Особенности лечебного альянса в детском психоанализе

Какие же особенности имеет лечебный альянс в детском психоанализе? Их можно рассматривать применительно к двум составляющим — полюсу ребенка и полюсу его родителей. Рассмотрим их последовательно.

Полюс ребенка. Начнем с обсуждения возраста пациента. Чем младше ребенок, тем больший удельный вес приобретает не осознание своей болезни, но фактор позитивной связи с терапевтом. Аналитик становится значимым, интересным для ребенка взрослым, которому доверяют, ищут его внимания, ценят его авторитет, и именно поэтому ребенок хочет быть рядом с терапевтом и работать вместе с ним.

В других случаях дети, особенно депривированные, готовы видеть в аналитике мать, способную понять и облегчить их страдания. Вместе с тем сильная потребность в материнской заботе, если в реальной жизни ребенка она не удовлетворяется, может мешать развитию лечебного альянса (Sandler J., Kennedy Н., Tyson R., 1980). В этом случае ребенок ищет реального удовлетворения потребности, поскольку того требуют и задачи его возрастного развития. Понятно, что это может идти вразрез с терапевтическими установками. Неблагоприятной для рабочего альянса является и ситуация ложных, предельно запутанных отношений между родителями и ребенком. Например, если потребность ребенка в реальной материнской заботе отрицается матерью и защитно предстает в ее сознании, а затем и транслируется ребенку как установка «необходимости развлечения и приятного времяпровождения», местом для которых видится психотерапия (Sandler J., Kennedy Н., Tyson R., 1990). Ребенок будет вынужден следовать материнским предписаниям даже в том случае, если удастся обнаружить и сделать осознанной его действительную нужду в материнском внимании. Если же психоаналитик вдруг решится противодействовать матери, то заведомо проиграет, поскольку маленький ребенок в силу своей зависимости не может принять того, что мама не любит его, лжет и т. п.

В дальнейшем по мере движения психоанализа рабочий альянс создает, питает и поддерживает новый опыт отношений с терапевтом, которого раньше в истории ребенка не было. По мнению А. Фрейд, очень важно понимать, что составляет основу рабочего альянса на том или ином этапе терапевтического процесса. Исходя из этого понимания, можно судить об его упрочении, или, напротив, ослаблении, или же вовсе о разрушении. Кроме того, некоторые аспекты мотивации ребенка, проявляющиеся в рабочем альянсе, позволяют оценить время возникновения того или иного нарушения, а также его тяжесть, равно как и возрастную динамику развития Я ребенка.

По мере же взросления все большую значимость начинает приобретать фактор осознания своих проблем и готовность работать ради их преодоления, что предполагает способность к самонаблюдению и некоторому осознанию внутренних процессов. Появление у ребенка интереса к тому, что удается высказать словами ранее вытесняемое, скрытое внутреннее содержание своего опыта, охваченность любопытством и удовольствие от поиска той самой таинственной причины, которая привела к возникновению болезненных переживаний, может существенно поддерживать рабочий альянс в старшем возрасте. Тогда, например, при наличии бурных вспышек раздражения и гнева, судьба лечебного альянса будет определяться тем, удастся ли терапевту помочь ребенку осознать, что причина этих вспышек находится не вовне, а внутри него, открыв питающий эти вспышки раздражения источник (Sandler J., Kennedy Н., Tyson R., 1990). Ребенок не только испытывает успокоение, но проникается и большим доверием к аналитику.

Как же влияет на установление лечебного альянса характер патологии ребенка! Часто дети с массивными тревогами, обсессивной симптоматикой, «пограничные» (borderline child) демонстрируют явственную нужду в помощи и откликаются на малейшую возможность ее предоставления, что регистрируется психотерапевтом в соответствующем контрпереносе. Чувство тревоги и глубокого соприкосновения с ребенком, возникающее у психотерапевта и напоминающее ощущение хождения «по хрупкой яичной скорлупе», является, по мнению М. Лейхтман и С. Шапиро (Leichtman М., Shapiro S., 1980) и других исследователей, специфичным для контрпереноса психоаналитика в адрес пограничного ребенка. Известны случаи, когда даже очень маленькие дети с указанной симптоматикой довольно быстро за одну встречу или же ее часть способны сформировать полноценный рабочий альянс. Однако известны и другие случаи, когда лечебный альянс может устанавливаться достаточно длительное время, требуя очень продолжительного подготовительного периода. Обращаясь к данной проблеме, А. Фрейд (Freud А., 1969) считает, что лечебный альянс легко установить на любом уровне и в любом возрасте, пока ребенок мучается тревогой, против которой его защиты безуспешны. Другое дело, когда защита подавляет тревоги, а анализ грозит выпустить ее на свободу. Отсюда вытекает вывод, что способность ребенка к формированию рабочего альянса определяется не столько его возрастом, сколько структурными особенностями его психической организации, конфигурацией защитных механизмов и соответствующих тревог, а также той функцией, которую выполняет болезненный симптом в целом душевной жизни.

Полюс родителей. Другая особенность лечебного альянса с детьми состоит в том, что в силу незрелости Эго ребенка необходимо также участие его родителей в поддержании полноценных рабочих отношений. Понимание необходимости этого, инструментально оформившееся вслед за ранними идеями А. Фрейд, находит отражение у целого ряда авторов (Sandler J., Tyson Н., Kennedy R., 1980, 1990; Weisberger E., 1980; и др.). Здесь коренится одна из известных сложностей детского анализа. Она состоит в том, что если в случае взрослого человека при дефиците рабочего альянса терапевтические отношения чаще всего прерываются пациентом, то у детей ситуация качественно иная. Ребенка приводят родители, и именно по этой причине вопрос о состоянии рабочего альянса так сложен и неоднозначен. В этом смысле лечебный альянс во многом предопределяется складывающимися отношениями терапевта с родителями.

Некоторые составляющие родительского отношения могут существенным образом дестабилизировать рабочий альянс. К ним относятся следующие: (по: Sandler J., Tyson Н., Kennedy R., 1990):

• — «тайный сговор» родителей с патологией ребенка: родители, на словах декларируя желание излечить своего ребенка от болезненных проявлений, тем не менее могут поддерживать патологические проявления, бессознательно извлекая из них определенную выгоду, например избегая столкновения с еще более серьезными личными проблемами ит.п.;
• — родительская ревность, заставляющая предпринимать активные действия по «перетягиванию» ребенка на свою сторону (возникает ситуация не сотрудничества, а конкуренции между терапевтом и членами семьи);
• — бессознательное и сознательное сопротивление родителей (например, успех психотерапии может провоцировать чувство родительской некомпетентности, уязвленного самолюбия и пошатнувшегося самоуважения, что в свою очередь является мощным противодействующим фактором для дальнейшего продвижения психотерапии);
• — нереалистичные ожидания по поводу лечения.

А. Фрейд всячески подчеркивала, что недостаточно желаемый или оцененный родителями анализ будет терпеть неудачу, и поэтому советовала рассматривать родительское нежелание или же сомнения по поводу лечения столь же серьезно, как и решение взрослого пациента во взрослом анализе о его начале или продолжении. Итак, лечебный альянс в детском анализе имеет две равноценные составляющие, требующие пристального внимания аналитика: полюс ребенка и полюс его родителей.

Рассмотрим теперь подробнее вклад родителей в лечебный альянс. Он состоит прежде всего в обязательстве в любых ситуациях, когда ребенок протестует или просто не хочет приходить на терапевтические сессии или самостоятельно не может справиться с массивным сопротивлением, все же доставить его к терапевту либо путем уговора, либо через достижение договоренности с ребенком, или даже используя прямое давление.

Кроме того, родители оплачивают лечение. Часто, как подчеркивается рядом авторов, родители считают, что при лечении ребенка оплата должна быть менее высокой, чем при лечении взрослого, поскольку начинает действовать установка половинной платы за детский билет в транспорте и т. п. Некоторые родители склонны видеть в детском анализе не более, чем игру, а значит, он должен быть и значительно дешевле. Психотерапевт специально посвящает время для обсуждения вопроса оплаты.

Важно также заручиться родительским пониманием необходимости лечения, позитивным отношением к терапевту, поскольку влияние родительского взгляда на терапию может проявляться и в характере отношения к ней у ребенка.

Момент обязательного прихода на сессии в случае нежелания или в случае альтернативного терапии приятного времяпровождения обговаривается и с самим ребенком, если структура его Суперэго способна поддерживать эту договоренность. Однако вслед за А. Фрейд необходимо сразу же отметить, что иногда педантичное следование регулярности посещения (даже на высоте негативного переноса) не имеет ничего общего с рабочим альянсом. Так, девочка с массивными обсессиями, лечившаяся у А. Фрейд, неоднократно угрожала тем, что она больше не придет к ней. Однажды, когда ее должны были забрать из школы, чтобы доставить на терапию, за девочкой никто не пришел. Запыхавшись, она сама прибежала к терапевтическому кабинету, боясь опоздать хотя бы на минуту. Но вместе с тем наряду с порывом «быть в терапии» сразу же проявилось обычное сопротивление и нежелание участвовать в лечении. В данном случае, как метко подмечает А. Фрейд, налицо обсессивная совестливость, но, к сожалению, отсутствует рабочий альянс, необходимый для продвижения анализа.