Содержание терапии. 
Психоанализ депрессий

Начальный период

Вначале мы встречаемся со всей гаммой типичных жалоб пациента, блестяще сформулированных Фрейдом, но всегда индивидуально окрашенных. Затем (очень медленно) пациент смещается к истокам травмы, но делает это как бы «вскользь», бессознательно отталкиваясь от нее и перемещая свое внимание на более поздние и менее травматичные события. Нередко первичная травма относится к эдипальному и даже доэдипальному периоду. Но ее природа и содержание, как правило, первично опознаются терапевтом на основе более поздних «болезненных повторений». Терапевтический процесс идет почти по ленинской формуле: «Шаг вперед — два шага назад». При наличии ранней психической травмы мы почти во всех случаях сталкиваемся не с одним каким-то утраченным объектом, а с целой серией утрат (родительского генеза, возлюбленных, друзей, подруг и т. д.), объединенных «единым сценарием». Наиболее частый вариант ведущего поведенческого паттерна: бесконечный и безуспешный поиск замены утраченному (как правило, в раннем детстве) объекту. Этот новый объект или серия новых объектов (на какой-то период времени) кажутся пациенту блестящей заменой утраченному и вызывают высочайшую интенсивность чувств. С закономерным последующим разочарованием и столь же закономерной утратой (отказом от) этого «эрзац-объекта». Каждый раз пациенты прилагали огромные усилия, чтобы избежать этой ситуации, но вне терапии это очень редко удается (множество утраченных дружб и привязанностей — характерная особенность до-терапевтического периода).

Далеко не сразу можно сделать попытку предложить пациенту найти нечто общее в этих ситуациях и болезненных повторениях. Как представляется, это лучше делать в форме вопроса: «Что-то есть общее в этих ситуациях. Я пока не знаю — что? Не могли бы Вы попытаться это найти?» В этом вопросе нет манипуляции, так как-то общее, что найдет пациент, скорее всего, вам даже не пришло бы в голову. Я, чем дальше, тем больше, стараюсь не обобщать за пациента, а предоставлять ему это безусловное право.

Общим для содержания материала таких пациентов во многих случаях является никогда ранее не высказанная и не отреагированная боль, а также множество прямых и косвенных свидетельств «привычных» амбивалентных чувств в отношении близких людей, что в свою очередь приводит к постоянному ощущению вины и обмана (этих значимых близких). Далее, отсюда вытекает стремление к самонаказанию, и одновременно страх наказания со стороны любимо-ненавидимого объекта. Для этих ситуаций больше подходит определение даже не «наказание», а «возмездие». В результате — ив терапии, и в отношениях с терапевтом (в переносе) — мы постоянно сталкиваемся с ненавистью, конфликтующей с любовью. Но это позволено только пациенту, и этим его амбивалентным чувствам мы имеем право противопоставить только бесконечное терпение, понимание, принятие и защиту. Все мои попытки конфронтации, в том числе — пациента с самим собой, как правило, только отбрасывали нас назад. Техника отзеркаливания, о которой пишет X. Стерн (с. 166), как вариант конфронтации также не всегда оказывалась адекватной, в отличие от техники присоединения (в начале терапии) — почти всегда эффективной.

Другой характерный компонент материала пациента обычно связан с периодом до манифестации депрессии. Как правило, этот материал демонстрирует попытки «бегства» от болезненных переживаний с множеством быстро сменяющихся вариантов «лихорадочной деятельности». Это может быть учеба или работа, развлечения или пьянство, карьера или секс и т. д. Но практически во всех случаях это может быть квалифицировано как вариант защиты гиперактивностью. Предъявляя этот материал, пациент, безусловно, рассчитывает на осуждение или поощрение. Мы же — только принимаем его, каковы бы ни были его содержательные характеристики и как бы они ни соотносились с общепринятыми нормами морали и нравственности.

Если депрессия острая, то есть следует сразу за реальной или фантазийной («внеочередной», но значимой) утратой, мы можем ожидать более быстро развивающийся позитивный трансфер (как средство замещения объекта). Однако это замещение часто коренится в магическом ожидании любящего, заботливого и всемогущего воплощения первичного объекта. Непосредственной реакцией может быть временно приподнятое настроение, чрезмерная идеализация терапевта и стимуляция надежды и ожидания, что все будет хорошо. Нередко со столь же быстрым разочарованием.

Это закономерно почти во всех случаях: в процессе регресса и формирования переноса пациент начинает разочаровываться в себе и в терапевте (но здесь присутствует и позитивный компонент, так как это первый шаг к разочарованию и в утраченном некогда объекте). Попытки обесценивания терапии и терапевта предпринимаются на протяжении почти всей работы. И это нужно принимать. Несмотря на все ваши усилия, пациент может чувствовать себя иногда даже хуже, чем до начала терапии. О такой возможности лучше сказать ему до начала работы, объяснив, что прошлые переживания могут не только вспоминаться, а как бы заново проживаться в полной мере. Вряд ли эта апелляция к рациональности будет воспринята, тем не менее пациент должен быть предупрежден и должен согласиться, что он готов к тому, что терапия может быть болезненной сама по себе. Первый этап — самый главный и самый важный, и его первостепенная задача — удержать пациента в терапии, так как в случае неудачи он, скорее всего, больше никогда не отважится на повторную попытку.