Медицинское страхование граждан российской федерации

Обязательное медицинское страхование

Медицинское страхование является составной частью системы социальной защиты граждан. Медицинское страхование может быть обязательным и добровольным. ОМС имеет два сектора: бюджетный и страховой.

Обязательное медицинское страхование введено в России с 1 января 1993 г. Оно является составной частью государственного социального страхования и не включает лекарственное обеспечение, как это практикуется в европейских странах. Первоначально ОМС было основано на положениях Закона РФ от 28.06.1991 № 1499−1"0 медицинском страховании граждан в Российской Федерации". В настоящее время оно базируется на положениях Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и других нормативных документов.

Обязательное медицинское страхование — вид обязательного страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных при наступлении страхового случая на гарантию бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС.

Страховой случай — свершившееся событие (заболевание, травма, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС.

Страховое обеспечение — это исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по его оплате медицинской организации.

Застрахованное лицо — лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование.

Субъектами ОМС являются:

• — застрахованные лица;
• — страхователи;
• — ФФОМС.

Страхователями для работающих граждан являются: лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (организации, индивидуальные предприниматели, физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями), а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ, иные организации, определенные Правительством РФ. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на ОМС неработающего населения.

Участниками ОМС являются:

• — территориальные фонды ОМС;
• — страховые медицинские организации;
• — медицинские организации.

В Российской Федерации созданы 86 территориальных фондов ОМС с многочисленными филиалами.

В России существуют:

• а) базовая программа ОМС — составная часть государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
• б) территориальная программа ОМС — составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи застрахованным лицам на территории определенного субъекта РФ.

В конце 2010 г. Президент России подписал пакет законов об ОМС, ключевым из которых стал Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», определивший в том числе порядок финансового обеспечения ОМС (в частности, порядок формирования средств ОМС; порядок и сроки уплаты страховых взносов на ОМС; ответственность за нарушения в сфере уплаты страховых взносов и расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС). Размер страхового взноса на ОМС работающего населения и отношения, возникающие в процессе осуществления контроля за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) указанных страховых взносов и привлечения к ответственности за нарушение порядка их уплаты, устанавливаются Федеральным законом от 24.07.2009 № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования». Следует отметить, что введены пониженные тарифы страховых взносов для инвалидов и организаций инвалидов.

Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установил основные принципы осуществления ОМС и закрепил права застрахованного, при этом главным действующим лицом стал гражданин. Другим нововведением является обеспечение прав застрахованного независимо от места его проживания. Этому служит полис единого образца. Лучше обозначены условия доступности и обеспечения качества оказываемой медицинской помощи.

В соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлен порядок осуществления персонифицированного (индивидуального) учета в системе ОМС, а также процедуры взаимодействия медицинской организации, страховой медицинской организации и территориального фонда ОМС в системе персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

Застрахованным лицам предоставлено право на выбор страховой медицинской организации и ее замену один раз в течение календарного года либо чаще, например в случае изменения места жительства, а также право на выбор медицинской организации из числа организаций, участвующих в системе ОМС. Определены правовой статус и полномочия фондов ОМС, страховых медицинских организаций и медицинских организаций в системе ОМС, их права, обязанности и ответственность, а также права и обязанности застрахованных лиц и страхователей.

Целью медицинского страхования является гарантирование гражданам при возникновении страхового случая медицинской помощи за счет накопленных средств.

Основными принципами осуществления ОМС в соответствии со ст. 4 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» являются:

• — обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальных и базовой программ ОМС;
• — устойчивость финансовой системы ОМС;
• — обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС;
• — государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика;
• — создание условий для осуществления доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС;
• — паритетность представительства субъектов ОМС и участников ОМС в органах управления ОМС.

Застрахованные лица в системе медицинского страхования имеют право:

• — на бесплатное оказание им медицинской помощи при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС, на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС;
• — выбор страховой медицинской организации;
• — замену страховой медицинской организации один раз в течение календарного года;
• — выбор медицинской организации и врача в соответствии с договором;
• — получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
• — защиту персональных данных;
• — возмещение страховой медицинской организацией, медицинской организацией ущерба, причиненного, но их вине;
• — защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Застрахованные лица обязаны:

• — предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной помощи;
• — при изменении своего имени и местожительства уведомить об этом страховую организацию в течение месяца;
• — подать в страховую организацию заявление о выборе страховой организации.

Для выбора или замены страховой организации застрахованное лицо или его представитель обращается в страховую организацию с заявлением о выборе, на основании которого застрахованному лицу выдается полис.

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия ОМС осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

Лица, не являющиеся гражданами Российской Федерации, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане России. Медицинское страхование иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации, не отличается от медицинского страхования российских граждан.

Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, строя свою деятельность на основе договора без ущерба для программ ОМС. Они имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных лиц.

В 2013 г. в базовую программу ОМС была включена скорая медицинская помощь, а с 2015 г. — высокотехнологичная. Планируется увеличить объем страховых платежей на ОМС с 3,1 до 5,1%, за счет чего увеличится финансирование здравоохранения. В каждом регионе модель ОМС имеет свои особенности, причем во многих она превращается в основной источник финансирования здравоохранения.

В Послании Федеральному Собранию 3 декабря 2015 г. Президент России, признав, что некоторые медицинские вмешательства являются слишком дорогими для граждан, предложил создать в системе ОМС специальную федеральную часть для их оплаты.