интоксикации.

В конечной стадии заболевания нередко отмечаются асцит, внутренние свищи, анемия вследствие кровотечений из распадающейся опухоли и других факторов.

При объективном исследовании выявляют желтушность кожи и слизистых оболочек, иногда их бледность, снижение тургора кожи, похудение, увеличение в объеме живота со сглаженностью пупка (асцит), увеличение печени. Важным диагностическим признаком является прощупывание в правом подреберье плотной, бугристой опухоли, обусловленной раком желчного пузыря.

Диагностика. Медицинская сестра на основании анамнестических данных, жалоб больного и результатов объективного исследования может заподозрить рак желчного пузыря. Диагностировать его, особенно в начальных стадиях заболевания, очень трудно. Одним из наиболее ценных методов диагностики, осуществляемых врачом, является лапароскопия. Существенное диагностическое значение имеют ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография желчного пузыря и холангиография, определенную диагностическую роль играют рентгенологические методы. Лабораторные исследования включают клинический анализ крови, определение концентрации билирубина, протромбина, холестерина, щелочной фосфатазы, у-глютамилтранспептидазы, аминотрансфераз, содержания общего белка в крови, общий анализ мочи, оценку копрограммы и результатов реакции Грегерсена.

Интерпретация данных инструментальных исследований, позволяющих оценить строение, размеры и функционирование желчного пузыря, выявить очаговые изменения (опухоль), относится к сфере деятельности врача. Клинические и биохимические анализы крови способствуют выявлению анемии, признаков холестаза (механической желтухи), повышения СОЭ.

Принципы лечения. Радикальное хирургическое лечение рака желчного пузыря возможно осуществить достаточно редко — только в начальной стадии развития опухолевого процесса, когда опухоль не вышла за пределы органа (удаление желчного пузыря и лимфатических узлов в области печеночно-двенадцатиперстной связки). В редких случаях выполняют и паллиативные операции, способствующие улучшению оттока желчи, уменьшению выраженности холестатического синдрома и желтухи.

Лучевая терапия и химиотерапия (5-фторурацил, гемцитабин) применяются редко и малоэффективны.

Симптоматическая терапия включает применение дезинтоксикационных средств, парентерального питания, лечение, направленное на уменьшение выраженности зуда кожи, асцита, анемии, геморрагического синдрома.

Прогноз при раке желчного пузыря неблагоприятный. Даже радикальное хирургическое лечение не дает хороших результатов из-за обширного метастазирования опухоли.

Рак печени по частоте возникновения занимает 4-е место после злокачественных новообразований желудка, пищевода и легких, поражает, как правило, лиц старше 40 лет и встречается в 3 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Опухоль значительно чаще развивается из эпителиальной ткани печени (гепатоцеллюлярная карцинома), реже — из эпителия желчных протоков (холангиокарцинома).

Факторы, способствующие развитию рака печени:

• • вирусные гепатиты В и С;
• • цирроз печени, в том числе алкогольного происхождения;
• • хронический холангит;
• • паразитарные заболевания печени (эхинококкоз, описторхоз и др.);
• • воздействие канцерогенных веществ (афлатоксин, дубильная кислота, сафран, мышьяк и др.).

Клиническая картина рака печени зависит от формы, стадии и степени распространения опухолевого процесса (рис. 19). Уже в начальных стадиях появляются и достаточно быстро прогрессируют слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита, похудение. Нередко больных беспокоят тошнота, чувство тяжести в верхней половине живота, повышение температуры тела.

Важным симптомом заболевания являются постоянные боли в правом подреберье, иногда имеющие нестерпимый характер и иррадиирующие в правую половину спины. По мере прогрессирования опухолевого процесса развивается холестатический синдром (отмечаются желтушная окраска кожи и слизистых оболочек, зуд кожи) и симптомы портальной гипертензии: асцит (рис. 20), увеличение селезенки и др. Асцитическая жидкость часто сдавливает нижнюю полую вену, что приводит к появлению отека ног.

Рис. 19. Опухолевый узел в толще печени.

В диагностике помогает прощупывание увеличенной печени или одной из ее долей. Край печени твердый, неровный (бугристый), иногда болезненный. Помогает также выявление желтушной окраски кожи и слизистых оболочек, увеличения размеров живота (асцит) и селезенки, отеков нижних конечностей.

Данные анамнеза, жалобы больного и результаты объективного исследования позволяют медицинской сестре и врачу только предположить наличие рака печени у пациента. Последующие лабораторные и инструментальные исследования (см. рак желчного пузыря), включающие радиоизотопные методики, и, особенно, лапароскопия с прицельной биопсией печени способствуют верификации диагноза.

Принципы лечения. Лечение рака печени может быть хирургическим и химиотерапевтическим. Ранняя диагностика этого заболевания позволяет в ряде случаев проводить радикальное хирургическое лечение — резекцию доли печени нередко в сочетании с введением химиопрепаратов (5-фторурацил, гемцитабин) в печеночную артерию. В большинстве случаев прибегают к симптоматическому лечению.

Сестринская помощь. При осуществлении ухода за больным медицинская сестра старается снять его страхи и уменьшить беспокойство, связанное с недостатком информации, объясняет ему, в чем сущность заболевания, рассказывает о методах его диагностики и лечения. Соблюдение гигиены полости рта, тщательное пережевывание пищи, лечебное питание с употреблением пищи часто и малыми порциями (типа стола № 5) способствуют улучшению аппетита, уменьшению выраженности или исчезновению диспепсических симптомов заболевания. Из пищевого рациона полностью исключают алкоголь. Используют высококалорийную диету с достаточным содержанием углеводов и белков, ограниченным.

Рис. 20. Асцит при раке печени.

содержанием жиров. При задержке жидкости в организме (асцит, отеки нижних конечностей) ограничивают ее потребление и одновременно уменьшают содержание соли в диете.

Важной составной частью сестринского ухода является борьба с зудом кожи. В этом случае рекомендуют коротко стричь ногти, применять увлажняющие и смягчающие кожу мыла на масляной основе и содержащие ланолин, противозудные кремы и лосьоны, переворачивать больного в постели каждые 2 ч, следить за сухостью его одежды и постельного белья.

Увеличение печени и скопление жидкости в брюшной полости приводят к приподниманию диафрагмы, нарушению вентиляционных функций легких и возникновению одышки. Соблюдение постельного режима, полусидячсе положение больного, ношение свободной одежды наряду с мероприятиями, направленными на уменьшение выраженности отечного синдрома, приводят к улучшению дыхания — ослаблению или исчезновению одышки.

Медицинская сестра контролирует выполнение предписанного врачом водно-солевого режима, прием мочегонных препаратов (фуросемид, этакриновая кислота и др.), ежедневно измеряет количество выпитой и выделенной жидкости, массу тела и объем живота. Она следит за состоянием больного после осуществленного врачом парацентеза — откачивания жидкости из брюшной полости в случае неэффективности мочегонной терапии.

В случае возникновения кожных геморрагий и кровотечений (носовых, желудочно-кишечных и др.) медицинская сестра должна оказать пациенту доврачебную медицинскую помощь и своевременно информировать об этом врача. Пациенту следует избегать раздражений и повреждений кожи и слизистых оболочек: чистить зубы мягкой зубной щеткой, не употреблять грубую и твердую пищу, использовать белье и постельные принадлежности из мягкой ткани.

Медицинская сестра выполняет назначения врача диетического и медикаментозного характера, направленные на предупреждение развития или прогрессирования печеночной недостаточности. Эти назначения касаются применения антибактериальных средств, препаратов, уменьшающих содержание аммиака в организме (лактулоза, орницетил и др.), иногда ограничения поступления белка с пищей. Медицинская сестра контролирует принятие мер, направленных на купирование хронического болевого синдрома (применение ненаркотических и наркотических анальгетиков) и лечения анемии (препараты железа, рекомбинантного эритропоэтина, фолиевой кислоты и др.) у больных раком желчного пузыря и печени.