Требования заботы со стороны пациента

Если пациент, независимо от того, что плед лежит на расстоянии вытянутой руки от него, просит вас: «Укройте меня», — лучше не спешить реагировать, а задать вопрос, например: «Вы просите меня, чтобы убедиться, что я действительно готов заботиться о вас, или опасаетесь, что я вам не позволю взять плед самому (он рядом с вами, конечно, берите)?» Варианты ответа и реакций пациента могут быть самыми различными, но к любому из них будет уместен следующий вопрос терапевта: «В чем еще вы хотели бы убедиться?».

Вернемся еще раз к уже упомянутому выше примеру. Пациентка говорит: «Вы вроде бы такой интеллигентный человек… Почему Вы мне никогда не подадите мне пальто?» Опять же — не стоит спешить и вскакивать с кресла, как вы сделали бы для вашего близкого друга, знакомой или знакомого, — мы постоянно говорим об отличии обычных и терапевтических отношений, и в рамках последних — многое не позволено. В такой ситуации более уместным будет вопрос-утверждение: «Я не знал, что Вы этого хотите. Вы никогда не говорили мне об этом». Поскольку такая ситуация скорее всего может возникнуть в конце сессии, целесообразно добавить: «Если вы не против, мы обсудим эту ситуацию на следующей сессии».

За каждым сознательным вопросом или предложением пациента всегда есть бессознательное желание или мотив, и прежде чем на них реагировать (в отличие от того, как это происходит в обыденной жизни), в терапии — вначале всегда нужно исследовать, и прежде всего с точки зрения влечений, переноса и сопротивления. Даже если пациентка говорит: «Да нет, нечего обсуждать, мне просто интересно». Естественно, мы не можем позволить ей спрятаться за этим сопротивлением и продолжаем: «Что интересно?» и т. д. Каждый раз, когда мы анализируем сопротивление (не интерпретируем, как это делают многие, а исследуем — совместно с пациентом), мы укрепляем его Эго.

Пациент просит гарантий Нередко уже при первой встрече пациент спрашивает: «Скажите, вы гарантируете, что я буду здоров (решу свою проблему, смогу восстановить ту или иную социальную или физиологическую функцию, отношения)?».

В ответ целесообразно также спросить: «Вы просите гарантий, а готовы ли вы дать мне гарантии?» Обычно пациент задает какой-то краткий уточняющий вопрос: «Какие?» — или — «В чем они заключаются?» Однако наш ответ всегда в этом случае должен быть достаточно подробным с пространными объяснениями, которые уже частично приводились в этой книге, при описании первого контакта и заключения терапевтического контракта (что он будет приходить и уходить вовремя; говорить на протяжении всей сессии, при этом — все, что ему приходит в голову; что он ни с кем не будет обсуждать содержание сессий; а в процессе наших встреч не будет скрывать и сдерживать своих чувств и научится слышать их в себе, понимать психологическую природу своих проблем и свою ответственность за их возникновение и способ разрешения, и т. д. и т. п.).

Но вернемся к вопросу: готов ли дать гарантии пациент? Обычно на этот (наш) вопрос у пациента нет однозначного ответа, и на некоторое время «проблема гарантий» отпадает. Проблема гарантий чаще всего появляется в начале терапии, а мы действительно не можем их дать, не зная пациента и всех его проблем.

Обсуждение темы гарантий нередко возобновляется, особенно у обсессивных и (у их разновидности) компульсивных пациентов, склонных к «застреванию» и ритуалам, которые сами наименее способны к тому, чтобы давать какие-либо гарантии. Но при повторном возникновении этого вопроса мы исходим уже из того, что мы знаем о пациенте и тех терапевтических отношениях, которые между нами сложились или складываются^[1].

В некоторых ситуациях, когда у терапевта уже достаточно материала, чтобы ответить на вопрос о гарантиях более «конкретно», целесообразно спросить пациента: «А вы поверите, если я вам дам гарантии?» Пациент в большинстве случаев ответит: «Да». И тогда (безусловно, с учетом материала пациента) уместно задать следующий (кажется, уже также упомянутый ранее) вопрос: «Почему вы хотите доверять мне, если никогда не доверяли своим самым близким людям и даже самому себе?» Пациент в таких ситуациях обычно в той или иной мере склонен возражать, но здесь не случайно было сказано «с учетом материала пациента», к которому мы можем апеллировать (не столько для подтверждения своей правоты, сколько для конфронтации пациента с его же собственными высказываниями, побуждая его тем самым к размышлениям о своих чувствах, восприятиях и отношениях).

Еще один вариант обсуждения гарантий. Пациент интересуется: «Может ли он надеяться (или быть уверенным), что уже согласованная оплата сессий не будет повышаться?» — Это также абсолютно естественный вопрос и, как уже отмечалось, в этой ситуации целесообразно дополнительно обсудить, на какой период времени устанавливается тот или иной уровень оплаты, после чего возможно его повторное обсуждение. Но иногда пациента это не вполне удовлетворяет, и он вновь возвращается к этому вопросу (параллельно предоставляя нам предварительные сведения о его анальном характере^[2]). В этом случае уместно уточнить у пациента, что он имеет в виду. Например, один мой пациент отвечает: «Ну, если рубль еще раз упадет… (конец фразы опущен, но явно, что имеется в виду — вы не поднимете цену)?» Далее приведу краткий диалог в «чистом» виде:

Т.: Если ваша зарплата не изменится — нет.

П.: А как вы узнаете?

Т.: От вас.

П.: А если я скрою?

Т.: Вы хотите убедить меня в своей непорядочности^[3]?

П.: Да нет, это я так… Ну, а все-таки?

После этого вновь можно вернуться к обсуждению вопроса или подтвердить уже принятое решение о том сроке, на который был согласован определенный уровень оплаты. Но здесь, с учетом того, что говорил пациент, открывается еще одна возможность для развития ваших терапевтических отношений и укрепления взаимного доверия. Вы можете сказать пациенту, что не сомневаетесь, что он будет искренне информировать вас о том, как терапия сказывается на его переживаниях, отношениях, эмоциональном состоянии, карьере и т. д., и если эти показатели, включая материальное состояние, улучшатся, вы будете готовы обсудить повышение вашего гонорара даже раньше установленного срока (подчеркнув еще раз — на основании взаимного дополнительного обсуждения).

Всегда ли наши пациенты честны с нами? Нет, не всегда. И если пациент, ссылаясь на некие материальные проблемы, просит отсрочить уже согласованное ранее повышение оплаты, а перед этим или параллельно рассказывает о том, что недавно купил дом или BMW, это также должно обсуждаться^[4], иначе ваши терапевтические отношения могут стать столь же двусмысленными, как и большинство других в его обыденной жизни, а все, что он уже приобрел или сможет приобрести в терапии, будет заведомо обесценено.

• [1] Даже на супервизии, когда терапевт просит помочь с пониманием переноса, такжедалеко не всегда уместно давать коллеге страстно желаемых интерпретаций, а попросить его самого исследовать свои отношения с пациентом — ведь это их, а не мои отношения, мне они известны только понаслышке.
• [2] Термин не вполне удачный, так как звучит несколько уничижительно, поэтомуесли даже пациенту знакомо это понятие и он сам с некоторой иронией используетего для своей характеристики, целесообразно подчеркнуть позитивные стороны этогокомплекса: бережливость, аккуратность, чистоплотность, упорство в достижении целейит. д.
• [3] Здесь, как и в одной из предшествующих ситуаций, безусловно, присутствует мое"нападающее Сверх-я", но оно — опять же — вводится в диалог осознанно.
• [4] Может быть, даже с некоторой степенью навязчивости, подчеркну еще раз: всенужно обсуждать и исследовать, а не уличать пациента во лжи или неискренности.