Медицинское страхование как форма социальной защиты граждан в охране здоровья

В результате изучения главы студент должен:

знать

• • механизмы обязательного и добровольного медицинского страхования;
• • правовую и финансовую основы обязательного медицинского страхования;
• • программы обязательного медицинского страхования;
• • основные положения Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

уметь

• • использовать социокультурный потенциал национально-государственного управления, социально ориентированного бизнеса и гражданского общества для решения задач здоровья;
• • соотносить медико-социальные технологии с концепциями и теориями комплексно ориентированной социальной работы;

владеть

• • современными технологиями организации медико-социальной помощи;
• • основами медико-социальных практик.

Социальное страхование: понятие, виды, характеристика

Социальное страхование традиционно рассматривается как одна из основных форм социального обеспечения трудящихся. Оно определяется как часть государственной системы социальной защиты населения, характеризующаяся определенной спецификой.

Система социального страхования, основанная на принципе перераспределения, является системой общественной солидарности и выполняет функции не только компенсации социального риска, но и предупреждения неблагоприятных последствий рисковой ситуации. Наличие предупредительного компонента объединяет социальное страхование и социальную защиту.

Для развития социального страхования, представляющего собой одну из систем связей между экономической и социальной сферами общества, необходимы не только экономические условия, но и определенные социальные предпосылки. Они заключаются в осознании обществом возникающих перед ним проблем по социальной защите работающих и членов их семей, а также в проявлении организационного движения как снизу, так и сверху. Первое выражается в осознании работающими необходимости создания страховой защиты, т. е. принятии законодательных актов, направленных на решение этих проблем.

Развитая в настоящее время система социального страхования является следствием длительного процесса совершенствования отношений наемных работников, работодателей и государства. Их функционирование позволяет в целом судить о состоянии социально-экономического развития общества: насколько оно может обеспечить социальную защиту наименее защищенных групп населения (престарелых, больных, инвалидов, детей и других) и насколько социально-экономический механизм социальной защиты населения может адекватно ее обеспечить.

Обязательное социальное страхование — часть государственной системы социальной защиты населения, специ-фикой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам.

Оно представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения работающих граждан, а в случаях, предусмотренных законодательством РФ, иных категорий граждан, вследствие достижения пенсионного возраста, наступления инвалидности, потери кормильца, заболевания, травмы, несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, беременности и родов, рождения ребенка (детей), ухода за ребенком в возрасте до полутора лет и других событий, установленных законодательством об обязательном социальном страховании.

Понятие «социальный страховой риск» — одно из ключевых в теории социального страхования. Под ним понимается предполагаемое событие, влекущее изменение материального и (или) социального положения работающих граждан и иных категорий граждан, в случае наступления которого осуществляется обязательное социальное страхование.

Социальными страховыми рисками являются:

• — необходимость получения медицинской помощи;
• — утрата застрахованным лицом заработка (выплат, вознаграждений в пользу застрахованного лица) или другого дохода в связи с наступлением страхового случая;
• — дополнительные расходы застрахованного лица или членов его семьи в связи с наступлением страхового случая.

Для возмещения последствий страхового риска используются средства обязательного социального страхования, которые складываются в основном из страховых взносов — обязательных платежей на социальное страхование. Ставка страхового взноса различна для каждого конкретного вида обязательного социального страхования.

Страховой случай — свершившееся событие, с наступлением которого возникает обязанность страховщика, а в отдельных случаях и страхователей, осуществлять обеспечение по обязательному социальному страхованию.

Страховыми случаями признаются достижение пенсионного возраста, наступление инвалидности, потеря кормильца, заболевание, травма, несчастный случай на производстве или профессиональное заболевание, беременность и роды, рождение ребенка (детей), уход за ребенком в возрасте до полутора лет и другие случаи, установленные федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.

Обеспечение по обязательному социальному страхованию — исполнение страховщиком, а в отдельных случаях и страхователем, своих обязательств перед застрахованным лицом при наступлении страхового случая посредством страховых выплат или иных видов обеспечения.

Страховым обеспечением по отдельным видам обязательного социального страхования являются:

• — оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи;
• — пенсия по старости;
• — пенсия по инвалидности;
• — пенсия по случаю потери кормильца;
• — пособие по временной нетрудоспособности;
• — страховые выплаты в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием, оплата дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию;
• — пособие по беременности и родам;
• — ежемесячное пособие по уходу за ребенком;
• — иные виды страхового обеспечения, установленные федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования;
• — единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности;
• — единовременное пособие при рождении ребенка;
• — социальное пособие на погребение и др.

Основными принципами осуществления обязательного социального страхования являются:

• 1) всеобщий обязательный характер социального страхования, доступность для застрахованных лиц реализации своих социальных гарантий;
• 2) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на защиту от социальных страховых рисков и исполнение обязательств по обязательному социальному страхованию независимо от финансового положения страховщика;
• 3) государственное регулирование системы обязательного социального страхования;
• 4) паритетность участия представителей субъектов обязательного социального страхования в органах управления системы обязательного социального страхования;
• 5) обязательность уплаты страхователями страховых взносов;
• 6) ответственность за целевое использование средств обязательного социального страхования;
• 7) обеспечение надзора и общественного контроля;
• 8) автономность финансовой системы обязательного социального страхования.

Субъектами обязательного социального страхования называются участники отношений по обязательному социальному страхованию: страхователи (работодатели), страховщики, застрахованные лица, а также иные органы, организации и граждане, определяемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.

Страхователями являются организации любой органи-зационно-правовой формы, а также граждане, обязанные в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования уплачивать страховые взносы, а в отдельных случаях выплачивать отдельные виды страхового обеспечения. Страхователями являются также органы исполнительной власти и органы местного самоуправления, обязанные в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования уплачивать страховые взносы.

Страховщики — некоммерческие организации, создаваемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования для обеспечения прав застрахованных лиц по обязательному социальному страхованию при наступлении страховых случаев.

Застрахованными лицами в обязательном социальном страховании называются граждане Российской Федерации, а также иностранные граждане и лица без гражданства, работающие по трудовым договорам, лица, самостоятельно обеспечивающие себя работой, или иные категории граждан, у которых отношения по обязательному социальному страхованию возникают в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.