Правовые и этические аспекты лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий

Одним из важнейших условий эффективности противоэпидемических мероприятий, проводимых при выявлении инфекционного больного, является его своевременная изоляция от окружающих лиц и госпитализация. На этапе госпитализации инфекционного больного, которая обязательна в большинстве случаев инфекционных заболеваний с целью проведения лечебно-диагностических (верификация диагноза и проведения этиотропного лечения), профилактических и противоэпидемических (локализация очага инфекции) мероприятий, в ряде случаев могут возникнуть проблемы правового и этического характера, связанные с отказом больных от госпитализации из-за страха изоляции, возможности дополнительного заражения в условиях инфекционной больницы, распространения информации о помещении в инфекционную больницу, необходимостью обследования близких и контактных лиц и проведения санитарных мероприятий и т.и.

При возникновении таких ситуаций взаимоотношения врача и пациента в правовом отношении обусловлены положениями ч. 3 ст. 55 Конституции Российской Федерации, в соответствии с которой права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены федеральным законом только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства.

При выявлении заболеваний инфекционного характера права граждан Российской Федерации могут быть ограничены на основании ряда законодательных актов. Так, согласно п. 2 ч. 9 ст. 20 Закона № 323-ФЗ право гражданина на отказ от медицинского вмешательства может быть ограничено в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих.

На основании п. 1 ст. 33 Федерального закона от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» больные инфекционными заболеваниями, лица с подозрением на такие заболевания и контактировавшие с больными инфекционными заболеваниями лица, а также лица, являющиеся носителями возбудителей инфекционных болезней, подлежат лабораторному обследованию и медицинскому наблюдению или лечению и в случае, если они представляют опасность для окружающих, обязательной госпитализации или изоляции в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

В соответствии с и. 2 ст. 10 Федерального закона от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» больные заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушающие санитарно-противоэпидемический режим, а также умышленно уклоняющиеся от обследования в целях выявления туберкулеза или от лечения туберкулеза, на основании решений суда госпитализируются в специализированные медицинские противотуберкулезные организации для обязательных обследования и лечения. Решение о госпитализации принимается судом по месту нахождения медицинской противотуберкулезной организации, в которой больной туберкулезом находится под диспансерным наблюдением.

Этический аспект взаимоотношения врача и пациента в этих ситуациях рассматривается с учетом специфических обстоятельств, связанных с тем, что больные с инфекционными заболеваниями представляют опасность не только для индивида, но и для окружающих его лиц. Поэтому проблема соотношения позиции о соблюдении прав человека и реальной угрозы распространения инфекционных заболеваний должна находить адекватное разрешение в достижении разумного баланса индивидуальных или коллективных интересов. Таким образом, особенностью профессиональной врачебной этики в этих условиях является, с одной стороны, реализация всей системы моральных обязательств врача по отношению к данному пациенту, а с другой — мотивация поступков пациента и (или) его близких по осуществлению ими морального долга исполнения правовых обязанностей по отношению к обществу. При оказании медицинской помощи больному с инфекционным заболеванием в условиях стационара этическая доминанта во взаимоотношении врача и пациента концентрируется на моральном обязательстве врача по реализации этических принципов («не навреди») и справедливости.

Тактика врача, его поведение всегда должны строиться в зависимости от характера больного, уровня его культуры, тяжести заболевания, особенностей психики. При этом следует учитывать, что предположение или констатация факта инфекционного заболевания чаще всего являются для личности пациента психотравмирующей ситуацией, в связи с которой у больных в большинстве случаев наблюдаются два основных типа личностного реагирования на болезнь: гиперсоматонозогностический и диссоматонозогностический^[1].

Гиперсоматонозогностическая реакция, связанная с переоценкой болезни, вызвана опасениями больных за ее исход, из-за с которых у них возникают состояния тревоги, беспокойства, эмоционального возбуждения, нарушения сна, появляются навязчивые опасения. Больные с данным типом реагирования, помещенные в инфекционные стационары, высказывают опасения о возможности заражения от окружающих, проявляют чувство брезгливости.

В этом случае усилия врача должны быть направлены прежде всего на устранение переоценки как отдельных симптомов, так и болезни в целом. С данной категорией больных врачу следует проявлять терпение и тактичность в предоставлении информации, необходимой для адекватного понимания больным своего состояния и всего комплекса предлагаемых диагностических и лечебно-профилактических мер. Внушать больному необходимость правильного отношения к болезни следует также во время врачебных обходов, осмотров, диагностических и лечебных процедур и бесед с родственниками. Важнейшей задачей врача является необходимость добиться доверия больного и не подорвать его в последующем неосторожным словом или действием. Взаимоотношения врача и пациента, основанные на доверии, уважении и понимании, способствуют повышению приверженности к лечению (степени соответствия между поведением пациента и рекомендациями, полученными от врача), удовлетворенности пациентов и улучшению состояния здоровья.

Диссоматопозогностическая реакция, в основе которой лежит защитный психологический механизм отрицания непереносимой для личности ситуации, проявляется в виде диссимуляции имеющихся у больных расстройств с целью сокрытия факта инфекционного заболевания и возможности избежать госпитализации. На поведение больного существенное влияние оказывают как сам факт обнаружения «заразной болезни», чувство страха или стыда в связи с тем, что «он заразный и опасный для окружающих», гак и перспектива госпитализации в инфекционный стационар, изоляции от близких.

Больным с диссоматонозогностическим типом реагирования следует в весьма настойчивой форме разъяснить возможные последствия диссимуляции. Информация о состоянии здоровья, предоставляемая пациенту врачом (при необходимости — заведующим отделением или другими должностными лицами больницы) в доступной, соответствующей требованиям медицинской этики и деонтологии форме, должна содержать сведения о результатах обследования, диагнозе и прогнозе, методах обследования и лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства и их последствиях, а также о возможных осложнениях. Большое значение в работе врача и медицинского персонала также имеет просветительная работа с больными и их родственниками, разъяснение тех опасностей для пациента и окружающих его лиц, которые могут возникнуть при сокрытии факта заболевания. Со стороны медицинского персонала при этом недопустимо формальное поведение, проявляющееся в виде требований беспрекословного выполнения распоряжений и инструкций, а также грубости или запугивания больного (или его близких), перенос ответственности за отказ от госпитализации и проведение противоэпидемических мероприятий на пациента или лиц, находящихся в очаге инфекции и т. д.

При проведении санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, кроме обычной для эпидемиологов практики обнаружения источников заражения и возможных путей передачи, важнейшей задачей является обнаружение лиц, подверженных риску заражения. Эпидемиолог, проводящий эпидемиологическое расследование, должен использовать выпавшую ему возможность контакта с людьми, подверженными очевидному риску заражения, для выявления имеющихся факторов этого риска и обучения навыкам его снижения. В очагах особо опасных инфекций первостепенное внимание следует уделять соблюдению прав человека по отношению к контактным лицам и всему населению, находящемуся в очаге заболевания. При этом понимание прав человека в подобных обстоятельствах в первую очередь реализуется путем предоставления всеобъемлющей и доступной информации и гарантий соблюдения права на охрану здоровья, условий жизни и самой жизни. С этических позиций проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий также распространяется на санитарную охрану среды обитания, введение ограничительных мероприятий (карантина), осуществление производственного контроля и мер в отношении больных инфекционными заболеваниями.

• [1] Лакосина II. Д., Сергеев И. Я., Панкова О. Ф. Клиническая психология: учебникдля студ. мед. вузов. 3-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2007. С. 276—284.