Михаил Решетников. 
Психоанализ депрессий

Общие принципы терапии депрессий

В этом разделе автор вынужден апеллировать к более солидному опыту и публикациям своих коллег^[1][2], а также к собственным данным, полученным в процессе терапии 13 случаев депрессии, протяженность которых составляла от 2 месяцев до 8 лет. В двух случаях терапия была безуспешной (как мне сейчас представляется, в результате недооценки мной исходных противопоказаний к ней — см. раздел «Противопоказания») и еще в двух — прервана пациентами, вероятно, вследствие допущенных терапевтических ошибок. В отношении остальных 9 случаев можно признать, что было достигнуто улучшение или значительное улучшение, позволяющее пациентам обходиться без терапевта и фармакологической поддержки.

Первым этапом, как и во всех других случаях, является установление терапевтического альянса. До формирования переноса терапевту целесообразно просто слушать и сочувствовать точке зрения пациента. Возможно, самой распространенной ошибкой членов семьи и даже специалистов является попытка утешить пациента, фокусируясь на позитивных аспектах. Но комментарии типа: «У вас нет серьезных причин для депрессии» или «Я уверен, что это скоро пройдет» — обречены на провал. Эти «ободряющие» комментарии воспринимаются депрессивными пациентами как существенный недостаток эмпатии и даже обычного человеческого понимания, что только усиливает у них ощущение одиночества и депрессии.

Напротив, лучше исходить из их реальности, понять и донести это понимание до пациента, что у него, вероятно, есть какие-то особые основания для депрессии, даже если они пока не известны терапевту (и пациенту). Очень важно в этой ситуации не столько бороться за чистоту метода и нейтральность, сколько выразить свое сочувствие.

(даже если оно не будет принято) и предложить пациенту совместное исследование причин его страдания. То есть вначале целесообразно ориентироваться на поддерживающий подход, не предполагающий каких-либо интерпретаций. Преждевременные интерпретации, даже если они верные, будут восприниматься и переживаться пациентом как неэмпатичные и неудачные. Максимально эффективным и для этого этапа, и для всей последующей терапии было бы сосредоточиться на слушании и попытке понять не столько причины, сколько сложившиеся у пациента представления и взгляд пациента на его страдание.

В процессе этапа слушания терапевт должен пытаться найти (вначале для себя, а не для пациента) объясняющую формулировку (психодинамический контекст) конкретного случая депрессии. То есть — ответить (для себя) на ряд вопросов. Перечислим основные. Какие нарциссически ценные ожидания пациент не смог реализовать (начиная с самого раннего детства)? Кто для него доминантный другой, ради которого он живет, в котором нуждается и от которого не получает желаемого отклика? Существует ли вина, связанная с подавленной агрессией, и если так, на кого направлены его гнев и отчаяние и к кому он обращается за любовью? А также — какие актуальные события предшествовали депрессии (и как они могут быть связаны с событиями раннего детства, патологическими паттернами чувств и поведения)?

Как правило, за время, пока терапевт вникает в неповторимую историю развития и жизни конкретного пациента, а также формулирует предварительную гипотезу о психодинамическом основании случая депрессии, у пациента (если терапевт не допускает ошибок) формируется трансфер. То есть терапевт становится «доминантным третьим» помимо «доминантного другого», существующего в жизни или только в представлениях пациента.

Многие из проблем первичных отношений пациента к этому «доминантному другому» будут проявляться и в трансфере. Специфично, что построение терапевтического альянса, как правило, требует, чтобы терапевт соответствовал определенным ожиданиям пациента (отчасти даже моделировал этого «нехорошего» «доминантного другого»), что на первом этапе способствует повторению (и даже обострению) патологии пациента в терапевтических отношениях. Когда терапевт уже обладает достаточной суммой знаний о пациенте и психодинамических основаниях депрессии, он может переходить к более экспрессивному подходу и предпринять первую попытку интерпретировать для пациента паттерн этого доминантного другого, который вызывает так много боли. Задача этих (обычно косвенных) интерпретаций состоит в том, чтобы пациент смог прийти к сознательному пониманию того, что его депрессия имеет межличностный контекст, что все его поведение и состояние так или иначе апеллирует к конкретному «другому», для которого он живет, и фактически — пока не знает, как жить для самого себя. Он всегда прислушивался к этому «другому» (в реальных отношениях и в себе) и практически никогда — к себе; в ситуациях большой аффективной значимости (почти всегда связанных с «другим» или его эквивалентами) он никогда не мог себя утвердить. Он оценивал себя обычно с точки зрения «доминантного другого» и оценивал не всегда верно. Он постоянно заботился лишь о получении одобрения, любви, восхищения или хотя бы заботы и внимания от этого «доминантного другого». Осознание этих интерпретаций приходит не сразу, но когда оно станет реальным, обычно проявляется мощный гнев на «доминантного другого» (и «третьего», каковым становится терапевт, — тоже, так что уже здесь возникает опасность прерывания терапии по инициативе пациента).

После проработки этого гнева и принятия пациентом содержания этой «извращенной доминантной идеологии» задача терапевта заключается в том, чтобы помочь пациенту попытаться найти и рассмотреть новые способы существования (без «доминантного объекта», что чаще всего вначале принимается как невозможное). Тем не менее следует очень деликатно, но настойчиво предлагать (опять же — преимущественно косвенно) пересмотреть идеализированные ожидания пациента таким образом, чтобы их можно было реализовать или хотя бы принять сложившиеся межличностные отношения с объектом в том виде, как они существуют в реальности, а может быть, даже дистанцироваться от них или заменить их другими. Я еще раз подчеркну — все эти попытки предпринимаются только косвенно. Если терапевт говорит пациенту, «что и как ему следует делать», это будет лишь еще раз способствовать его низкой самооценке (так как доминантный другой чаще всего поступал именно так), усилению трансферентного невроза и неэффективности терапии. Любой запрос пациента на решение его проблем целесообразно возвращать ему же, так как только он владеет всей информацией и только ему принадлежит право решения той или иной ситуации, а также выбор способа ее разрешения.

Еще раз повторим, что основным для психодинамического подхода к случаям депрессии является установление, воссоздание и доведение до сознания пациента межличностного смысла и глубинного содержания депрессии. К нашему сожалению, пациенты обычно активно и долго сопротивляются этому и нередко предпочитают считать, что их депрессия существует как бы «в вакууме» или только в них самих и никого, кроме их самих, винить здесь нельзя. К еще большему сожалению, когда наконец эта вина «доминантного другого» объективизируется для пациента, она тут же проецируется и на «доминантного третьего» — терапевта, который становится самым приемлемым и доступным объектом для отмщения, унижения и даже оскорбления. Это вначале нужно принимать (ни в коем случае не становясь в позу обиженного или оскорбленного — терапевт не имеет на это права), а затем — очень медленно и последовательно преодолевать. Возможные интерпретации здесь также должны быть предельно деликатными, чтобы не провоцировать новое чувство вины у пациента (у него этого «добра» и так через край). Лучше принять часть вины на себя и одно- пз

временно стимулировать исследование проблемы. Например, в форме: «Я, вероятно, допустил какую-то оплошность или даже ошибку, что вызвало ваш гнев. Я пока не знаю — какую, но пытаюсь понять. Может быть, Вы согласитесь помочь мне в этом? Тем не менее я вижу, что сила ваших чувств очень велика. Может быть, они не все относятся ко мне, а связаны еще с кем-то или другими подобными ситуациями?».

Достаточно часто случаи терапии депрессий застревают именно на повторении характерного для таких пациентов паттерна объектных отношений, в основе которого лежат мощные амбивалентные чувства — любви и ненависти, а также — неспособности воспринимать одно без другого. Как правило, для них любовь без ненависти — это не любовь. И терапевт должен быть готов в полной мере (в переносе) испытать на себе и первое, и второе. Немного забегая вперед, нужно отметить, что по мере освобождения пациента от чувства вины она будет так же проецироваться вовне и так же — на терапевта, который будет попеременно оказываться то причиной очередных несчастий пациента, то источником его страданий. Межличностный контекст страдания всегда принимается с большим трудом, а объектный характер проблемы, даже когда ее содержание раскрыто (в многократных, желательно — косвенных интерпретациях) и даже принято пациентом, продолжает еще долго манифестироваться в его речи как исключительно внутриличностный. И на это нужно обращать внимание, в том числе самого пациента. Даже такая безобидная фраза пациента: «Как мне надоели мои проблемы!» — должна вызывать реакцию: «Разве мы уже не обсуждали то, что они не только ваши?» Перевод проблемы с внутриличностного уровня на межличностный — одна из важнейших задач.

Очень кратко о психофармакологии. В ситуациях, когда душевная боль нестерпима, нужно исходить из принципа, что прежде чем приступить к терапевтическому воздействию (по интенсивности боли иногда сравнимому с хирургическими манипуляциями), вначале нужно обезболить. Но категорически неприемлема все еще распространенная точка зрения, что и «просто обезболивания» с помощью очередного модного антидепрессанта может быть достаточно.

Несмотря на уже давно практически общепризнанную абсурдность идеи, что мозг вырабатывает мысли или эмоции так же, как печень — желчь или островковый аппарат — инсулин, на практике (заглянем в самые современные учебники) эта идея живет и побеждает. Здесь как бы существует некое негласное и недекларируемое соглашение, что мысли и эмоции, во всяком случае — патологические, все-таки вырабатываются мозгом, и именно на него нужно воздействовать некими химическими веществами в интересах лечения и коррекции психических феноменологий.

Возможна ли вообще сколько-нибудь эффективная терапия психических расстройств без применения адекватных природе и содержанию этих нарушений методов? То есть без методов, непосредственно апеллирующих к психике? Этот тезис не отрицает успехи психофармакологии. Она также нужна, но в комплексе с психотерапией^[3].

• [1] См. сноску на стр. 12.
• [2] В этом разделе обобщаются как собственные наблюдения, так и данные другихавторов, в частности, изложенные в монографиях: Jacobson Е. Depression: ComparativeStudies of Normal, Neurotic and Psychotic Conditions. New York, International UniversityPress. 1971; Essential Papers on Depression, ed. by J. C. Coyne. N. Y.: International UniversityPress, 1985; Solomon A. The Noonday Demon. An Anatomy of Depression. London, Vintage, 2002; Wolbeig L. R. The Practice of Psychotherapy. N. Y.: Brunncr/Mazel, 1982 и некоторыхдругих.
• [3] Более подробно об этом см.: «Методологическое значений классификации понятийнормы и патологии» в кн.: Решетников М. М. Психодинамика и психотерапия депрессий.СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2003. С. 206—220.