Лекция 7 Парадигмальный кризис

Воображаемая фармакология

Мы так много говорили о психическом расстройстве, но так и нс дали сто определения. Причина очень простая — по сути, здесь нужно полностью согласиться с В. М. Бехтеревым^[1], сто пока нет. Одни ученые определяют его через противоположность — как отсутствие психического здоровья. Другие во главу угла ставят наличие у пациента психического страдания (как при депрессии), которое при многих жизненных ситуациях является нормальным явлением (например, при разочаровании в любви или утрате близкого человека), а характер патологического приобретает только при фиксации в этом состоянии. Но при некоторых патологических процессах, в том числе, например, при шизофрении, страдание, как осознаваемый пациентом психический (а при «стертых формах» — даже как наблюдаемый поведенческий) феномен в ряде случаев может вообще отсутствовать. Страдают скорее родные и близкие пациента, и они же обращаются к психопатологам за помощью, а затем нередко они же апеллируют к изоляции душевнобольного, мотив которой в самой краткой форме можно выразить словами: «Мы больше не можем этого выносить!». В последней фразе о родственниках нет ни малейшего обвинительного оттенка — во многих случаях этого не сможет вынести никто, кроме психиатра. Тот или иной человек может чувствовать себя даже превосходно (как случается при некоторых гипоманиакальных состояниях), в то время как все окружающие будут считать сто «ненормальным». Третьи добавляют, что патологическим процессом психическое расстройство становится только тогда, когда оно приобретает неадекватные формы, хотя, что включает понятие «адекватности», столь же неопределенно. Четвертые предлагают считать патологическими только те субъективные страдания, которые не имеют никаких внешних (объективных) причин, но вопрос «не имеют» или «не найдены» — всегда остается открытым.

То, что сейчас признается практически всеми, имеет прямое отношение к нашему исследованию: для установления диагноза того или иного психического расстройства уже давно даже не предполагается обнаружение каких-либо структурных изменений в анатомии мозга^[2]. Отчасти то же самое можно сказать и о физиологических и биохимических изменениях, которые также не выявляются с помощью тех или иных анализов, но в обосновании фармакотерапии всегда гипотетически присутствуют. И именно на эти гипотетические биохимические изменения и направлено психофармакологическое воздействие, в связи с чем не так давно появилось такое мало приятное для медицины определение, как «воображаемая фармакология». Констатируем: психиатрический диагноз нс имеет никакого анатомического обоснования и в большинстве случае лишь предполагает некое гипотетическое физиологическое (биохимическое). Но это противоречит всей нозологии (учению о болезнях), которая требует, чтобы для каждой формы патологии, если она претендует на то, чтобы считаться заболеванием, были установлены: ее причина, патогенез (механизмы развития), типичные внешние проявления (симптомы) и главное — специфические (только для этого конкретного заболевания) структурные изменения в органах и тканях, подтверждаемые внешними признаками и лабораторными данными. Применительно к психопатологии у нас имеются только внешние проявления (психиатрические симптомы в виде поведенческих или психосоциальных феноменов), да и то в ряде случае — чисто субъективные.

Кроме того, проявления психических расстройств всегда несут отпечаток той социальной и культурной среды, в которой воспитывалась и действует личность (включая личность того, кто ставит диагноз): вряд ли кому-то придет на ум обвинять обнаженных аборигенов некоторых африканских племен в эксгибиционизме, а если разгуливать нагишом начнет европеец, диагноз ему обеспечен. Беседующий с духами шаман у северных народов России будет одним из самых почитаемых членов общества, а ученого, который только попытается обратить это в научный эксперимент, скорее всего, объявят шарлатаном или не вполне психически здоровым и подвергнут остракизму. Мы последовательно дистанцируемся от всего, что связано с душевными процессами и не укладывается в рамки грубого материализма. Именно так: нс познаем, а дистанцируемся. Даже «английский сплин иль русская тоска», которые некогда составляли значительную часть обычного межличностного общения, все чаще, по императивам современной европейской культуры, перемещаются в клинику, ибо даже друзья и родные предпочитают действовать в такой ситуации согласно тезису: «Извини, это не моя проблема».

Одно и то же психическое расстройство не только в различных культурах, но также в зависимости от специфики наличных общественных отношений может проявляться поразному. Там, где психические расстройства «не поощряются», не находят понимания и поддержки со стороны окружающих (как это было в советской России или наблюдается в современном Китае), обычно преобладает соматизация, а пациенты предъявляют жалобы преимущественно на дисфункции внутренних органов и годами лечатся у врачей-интернистов (принимая тысячи совершенно нс нужных им таблеток, то есть вводя в организм огромные дозы каких-то химических веществ). В США, где общественное отношение к ментальным расстройствам намного лояльнее, гораздо чаще обращаются к психотерапевтам и психологам. В последнем случае ни сами пациенты, ни их терапевты, обсуждая различные варианты пониженного настроения, апатии, ощущений профессионального выгорания, неудовлетворенность межличностными или сексуальными отношениями или даже дисфункции тех или иных органов (соматические проявления) — заболеваниями их не считают. Обе стороны обычно исходят из предположения, что чаще всего за этим стоят какие-то личные проблемы, а терапевт только помогает найти их и способ их решения, который (способ) всегда принадлежит пациенту, чтобы вернуть ему возможность вновь просто жить и испытывать счастье. Наши западные коллеги-психотерапевты не без гордости сообщают, что даже некоторые психотические пациенты, например страдающие шизофренией (правда — исключительно из состоятельных семей), предпочитают лечиться у психотерапевтов, в то время как не такая уж дешевая психофармакология в последние годы в экономически развитых странах все чаще оценивается как «лечение для бедных». Но вряд ли психотерапевтам стоило бы слишком обольщаться или обобщать таким образом новые подходы ко всем тяжелым формам психических расстройств. Мне известен целый ряд случаев, когда психотерапевты с трудно скрываемым удовольствием передавали своих пациентов психиатрам, ибо просто не знали — что делать? Психиатры, в принципе, оказываются в такой же ситуации, но у них на этот счет есть четкие инструктивные указания^[3]. Критиковать психиатрию легко. Можно даже потратить всю жизнь на обоснование неадекватности методов психиатрического лечения, как это делали некоторые известные деятели антипсихиатрического движения. Но пока ничего другого не придумано.

Современная российская психиатрия интерпретирует психическое расстройство как патологический процесс, имеющий либо физическую, либо психическую природу. И уже то, что последнее признается — большое достижение последнего времени. Но признавая психическую природу как возможную, надо пытаться вначале хотя бы как-то конкретизировать теоретические подходы к этиологии и патогенезу психических расстройств, нс удовлетворяясь тем, что уже было предложено психоанализом более ста лет назад. Нужен какой-то шаг вперед. И при этом, конечно, лучше исходить не из кастовых приоритетов тех или иных направлений психологии, психотерапии или психиатрии, а из интересов наших пациентов. Пока же, несмотря на то, что никаких веских доказательств биохимической природы психопатологии нет, большая часть терапии реализуется на основе психофармакологии и осуществляется так, как если бы они были. Это, безусловно, парадигмальный кризис.

• [1] См. с. 119 настоящего издания.
• [2] Мы в данном случае не говорим о состояниях (также относящихся к психиатрии), связанных с патологией развития, эндокринной патологией и нейроонкологией, а также — возникающих вследствие повреждений мозговой тканив результате физических травм или воздействия токсинов.
• [3] Хотя весьма трудно представить какие могут быть инструктивные указанияодних людей относительно психики других? Как к микроволновой печи?"Если вы заметили дым, идущий из прибора, срочно отключите его от сети…"В общем-то, если принять идею интерфейса, психиатры так и поступают — отключают от «сети». А если говорить серьезно, то применительно к психикесуществует лишь одна «инструкция по применению» — это десять заповедей, независимо от того, как к ним относиться — как к божественному откровениюили своду человеческой мудрости. Но терапевтический опыт показывает, что их нарушение закономерно приводит к психопатологии, а сохранениездоровой психики возможно только в случае безусловного исполнения этихзаповедей и при этом в их расширенном толковании, то есть: «Почитай родителей…» — должно предполагать наличие их обоих, и достойных почтения;"Не лги" — означает, что человеку вообще не знакома ложь, он никогда не былобманут и даже ни разу нс сталкивался с тем, чтобы кто-то обманывал кого-тодругого и т. д. А поскольку это невозможно, вероятность встречи с совершенноздоровой психикой ничтожно мала, даже теоретически недостижима.