Судебно-психиатрическая оценка органических психических расстройств

Диагностика деменции в период сделки указывает на неспособность лица понимать значение своих действий и руководить ими независимо от привходящих (ситуационных) факторов. Клинические проявления деменции определяются грубым интеллектуально-мнестическим снижением, конкретностью мышления, ослаблением побуждений и волевой активности, нивелировкой личностных особенностей, бедностью эмоциональных реакций, грубым нарушением критических способностей. Нередко проявления деменции сочетаются с психотическими симптомами (бред малого размаха, галлюцинации). Причем чем выраженнее симптомы слабоумия, тем беднее продуктивные психические расстройства.

Трудности экспертной оценки заключаются в установлении давности заболевания и соотнесении его с периодом сделки. Наличие медицинской документации, подтверждающей признаки деменции до заключения сделки, существенно упрощает задачу. При отсутствии таковой клиническую картину заболевания на момент заключения сделки можно реконструировать по свидетельским показаниям в случае, если свидетелями четко описываются нарушения памяти, мышления, ориентировки больных, их несостоятельность в самообслуживании на бытовом уровне, странности поведения. Сопоставление указанных анамнестических данных с результатами обследования при проведении СПЭ позволяет сделать вывод о наличии деменции и в период сделки. Прийти к определенному экспертному заключению удается в тех случаях, когда описанные свидетелями психические расстройства однозначно укладываются в клиническую картину, характерную для определенного заболевания, носят непротиворечивый характер и соответствуют выявленным при обследовании психическим расстройствам.

Учитывается и сам характер сделки, ее логичность, обоснованность, соответствие интересам и потребностям пациента. Так, продажа единственного жилья за сумму, значительно меньшую реальной стоимости, малознакомым людям косвенно свидетельствует о выраженных психических расстройствах с нарушением критических способностей.

Судебно-психиатрическая оценка органического бредового (шизофреноподобного) расстройства строится на оценке психотических и интеллектуально-мнестических расстройств на период заключения сделки.

Органические психозы параноидной структуры развиваются, как правило, в зрелом возрасте. Психотические расстройства могут возникать после перенесенной нейроинфекции, в отдаленный период после черепно-мозговой травмы, на фоне сосудистого заболевания головного мозга. При этом отмечается постепенное нарастание интеллектуальномнестических нарушений. На фоне органической патологии отмечается формирование бредовых расстройств — идей отношения, преследовало ния, отравления, ущерба, направленных, как правило, на родственников, соседей и нередко сопровождающихся слуховыми, зрительными, тактильными обманами восприятия. Бредовые расстройства обычно сочетаются с депрессивными симптомами (эмоциональная подавленность, тревога). По мере нарастания психоорганических расстройств бредовые идеи приобретают все более нелепый и фрагментарный характер.

Больные могут продать жилье, чтобы скрыться от мнимых преследователей, по бредовым мотивам они могут лишать детей наследства. При этом решения они принимают под влиянием заинтересованных лиц, которые активно склоняют их к заключению сделки. Бредовое расстройство существенным образом нарушает критические способности пациента. Больные могут понимать фактическую сторону сделки, однако ее мотивация носит искаженный (бредовой) характер. Клиническое обследование, выявившее у подэкспертного проявления органического бредового расстройства, с учетом данных о его обращениях в правоохранительные органы с нелепыми заявлениями, неправильном поведении в быту в период заключения сделки позволяют сделать вывод о неспособности лица понимать значение своих действий и руководить ими в юридически значимой ситуации, без учета дополнительных ситуационных и психологических факторов. Подобное решение может быть вынесено в рамках однородной СПЭ.

Судебно-психиатрическая оценка органического расстройства личности может вызвать значительные трудности. Она осуществляется дифференцированно в зависимости от выраженности психопатоподобных и интеллектуально-мнестических расстройств с установлением их влияния на поведение лица в период совершения сделки.

Органическое расстройство личности характеризуется повышенной возбудимостью, огрублением и брутальностью аффекта на фоне в той или иной степени выраженных интеллектуально-мнестических нарушений. У одних больных когнитивные расстройства исчерпываются некоторым снижением памяти на текущие события, обстоятельностью мышления, повышенной истощаемостью психических процессов. Данные проявления нередко сочетаются с церебрастенической симптоматикой — головной болью, плохой переносимостью жары, духоты, беспричинными колебаниями настроения. У других больных отмечаются более выраженные малопродуктивность умственной деятельности, снижение интеллекта и способности к абстрактному мышлению, нарушения памяти на прошлые и текущие события, инертность мышления.

У больных с органическим расстройством личности помимо интеллектуально-мнестических расстройств имеются различные индивидуально-психологические особенности. Оценка глубины психических расстройств, выявление индивидуально-психологических особенностей и их влияния на сделкоспособность входят в совместную компетенцию психологов и психиатров, поэтому определение сделкоспособности лиц с органическим расстройством личности (так же как и с другими, менее тяжелыми расстройствами) осуществляется в рамках КСППЭ. Помимо клинических и экспериментально-психологических данных, отражающих выраженность интеллектуально-мнестических нарушений, следует учитывать индивидуально-психологические особенности подэкспертного, которые наряду с психическими расстройствами определяли поведение лица в юридически значимой ситуации.

Заключение

о несделкоспособности основывается на оценке совокупности психических нарушений и индивидуально-психологических особенностей, которые в юридически значимой ситуации исключали способность понимать значение своих действий и руководить ими, нарушая правильность оценки ситуации, процесс принятия решения, его реализацию, свободу воли при заключении сделки.

В пользу неспособности понимать значение своих действий и руководить ими свидетельствуют выраженные дисмнестические нарушения, снижение интеллекта, конкретность мышления, затруднения в усвоении нового материала, непонимание меняющихся условий ситуации, склонность совершать поступки под влиянием сиюминутных побуждений, снижение критических способностей, наличие повышенной внушаемости и подчиняемости, искаженная система мотивации, непонимание юридических последствий совершения сделки. Подобные подэкспертные имеют слабое представление о цели СПЭ и ее значении для суда. Экспертное решение может быть вынесено только при наличии исчерпывающих данных о психическом состоянии и поведении подэкспертного в период сделки на основании материалов дела и медицинской документации. Дополнительным критерием является отсутствие определенной линии поведения в ходе судебного разбирательства, когда подэкспертные неоднократно меняют свою позицию, делая взаимоисключающие заявления.

Критериями сделкоспособности лиц с органическим расстройством личности являются незначительные дисмнестические расстройства, ограничивающиеся некоторой обедненностью и ригидностью мышления при сохранности критических и прогностических функций, при отсутствии признаков повышенной внушаемости и подчиняемости.

Подобные лица понимают цель обследования при проведении СПЭ, ориентируются в материалах гражданского дела. Они активно защищаются, пытаясь доказать, что «были обмануты». Важное значение имеют сведения материалов гражданского дела, свидетельствующие о том, что эти лица принимали активное участие в совершении сделки, подбирая оптимальный ее вариант, осматривали будущее жилье, советовались с юристами, знакомыми, вели переговоры, самостоятельно оформляли документы, что свидетельствует о сохранности у них критических и прогностических функций и достаточной способности понимать значение своих действий и руководить ими в период заключения сделки.

Изучение подэкспертных, страдающих шизофренией и шизотипическим расстройством, позволяет выделить две основные группы.

Первую составляют лица с резидуальной шизофренией (F20.5) и шизотипическим расстройством (F21). Экспертная оценка в отношении подобных лиц представляет наибольшую сложность и может быть различной. Во вторую группу входят больные с другими клиническими формами шизофрении (преимущественно параноидной — F20.0). В отношении подобных лиц, как правило, выносится экспертное заключение о невозможности понимать значение своих действий и руководить ими в период заключения сделки.

У подэкспертных с шизотипическим расстройством и резидуальной шизофренией клиническая картина определяется неврозоподобной, аффективной и ипохондрической симптоматикой. Лица могут совершать сделки по реальным мотивам, с соблюдением своих имущественных интересов. При проведении СПЭ учитываются клинические, социальные и психологические факторы. Оценивается степень выраженности негативно-личностных расстройств, способность критически оценивать свое состояние и сложившуюся ситуацию, прогнозировать последствия сделки. Большое значение имеет уровень социальной адаптации подэкспертных: образование, трудоспособность, семейное положение, взаимоотношения в микросреде. Имеют значение психологические факторы, отражающие понимание подэкспертным существа своих гражданских действий, а также сложившейся ситуации в целом. Сохранность указанных параметров служит основанием для дачи заключения о возможности понимать значение своих действий и руководить ими.

Утяжеление течения заболевания с экзацербацией психотической симптоматики в условиях психотравмирующей ситуации, сопровождающееся выраженными нарушениями социальной адаптации, является основанием для заключения о том, что лицо не могло понимать значение своих действий и руководить ими в период совершения сделки.

У больных параноидной формой шизофрении с непрерывным либо приступообразно-прогредиентным течением в клинической картине преобладают галлюцинаторно-параноидные расстройства, сопровождающиеся нарастанием выраженных изменений личности. Экспертное заключение о неспособности понимать значение своих действий и руководить ими связано с невозможностью адекватно осмысливать объективную реальность, учитывать и критически оценивать социально-правовые последствия сделки. Так, больные могут совершить продажу квартиры только для того, чтобы уехать из дома, где, по их мнению, они подвергались преследованию, либо оформить дарственную на посторонних лиц, чтобы лишить права наследства ближайших родственников, в отношении которых у них формируются стойкие бредовые идеи. Неблагоприятным фактором, утяжеляющим течение шизофренического процесса и снижающим уровень социальной адаптации, является злоупотребление алкоголем.

Имущественные сделки, в результате которых больные несут существенный материальный ущерб (утрата единственного места проживания, неравнозначный обмен), чаще совершаются в период ремиссий, однако глубина негативно-личностных изменений, грубые нарушения критических и прогностических функций позволяют сделать заключение о невозможности подэкспертными понимать значение своих действий и руководить ими даже в состоянии ремиссии.

Таким образом, экспертная оценка шизофрении определяется глубиной негативно-личностных изменений, степенью прогредиентности процесса и основным клиническим синдромом, отмечавшимся в период заключения сделки. Клиническими критериями несделкоспособности больного с прогредиентной шизофренией являются отмечавшиеся в период заключения сделки психотические расстройства (бред, галлюцинации), а также грубые дефицитарные нарушения психики (паралогичность мышления, пассивность в сочетании с неадекватностью эмоциональных проявлений).

Большие трудности представляет судебно-психиатрическая оценка психических расстройств у больных алкоголизмом при совершении ими различных имущественных сделок. В соответствии со ст. 177 ГК при решении экспертных вопросов о возможности лица понимать значение своих действий и руководить ими в период заключения сделки оценивается состояние лица, т. е. его психическое и психологическое состояние, связанное с острой алкогольной интоксикацией или запоем. В задачи СПЭ входит диагностика состояния запоя и степени выраженности психических изменений, вызванных алкогольной зависимостью.

Заключение

о невозможности понимать значение своих действий и руководить ими обычно выносится в отношении лиц со 2-й (средней) и 3-й (конечной) стадиями алкогольной зависимости. Ко времени формирования запойного пьянства у этих больных формируется токсическая энцефалопатия с изменениями личности по органическому типу и морально-этической деградацией. В клинической картине на первый план выступают интеллектуально-мнестические расстройства, снижение критических и адаптационных возможностей. Для конечной стадии алкоголизма характерно снижение показателей функций внимания, мышления, памяти. Мышление отличается торпидностью, малопродуктивностью, ассоциативные процессы обеднены и отражают алкогольную направленность, суждения примитивны. Эмоциональные реакции лабильные с перепадами от дисфории до благодушного настроения. Больные стремятся к общению с лицами, злоупотребляющими алкоголем и ведущими асоциальный образ жизни.

При оценке способности понимать значение своих действий и руководить ими у лиц с алкогольной зависимостью определяется уровень осознания ими последствий совершаемых правовых действий с учетом совокупности факторов — психопатологических, мотивационных, характерологических, ситуационных. Критические и прогностические способности у лиц с алкогольной зависимостью снижаются на поздних стадиях алкоголизма, в особенности в период запоя. В соответствии с данными Г. В. Морозова, В. Е. Рожнова, Э. А. Бабаяна (1983) снижение критических способностей при алкоголизме тесно связано с интеллектуально-мнестическим снижением, отсутствием осознания тяжести своего заболевания. Существенным является нарушение у этих лиц познавательной деятельности, направленной на отражение совокупности всех связей и отношений, создание целостного образа ситуации, на построение возможных схем действий, функционирующих в качестве основных средств регуляции поведения.

Формирование алкогольной зависимости приводит к глубокой переструктуризации иерархии ценностей и системы мотивов у этих лиц. Б. С. Братусь, П. И. Сидоров (1984) квалифицируют поведение лиц с алкогольной зависимостью как иллюзорно-компенсаторную деятельность, направленную на создание и поддержание определенного эмоционального состояния, иллюзорного удовлетворения той или иной актуальной потребности, которое определяется не реальным осуществлением тех или иных задач и целей, а имитацией искомых результатов деятельности.

Помимо сказанного выше клиническая картина поздних стадий алкоголизма характеризуется наличием абстинентного синдрома, который обычно ярко выражен и включает в себя пониженное настроение с дисфорическим оттенком, чувство тревоги, страха, микроделириозные состояния, развившиеся на фоне соматовегетативных расстройств, иногда судорожных припадков. Кроме того, типично формирование неодолимого влечения к алкоголю, возникающего спонтанно и сразу достигающего интенсивности, сравнимой с чувством голода и жажды, что приводит к немедленному употреблению алкоголя. Лица с 3-й (конечной) стадией алкогольной зависимости часто бывают одинокими, неразборчивыми в знакомствах, в их квартирах собираются лица, ведущие асоциальный образ жизни.

Сделки, затрагивающие их интересы (продажа квартиры с утратой прописки), совершаются в минимальные сроки, в состоянии алкогольного опьянения или в период запоя. Сделки оформляются через малознакомых посредников, по выданным на их имя доверенностям на право полного распоряжения имуществом. Совершению сделки часто предшествуют затяжная психотравмирующая ситуация, материальные затруднения, конфликты, смерть близкого человека, что приводит к усилению злоупотребления алкоголем.

Наличие длительного запоя в период заключения сделки служит основанием для признания лица не способным в момент ее заключения понимать значение своих действий и руководить ими. Данное состояние расценивается как временное болезненное расстройство психической деятельности, но оно юридически значимо лишь в отношении сделкоспособности лица в тот период.

Клинические проявления запоя характеризуются чередованием состояний алкогольной интоксикации средней и тяжелой степени с нарушением когнитивных функций, восприятия, эффективности. Синдром отмены алкоголя (алкогольная абстиненция) сопровождается эмоционально-волевыми расстройствами, колебаниями настроения, бессонницей, отдельными зрительными и слуховыми обманами восприятия. Данным расстройствам сопутствует нарушение критической оценки своего состояния и осознания характера и последствий совершаемого юридического акта.

В отношении лиц, обнаруживающих признаки хронического алкоголизма 1-й и начальных проявлений 2-й стадии, выносится иное экспертное решение о возможности понимать значение своих действий и руководить ими. У данных лиц отмечаются начальные проявления алкогольной деградации личности в виде лживости, морально-этического снижения и рентных установок. Поэтому при подаче искового заявления эти лица руководствуются психологически понятными мотивами, связанными со стремлением получить выгоду. В целом при оценке вопросов способности лиц, страдающих алкоголизмом, понимать значение своих действий и руководить ими в период заключения сделки учитываются факторы, связанные со степенью выраженности имеющихся психических нарушений, зависящих от стадии алкоголизма, степени социальной дезадаптации, а также наличия состояния алкогольного опьянения или запоя, которые оказывают существенное влияние на способность лица в юридически значимой ситуации понимать значение своих действий и руководить ими.