Хронический вирусный гепатит

Хронический вирусный гепатат (ХВГ) — хроническое воспалительное заболевание печени продолжительностью более 6 месяцев. Важность проблемы ХВГ определяется его большой распространенностью, трудностями и существенными экономическими затратами при распознавании и лечении этого заболевания, возникновением неблагоприятных клинических проявлений, ухудшающих качество жизни и уменьшающих ее продолжительность. Возможным исходом ХВГ может быть цирроз печени, печеночная недостаточность и первичный рак печени.

Этиология и патогенез Причиной ХВГ является инфицирование человека гепатропными вирусами В, С, D, нередко их сочетанием. Количество людей — носителей этих вирусов и потенциальных источников заражения приближается на нашей планете к двум миллиардам. Поданным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире насчитывается приблизительно 350 млн и 170 млн больных, соответственно, хроническим вирусным гепатитом В (ХГВ) и С (ХГС).

Преобладает парэнтеральный (инъекционный, гемотрансфузионный), реже встречается половой путь инфицирования. Риск передачи вируса от больной матери ребенку во время беременности и родов невелик, также как и возможность бытового внутрисемейного заражения от больного родственника.

Инфицирование происходит при инъекциях нестерильными иглами, переливаниях крови и ее препаратов, повреждениях кожи и слизистых оболочек иглами и острыми краями лечебно-диагностических инструментов, проведении гемодиализа и нанесении татуировок, а также при половых отношениях. Риск заболеть максимален у людей, нуждающихся в переливании крови или ее компонентов, пациентов отделений гемодиализа, медицинских работников, особенно контактирующих с кровью, ВИЧ-инфицированных, наркоманов, заключенных и мужчин-гомосексуалистов.

Частота перехода острого вирусного гепатита в хронический зависит от вида вируса, возраста пациента и состояния его иммунной системы — защитных противовирусных механизмов организма. Хронизация острого воспалительного процесса в печени у взрослого населения максимальна при вирусном гепатите С и существенно меньше при гепатитах В и D — соответственно, в 80% и 5−10% случаев.

Патогенез ХВГ в самых общих чертах можно представить следующим образом. При инфицировании организма циркулирующие в крови и попадающие в печень вирусы вызывают диффузное поражение ее клеток — гепатоцитов. Повреждение этих клеток обусловлено прямым цитопатическим и опосредованным (иммунные реакции) действием вирусов. Морфологическая картина ХГ весьма разнообразна: от минимальной или умеренной белковой и жировой дистрофии гепатоцитов и воспалительной инфильтрации до выраженной белковой и жировой дисгрофии, различной степени выраженности некроза гепатоцитов и фиброза печени.

Диагностика Диагностика ХВГ включаег данные анамнеза, клинического, биохимического и серологического исследований.

В отдельных случаях прибегают к биопсии печени с последующим гистологическим исследованием биоптатов.

Распознавание ХВГ на догоспитальном этапе медицинской помощи при первом контакте с пациентом вызывает существенные трудности (нередко невозможно) и относится к компетенции врача. Роль медицинской сестры в этом процессе весьма незначительна, однако она может заподозрить хроническое заболевание печени при обследовании пациентов, относящихся к группам риска: медицинские работники, лица, подвергшиеся переливанию крови или находящиеся на гемодиализе, наркоманы и др.

ХГ может протекать бессимптомно, с минимальными или выраженными клиническими проявлениями. В клинической картине заболевания превалируют астенический и диспептический синдромы. Больных нередко беспокоит общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, психоэмоциональная лабильность, раздражительность, а также горечь во рту, тошнота, рвота, отрыжка, неустойчивый стул с тенденцией к поносу.

Больные могут ощущать тяжесть и переполнение, тупые и достаточно постоянные боли в правом подреберье и подложечной области, усиливающиеся после нарушения диеты или физической нагрузки. Возможно повышение температуры тела.

При осмотре нередко выявляют различной степени выраженности желтушную окраску кожи и видимых слизистых оболочек, «печеночные знаки» — сосудистые звездочки на коже, гиперемию ладоней («пальмарную эритему»).

Существенным диагностическим подспорьем является увеличение печени с ровным и плотноватым краем, нередко болезненным при пальпации.

Перечень обязательных лабораторных исследований:

• • идентификация маркеров: вирусного гепатита В (антигены — HBsAg, HBeAg; антитела к HBeAg; ДНК HBV), вирусного гепатита С (антитела к HCV; РНК HCV), вирусного гепатита D (антитела к HDV; РНК HDV);
• • клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов, определение концентрации в крови аминотраисфераз (ACT, АЛТ), билирубина, амилазы, протромбина, щелочной фосфатазы, иммуноглобулинов, общего белка и белковых фракций;
• • общий анализ мочи, копрограмма, анализ кала на скрытую кровь;
• • биопсия печени с гистологическим и цитологическим исследованием биоптатов.

К обязательным инструментальным исследованиям относится УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки. При УЗИ печени обнаруживают увеличение и акустическую неоднородность печени, утолщение ее капсулы и неровность контуров.

Наиболее ценными в диагностическом плане являются серологические исследования в сочетании с биопсией печени и гистологическим изучением биоптата, позволяющие определить этиологию ХВГ, оценить активность воспалительного процесса и выраженность фиброза печени. Повышение концентрации аминотрансфераз в крови подтверждает воспалительный процесс в печени.

Сестринский уход Медицинская сестра при сборе анамнеза выясняет, не было ли у пациента в прошлом острого вирусного гепатита или контакта с больным этим заболеванием, частых инъекций лекарственных веществ и переливаний крови, лечения гемодиализом. Следует расспросить его и об отношении к алкоголю, наркотикам, возможных контактах в быту и на производстве с токсическими веществами (тяжелые металлы, хлорированные углеводороды и др.), применении некоторых лекарственных средств (геиатотоксические антибиотики, цитостатические и гормональные препараты и др.).

При осмотре нередко выявляют различной степени выраженности желтушную окраску кожи и видимых слизистых оболочек, реже — своеобразные сосудистые образования на коже в виде звездочек и паучков, покраснение ладоней, обложенность языка белым налетом. При пальпации живота можно обнаружить увеличение печени и ее болезненность.

Анализ анамнестических данных и результатов объективного исследования позволяет медицинской сестре выявить проблемы пациента, наиболее существенными из которых при ХВГ являются:

• • диспептические расстройства (тошнота, отрыжка, рвота, горечь во рту):
• • тяжесть и боли в правом подреберье;
• • общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности;
• • недостаток знаний, касающихся принципов диагностики, профилактики и лечения заболевания;
• • психологические, физические и социально-экономические проблемы в связи с заболеванием и изменениями обычного стиля жизни.

Пациенту с установленным диагнозом ХВГ следует задать вопросы: какие причины вызвали обострение заболевания, соблюдает ли он диету, использует ли и как переносит предписанные лекарственные препараты, не занимается ли самолечением?

При планировании ухода медицинская сестра анализирует ситуацию в семье, оценивает уровень знаний пациента и его родственников о ХВГ, возможность оказания ему психологической, физической и экономической помощи, объясняет целесообразность, безопасность и диагностические возможности лабораторных и инструментальных исследований. Медицинская сестра старается снять страхи и беспокойства больного в связи с недостатком информации, объясняет ему сущность заболевания, методы его профилактики и лечения. Она способствует созданию спокойной и доброжелательной атмосферы в окружении пациента — в палате и домашних условиях, разумно ограничивает его физическую активность, обеспечивает полноценный отдых и сон с целью уменьшения общей слабости и утомляемости.

Медицинская сестра следит за выполнением пациентом назначений врача диетического и медикаментозного характера, выявляет отрицательное (побочные) действия лекарственных средств, оценивает его самочувствие и общее состояние, динамику клинических проявлений заболевания и информирует об этом врача.

Важной составляющей сестринского ухода является обучение пациента общегигиеническим и другим мероприятиям, способствующим уменьшению выраженности диспепсического синдрома:

• • соблюдение принципов лечебного питания, употребление тщательно пережеванной пищи часто (4−5 раз) и малыми порциями;
• • обучение пациента основным принципам ухода за полостью рта: полоскания водой, антисептическими растворами, использование леденцов, кусочков льда, лимона, ананаса; осторожная чистка зубов 2−3 раза в сутки с применением ароматизирующих и дезинфицирующих паст;
• • отказ от употребления алкоголя и курения, исключение выраженных физических нагрузок.

В отношении к больным следует строго соблюдать противоинфекционные мероприятия в больничных и домашних условиях, в том числе принципы асептики при неинвазивных и инвазивных вмешательствах.

Принципы лечения Обострение ХВГ является показанием к стационарному лечению, цель которого — стойкое подавление активности (репликации) вируса и снижение риска развития печеночной недостаточности, цирроза печени и гепатоцеллюлярного рака.

Больные соблюдают щадящий (полупостельный или постельный) режим с ограничением физических и психоэмоциональных нагрузок.

В комплексе лечебных мероприятий определенное значение отводится диетотерапии с ограничением содержания жиров животного происхождения и достаточным количеством белков и углеводов в пищевом рационе. Рекомендуется частый (4−5 раз в сутки) прием небольших количеств пищи. Исключают или ограничивают употребление жирных, жареных, копченых, острых, соленых, консервированных мясных и рыбных продуктов, газированных напитков. Запрещены алкогольные напитки. Рекомендуют овощи и фрукты, зерновые продукты, растительные масла, нежирные говядину, телятину, рыбу, птицу, сыр и творог.

Главную роль при обострении ХВГ играет медикаментозное, в первую очередь противовирусное, лечение. Показанием к активной противовирусной терапии является высокая активность ХВГ: повышение концентрации аланинаминотрасферазы и маркеров ХГВ (HBeAg, ДНК HBV), ХГС (РНК HCV) и XTD (РНК HDV) в крови в сочетании с морфологическими признаками воспалительного процесса в биоптатах печени (выраженность некроза гепатацитов и фиброза печени). В настоящее время используют монотерапию и комбинированное лечение противовирусными препаратами для парентерального (а-интерферон, пегилированный а-интерферон) и внутреннего (ламивудин, энтекавир, телбивудин, рибавирин) применения. Показана эффективность длительного комбинированного лечения при ХГВ (сочетание а-интерферонов с ламивудином или телбивудином) и ХГС (сочетание а-интерферонов с рибавирином). Дополнительно используют урсодезоксихолевую кислоту, стимулирующую действие (активность) собственных интерферонов в организме больного.

Достаточно широко применяют так называемые гепатопротекторы — лекарственные средства, защищающие клетки печени (гепатоциты) от повреждающего действия токсичных продуктов метаболизма (адеметионин, эссенциале-форте, глютаминовая кислота, гепатофальк-планта и др.), полиферментные препараты (панзинорм-форте, панцитрат, креон и др.).

Профилактика Несомненна перспективность и эффективность вакцинации против гепатита В, которая в нашей стране осуществляется с использованием преимущественно рекомбинантной вакцины Engerix-B.

Вакцинация показана всем новорожденным и лицам в возрасте до 18 лет; лицам, находящимся в закрытых учреждениях (тюрьмы, колонии); медицинским работникам; пациентам, получающим гемодиализ, и реципиентам донорской крови; членам семьи и половым партнерам лиц, инфицированных вирусом гепатита В; лицам, выезжающим в эндемичные по гепатиту В регионы на срок более 6 месяцев; лицам, имеющим более одного сексуального партнера в течение 6 месяцев; наркоманам и гомосексуалистам.

Существенную роль в предупреждении хронических заболеваний печени играет выявление вирусоносителей среди доноров крови и отстранение их от донорства, а также среди перечисленных выше групп населения с последующим проведением соответствующих организационно-профилактических мероприятий. В лечебно-профилактических учреждениях при осуществлении различных медицинских манипуляций должны соблюдаться универсальные принципы гигиены: мытье рук, использование одноразовых шприцов и других материалов, очистка, дезинфекция и стерилизация медицинского оборудования, в первую очередь для эндоскопических исследований. Место пореза или ранения кожи очищается и дезинфицируется с последующим немедленным наложением повязки. В семье инфицированный должен иметь отдельные предметы туалета: зубную щетку, бритву, ножницы ит. д.

Определенное значение в профилактическом плане имеют пропаганда здорового образа жизни, в том числе гигиены половых отношений, а также борьба с алкоголизмом и наркоманией.