Два случая злоупотребления одним пациентом

Правила и этика психотерапии складывались постепенно, и многое из того, что сейчас воспринимается как очевидное нарушение терапевтических границ нашими предшественниками, вряд ли заслуживает строгого осуждения. Тем не менее, ничуть не умаляя их заслуг, мы всегда стараемся не канонизировать их подходы и внимательно изучать их опыт, признавая, что ошибки великих людей — это великие ошибки, требующие самостоятельного анализа. Двум различным вариантам таких «великих ошибок» и будет посвящено это послесловие.

Как известно, первые признаки тяжелого депрессивного состояния появились у Панкеева в период обучения в Санкт-Петербургском университете, в связи с чем он почувствовал, что сдать весенние экзамены у него нет ни малейших шансов^[1][2]. Эти признаки описываются самим Панкеевым достаточно точно, почти по DSM-IV. Он отмечает, что чувствовал свою безучастность по отношению ко всем событиям и жизненным переживаниям, свою неспособность общаться с другими людьми, и подчеркивает разительный контраст между пульсирующей вокруг жизнью и «гнетущей пустотой» в нем самом^[3]. Позднее, как мы знаем, Крепелин и Фрейд несколько по-иному классифицировали психическое страдание С. Панкеева, но применительно к нашей задаче это не так существенно.

Как раз в этот период в Петербурге оказался его отец, и поскольку они оба (и отец, и сын) пришли к выводу об аномальном психическом состоянии последнего, а также о том, что все предыдущие (ими же изобретенные) методы терапии оказались неэффективными, было решено обратиться за помощью к психиатру — профессору Б. (сейчас нам известно, что это был В. М. Бехтерев).

Хорошо известно, что после самоубийства сестры Панкеева—Анны, его родители решили основать в Одессе лечебницу для психоневрологических больных. По стечению обстоятельств именно в этот период времени отец Панкеева обратился к В. М. Бехтереву, который как раз вынашивал план организации в Санкт-Петербурге аналогичного института для научных исследований в области нервных болезней (в тот период нервные и психические болезни еще не были строго дифференцированы).

Узнав о намерениях родителей Панкеева, В. М. Бехтерев тут же связался с отцом его (еще будущего) пациента и старался убедить его изменить свое решение относительно Одессы и направить денежные средства на создание аналогичного института в Санкт-Петербурге^[2]. На этом этапе, строго говоря, еще нет злоупотребления пациентом, а лишь, скажем так — предварительные переговоры двух заинтересованных сторон. Однако отец Панкеева обещал только подумать над этим предложением, но не дал каких-либо гарантий.

После первой консультации, которая состоялась в гостинице, где жил отец Панкеева и куда приехал В. М. Бехтерев, пациент был приглашен на сеанс гипноза. В то время еще не было строгих правил психотерапии, и посещение пациента было обычным делом, хотя и стоило несколько дороже. Так что и здесь нам еще не в чем упрекнуть нашего выдающегося соотечественника, кстати, напомним — искусного гипнолога, обладавшего располагающей к доверию внешностью, хорошо поставленным голосом и широкой известностью, которые всегда усиливают эффект внушения.

Однако уже на следующий день мы сталкиваемся с явным злоупотреблением статусом терапевта и попытками использования пациента. Войдя в клинику профессора Бехтерева, Панкеев обнаружил множество ожидающих и приготовился к тому, что «до него очередь дойдет не скоро»^[3], тем более что большинство желающих получить консультацию мужчин и женщин были значительно старше его и, судя по их внешнему виду, «принадлежали к петербургскому высшему обществу». Каково же было изумление «студента», когда сразу после его появления была названа его фамилия и, как пишет он сам, ему было оказано предпочтение перед всеми другими пациентами. Демонстрация такого предпочтения, вне всякого сомнения, носила манипулятивный характер и была попыткой использования пациента или злоупотребления пациентом, одновременно создавая у него установку на особый статус и ориентацию на лечение исключительно у выдающихся врачей современности.

Проведенный Бехтеревым сеанс гипнотерапии, в силу его типичности, мог бы не заслуживать нашего внимания, если бы после серии внушений, направленных на редукцию патологической симптоматики, не последовал, мягко говоря, не слишком этичный текст, который Панкеев приводит полностью в своих воспоминаниях. Я прошу простить меня за длинную цитату, которую приведу почти полностью. Но до этого еще раз напомню — это не рациональное убеждение пациента, а директивное внушение, сделанное в процессе сеанса гипноза.

«Как вам известно, — внушает В. М. Бехтерев, — ваши родители хотят пожертвовать крупную сумму на учреждение неврологической больницы. Так вот, в Санкт-Петербурге вскоре начнется строительство здания для Психоневрологического института. Институт этот создается для того, чтобы изучать причины нервных заболеваний и методы их лечения. Дело это очень важное и нужное, поэтому вы постараетесь повлиять на вашего отца и убедить его в том, что средства ему надо пожертвовать на нужды Психоневрологического института»^[6].

Я не сомневаюсь, что В. М. Бехтерев, как это было принято и тогда, и делается сейчас, в конце сеанса гипноза внушал своему пациенту, что он забудет все сказанное, но действие внушений сохранится. Однако, несмотря на безусловный талант опытного гипнолога, как отмечает Панкеев, на протяжении всего сеанса он находился в совершенно бодрствующем состоянии. Имея некоторый опыт гипнолога, могу сказать, что так же, как и при любых других методах психотерапевтического воздействия, внушение, производимое в ситуации неискренности терапевта, всегда оказывается неэффективным. Кроме того, внушение становится более действенным при наличии высокой мотивации к выздоровлению и определенной примитивности личности пациента, что вряд относится к Панкееву (во всяком случае, в этот период). К этому следовало бы добавить известное мнение выдающегося французского психотерапевта Лиона Шертока, который, обобщая свой опыт гипнолога и психоаналитика, высказывал существенный скепсис в отношении первого, подчеркивая, что «мы делаем вид, что гипнотизируем, а пациент делает вид, что он загипнотизирован». Можно вспомнить также широкую и не лишенную оснований научную полемику о гипнозе в начале XX века, в процессе которой один из признанных мэтров того времени — Жозеф Бабинский — заявил, что медицинское использование гипноза аморально, так как оно позволяет стать позади сознания или «нырнуть» под него.

Что же произошло в итоге? После сеанса гипноза Панкеев предоставил отцу правдивый отчет о его визите к профессору и отметил, что отец не слишком доволен сообщением о той роли, которая предназначалась пациенту в связи с открытием неврологического института. Тем не менее на следующий день Панкеев проснулся в значительно более приподнятом настроении, которое продолжалось целый день. Однако на следующий день оно значительно ухудшилось, а на третий день — «от него вообще ничего не осталось». И пациент совершенно четко указывает причину — почему (я цитирую): «Из-за того, что к моему лечению припуталось дело с Психоневрологическим институтом, я больше не посещал сеансы гипноза у профессора Б.»^[7]. Далее в своих воспоминаниях Панкеев добавляет: «Кроме того, моему отцу очень не понравился гипноз, поскольку в нем он видел опасность слишком сильной зависимости пациента… Я разделял его точку зрения». В итоге (еще одна цитата): «У меня осталось лишь одно желание — я хотел поскорее уехать из Санкт-Петербурга»^[3].

Может показаться, что эта ошибка имеет исключительно историческую ценность и мало применима к современной психотерапии, а уж тем более — к психоанализу. Увы, это не так. Приведу два случая из собственного опыта, когда пациенты обращались ко мне, покинув своих предшествующих психоаналитиков. В одном случае это произошло после того, как терапевт (в самых вежливых и изысканных выражениях), в силу его занятости, попросил пациента встретить вместо него на вокзале ближайшего родственника и доставить его домой. Пациент, безусловно, откликнулся и выполнил эту просьбу, но на терапию он больше не пришел. В другом случае терапевт предложил пациенту (после года совместной работы), опять же — исходя из своих личных обстоятельств (как объяснял пациент — «в связи с потребностью приобретения новой мебели для кабинета»), оплатить 20 сессий вперед. С тем же результатом. Пациент ушел.

Теперь мы обратимся к, казалось бы, качественно иной ситуации, подробно описанной в воспоминаниях следующего (после Фрейда) терапевта Панкеева, а именно — Рут Мак Брюнсвик^[9].

Как известно, Панкеев начал анализ у Фрейда в январе 1910 года и завершил его в 1914, при этом — завершил успешно^[10], о чем Фрейд и поведал научному сообществу в одной из его самых известных работ (1918). Нужно отметить, что личность Фрейда, в отличие от В. М. Бехтерева, «настолько поразила и впечатлила» Панкеева, что он сразу сообщил о своем «окончательном решении»^[11] лечиться именно у него. И уже через несколько первых месяцев анализа Панкеев отмечал, что «перед ним открылся совершенно новый мир…», и многое из того, что он не мог понять в своей жизни, «стало проясняться»^[3].

Очень кратко остановимся на первой ошибке Фрейда — его жестком запрете на встречи Панкеева с его возлюбленной — Терезой, хотя современный терапевт никогда бы не сделал этого. Мы обсуждаем и исследуем проблемы и желания пациентов, но решение всегда принадлежит им. Отмечу, однако, что в одном из писем Терезы к Сергею, написанном после их первой встречи, когда по истечении четырех лет терапии Фрейд наконец «милостиво» разрешил Панкееву поехать к ней, будущая жена писала: «Ты приехал как раз вовремя. Иначе я просто бы умерла от горя»^[13]. Учитывая известную нам предрасположенность Терезы к суициду, которая в конечном итоге завершилась тем, что 31 марта 1938 года она «действительно открыла газ»^[14], ее слова из письма 1914 года воспринимаются не только как поэтическая гипербола. И это также могло быть на совести аналитика, а написанная позднее фраза Сергея Панкеева об отношении Терезы к Фрейду воспринимается как не слишком искренняя. В частности, Панкеев вспоминает, что «Терезе было очень трудно подчиниться предписанию профессора Фрейда об отсрочке нашей свадьбы до конца моего лечения. Тем не менее она никогда не держала на него зла»^[15]. Как мы знаем, отрицание обиды вовсе не является синонимом самых добрых чувств. Этот вывод усиливается воспоминаниями Панкеева о первой встрече Терезы с Фрейдом в 1914 году, хотя у последнего вначале «сложилось о ней ошибочное представление»^[16]. А так как об этом говорит сам Панкеев — эти «ошибочные представления» терапевта были изложены пациенту.

Затем отношения Фрейда и Панкеева в связи с началом Первой мировой войны, женитьбой пациента, его отъездом в Россию и революцией в России на длительный срок прерываются. В результате революции, как известно, семья Панкеева утрачивает все свое состояние. А еще до этого умирает (по некоторым данным — кончает жизнь самоубийством) отец Панкеева.

В процессе следующей встречи (04.12.1919) Фрейд подарил Панкееву свою новую книгу по теории неврозов (1918), где был подробно описан его случай как типичный пример невроза навязчивого состояния. Я не обнаружил в доступных мне текстах какой-либо реакции Панкеева на эту публикацию, впрочем, как и сведений о запросе Фрейда на разрешение пациента использовать его материал. Современный этический кодекс психоаналитика обязательно предусматривает такое согласие.

Весной 1920 года Панкеев завершил свой повторный анализ с Фрейдом, причиной которого было не прежнее страдание, а запор истерического происхождения^[10]. Тогда же обедневший Панкеев обращается к Фрейду с просьбой помочь в поиске какой-либо работы, и Фрейд чувствует себя обязанным помочь ему, действуя скорее как социальный работник, а не терапевт, но — безуспешно.

И теперь мы снова обратимся к Рут Мак Брюнсвик^[18]. Летом 1926 года в связи с ухудшением своего состояния Панкеев вновь обратился к Фрейду с просьбой о продолжении анализа, но Фрейд отказал ему и рекомендовал обратиться к доктору Брюнсвик, в приемной которой Панкеев оказался лишь несколько месяцев спустя — в октябре 1926. Ссылку на причину отказа отыскать не удалось. Хотя можно попытаться найти косвенное объяснение.

Последний анализ с Фрейдом (1919—1920) длился несколько месяцев и был, как уже отмечалось, успешно завершен, но Панкеев не имел средств, чтобы оплатить его. Более того, у него вообще не было работы и средств к существованию^[10]. «И тогда Фрейд собрал некоторую сумму денег для своего бывшего пациента…» — эта цитата из воспоминаний Брюнсвик. И далее автор объясняет нам причину такого поступка. Это было сделано «…для своего бывшего пациента, который так хорошо послужил теоретическим целям психоанализа»^[3]. И затем Фрейд еще шесть лет подряд повторял аналогичный сбор средств, что позволяло Панкееву оплачивать лечение жены, посылать ее в деревню и изредка устраивать и самому себе небольшой отпуск.

Можно ли оценивать такие отношения как терапевтические? Было ли это полезным для пациента? Чтобы ответить на этот вопрос, напомню, что когда Панкеев получил из России остатки его фамильных драгоценностей, он, якобы под влиянием жены (и это вовсе не подтверждает того, что Тереза не держала зла на Фрейда, как это упоминалось выше), решил ничего не говорить об этом Фрейду, опасаясь, что тот может отказать им в дальнейшей материальной (не терапевтической) помощи. Таким образом, мы можем сделать вывод, что вроде бы гуманно окрашенная и исходящая из самых высоких побуждений позиция терапевта привела к формированию у пациента ярко выраженных рентных тенденций. Более того, как отмечает Рут Мак Брюнсвик, с этого времени Панкеев стал «с большей жадностью относиться к деньгам, получаемым от Фрейда», в нем «все чаще стала проявляться неискренность, тогда как раньше импульсивная честность была одной из его отличительных черт», и «во всех его финансовых делах теперь появилась некая нечестность», он стал скрывать свое финансовое положение даже от любимой жены^[3].

Рут Мак Брюнсвик не связывает эти перемены с именем и поведением Фрейда в отношении его пациента и не дает никаких оценочных суждений. Но одна из ее фраз достаточно красноречиво характеризует ее позицию. Я приведу ее полностью: «В апреле 1923 года профессору Фрейду сделали первую небольшую операцию в ротовой полости.

(по поводу рака. — М. Р.). Когда Человек-волк пришел к нему в канун лета за деньгами, то был поражен видом Фрейда. Тем не менее он не слишком задумывался об этом и вскоре отправился в отпуск"^[22].

В связи с этой фразой укоренившееся совсем по другой причине понятие «Человек-волк» вызывает у меня и другие ассоциации. И то, что в итоге он стал именно таким, отчасти может быть связано с терапевтическими ошибками, которые неизбежны даже у гениев. Один из выводов, который мне хотелось сформулировать, состоит в том, что злоупотреблением пациентом иногда может быть и действие с исходно вроде бы позитивным знаком.

Сергей Панкеев — человек-волк.

Отец Сергея Панкеева, около 7907 г.

Владимир Бехтерев.

Зигмунд Фрейд.

Сергей Панкеев в Вене во время Второй мировой войны.

• [1] Впервые опубликовано: Решетников М. М. Психодинамика и психотерапия депрессий. СПб.: ВЕИП, 2003. С. 234—244.
• [2] Панкеев С. Мемуары Человека-волка // 3. Фрейд. Собрание сочинений в 26 т.Т. 4. Невроз навязчивости. Человек-волк. Человек-крыса. СПб.: Восточно-ЕвропейскийИнститут Психоанализа, 2007. С. 248.
• [3] Там же.
• [4] Панкеев С. Мемуары Человека-волка // 3. Фрейд. Собрание сочинений в 26 т.Т. 4. Невроз навязчивости. Человек-волк. Человек-крыса. СПб.: Восточно-ЕвропейскийИнститут Психоанализа, 2007. С. 248.
• [5] Там же.
• [6] Панкеев С. Мемуары Человека-волка // 3. Фрейд. Собрание сочинений в 26 т.Т. 4. Невроз навязчивости. Человек-волк. Человек-крыса. СПб.: Восточно-ЕвропейскийИнститут Психоанализа, 2007. С. 250.
• [7] Панкеев С. Мемуары Человека-волка. С. 252.
• [8] Там же.
• [9] Брюнсвик Р. Дополнение к статье Фрейда «Из истории одного детского невроза"(1928) // Человек-волк и Зигмунд Фрейд. Сборник; пер. с англ. К.: Port-Royal, 1996.С. 240—243.
• [10] Там же. С. 243.
• [11] Панкеев С. 1909—1914: Переменчивость в решениях // Человек-волк и ЗигмундФрейд. Сборник; пер. с англ. К.: Port-Royal, 1996. С. 90.
• [12] Там же.
• [13] Панкеев С. 1909—1914: Переменчивость в решениях. С. 93.
• [14] Там же. С. 125.
• [15] Там же. С. 95.
• [16] Там же. С. 96.
• [17] Там же. С. 243.
• [18] Брюнсвик Р. Дополнение к статье Фрейда «Из истории одного детского невроза"(1928). С. 240—243.
• [19] Там же. С. 243.
• [20] Там же.
• [21] Там же.
• [22] Брюнсвик Р. Дополнение к статье Фрейда «Из истории одного детского невроза"(1928). С. 244.