Этические аспекты геронтопсихологии

Увеличение продолжительности жизни, улучшение ее качества способствуют изменению демографической ситуации в обществе, значительную долю в котором начинают занимать пожилые люди и старики. Психология пожилых людей, их интересы и потребности становятся частью культурной ситуации, влияющей на общую картину. Ценность «третьего возраста» для каждого человека и общества в целом в открывающихся с возрастом, жизненным опытом возможностях осмысления прожитого, мудрости, сохранении утраченных и неизвестных молодым сведений о былом, реликвий, свидетельств памяти. В азиатских культурах (Китае, Индии, Японии), в культурах арабского мира старость — свидетельство разумно и правильно прожитой жизни — дает право на уважение современников. У народов Кавказа аксакал — мудрец, чей совет ценен, чье мнение часто — закон. Сама востребованность стариков служит мотивацией для сохранения здоровья и ясности ума, пренебрежение социального окружения — причиной грусти, печалей, хворей. В связи с этим следует учитывать прежде всего моральные аспекты старости. «Несомненно, что мотивация деятельности в пожилом возрасте во многом зависит от эмоционального строя личности, однако для правильной оценки возможностей активного образа жизни в старости необходимо учитывать не только внутриличностные процессы, но и взаимодействие старых людей с ближайшим социальным окружением и обществом в целом»^[1].

Геронтопсихология рассматривает процесс старения как объективный процесс утраты и изменения части социальных ролей, физических возможностей, протекающий в разных вариантах: от тихого, медленного и безболезненного угасания при определенной ясности разума и чувств до тягостной утраты личности, сопровождающейся потерей памяти, слабоумием, физическими страданиями, который исследуется гериатрией.

Старение изучают разные науки. Существует философский, психологический, психиатрический, медицинский подходы. Рассмотрение старости как этической проблемы для самого человека, его окружения и общества в целом также является предметом научного рассмотрения. Утрата многих социальных ролей, как отмечают исследователи, в старости сопровождается атмосферой «негативных эмоциональных переживаний: появляются мрачные настроения, тоска, чувство безнадежности, отчаяния, замыкание в себе»^[2].

Психологические особенности старческого возраста характеризуются как частичным ослаблением кратковременной памяти, неустойчивостью психических реакций, некоторой раздражительностью, так и встречающимся «старческим слабоумием» — деменцией. Считается, что для 80-летних возможность этого заболевания составляет 25%, для 90-летних — до 50%. В специальных работах к этическим проблемам, требующим особого внимания общества, относят: преодоление социальной стигмы, «что предполагает применение стратегий по улучшению знаний и понимания в обществе проблемы деменции и признанию ценности работы ухаживающих лиц, принятие лиц с деменцией как видимой части общества; ресурсное обеспечение; включение лиц с деменцией в жизнь общества (право жить в обществе и пользоваться здравоохранением, социальной и другими видами поддержки); необходимость проведения научных исследований (обеспечение финансирования, соблюдение процедуры согласия), что может в результате привести к уменьшению заболеваемости и улучшению качества жизни лиц с деменцией»^[3].

Этические аспекты работы е больными болезнью Альцгеймера (или старческими деменциями) Основными этическими вопросами в работе с людьми с БА, с деменциями остаются правдивость диагностики, максимальное информирование, уважение и содействие соблюдению всех прав личности, в частности, права пациентов на самостоятельное принятие решений. Немалую сложность представляет диагностика, каждый этап которой требует от психиатра максимальной осторожности и аккуратности в общении как с пациентами, так и с их родными. Так, большое значение придается показаниям биомаркеров в подтверждении диагноза (которые не абсолютны при разных стадиях и не являются приговором), поскольку точный диагноз БА может быть сегодня поставлен только посмертно — патологоанатомом. Биомаркер, предупреждающий о вероятности заболевания даже за 20 лет, служит основанием для наблюдения в дальнейшем, назначения поддерживающей терапии и морально оправдан в профилактике. При этом важным остается контакт с пожилым человеком, его ранняя диагностика при наличии риска наследственности, оценка риска у нормальных лиц. Отмечается необходимость просвещения населения и формирования понимания всеобщей ответственности в отношении глубоко слабоумных — не только семьи, медицины, но и общества, политических кругов и правящих лиц. Авторы соответствующих исследований отмечают, что внимание должно уделяться и тем, кто ухаживает, наблюдает деградацию сознания родного человека, поскольку, не имея времени для отдыха, страдая и сочувствуя, они часто сами приобретают тяжелые заболевания и уходят из жизни раньше опекаемых близких. Для всех причастных к проблеме больного предлагается стратегия «культуры принятия», принципом которой является не оплакивание утраченного, но позитивное оценивание, принятие сохранившегося^[4].

В специальных исследованиях отмечается сохранение для всех, причастных к лечению и уходу за больным, сложных этических проблем, основные из которых:

• • максимальное сохранение уважения к деградирующей личности больного человека;
• • максимальное сохранение его права самостоятельно принимать решения обо всем, что касается его лично, в том числе и по отказу от лечения при постоянном сужении возможности самостоятельно осмыслить ситуацию;
• • максимальное право на информацию, какая бы она ни была, в максимально доступной и щадящей форме;
• • помощь родственникам и близким, ухаживающим за больным в принятии новых проявлений личности больного, в том числе агрессии и неузнавания их.

Отмечается острота этических проблем на разных стадиях болезни. Должен ли психиатр уговаривать пациента с ранними признаками БЛ пройти диагностическое тестирование, как быть, если пациент требует генетического обследования, как беседовать с человеком в состоянии депрессии о возможном тяжелом исходе болезни? «На средней и поздней стадии болезни основной конфликт — между максимальным сохранением самостоятельности пациентов и патерналистскими попытками защитить их — поведение и действия против воли пациентов, сообщение информации, которая может быть непереносимой, особенно на поздних стадиях, когда приходится лгать во избежание психологического стресса. При приближении смерти возникает проблема пределов поддержания жизни»^[5]. Психиатр тогда пользуется собственными этическими представлениями. Для психиатра длительное наблюдение и поддержание контакта с пациентом должно помочь определиться со степенью вероятности БА. Неспособность запомнить ряд слов или сложить цифры может быть чертой характера человека, с детства не привыкшего сосредоточиваться, концентрироваться, всю жизнь плохо считавшего, ставится вопрос об исключении состояний с похожими, совпадающими симптомами. Нормальное, обыкновенное старение тоже сопровождается ухудшением памяти. «При этом одинаково важно стремиться снизить риск как ложнопозитивных, так и ложнонегативных результатов. Первый и важнейший клинический и этический долг психиатра или врача исключить возможность того, что он имеет дело с проявлениями нормального старения или относительно доброкачественными и излечимыми заболеваниями. Когда пациент впервые жалуется на память, психиатр должен быть насторожен в отношении БА.

Полагают, что должно проводиться ежегодное тестирование лиц старше 65 лет и более молодых с семейной отягощенностыо.

Одна из основных этических проблем — это степень полноты информации о риске болезни Альцгеймера. Утверждается, что ответ должен быть правдивым, но проблема состоит в том, чтобы убедить пройти тестирование и повторять его в дальнейшем. Еще недавно медицина немногое могла предложить пациентам с БА. Важно иметь в виду, что чем более образован и осведомлен пациент с подозрением на Б А, тем вероятнее развитие у него депрессии или попытка суицида при подтверждении. Этическая позиция психиатра должна быть компромиссной между поддержанием самостоятельности и предотвращением суицида. Целесообразность продолжения тестирования обусловлено возможностью раннего вмешательства, которое может если и не изменить исход болезни, то замедлить процесс. «Признается только одно этическое исключение — когда пациенты не хотят узнавать эту информацию и упорствуют в этом. Психиатр… должен принимать эту позицию, уважая независимость пациента и даже осознавая, что отсутствие информации у пациента может быть вредоносным, но обязан предупредить о риске недостаточного обследования… Еще одна этическая проблема диагностики… в предоставлении возможности тестирования всем или только желающим»^[6].

Профессиональная этика в работе клинического психолога предполагает деликатное обращение и щадящее отношение к пациенту, необходимость «тщательно отслеживать в процессе своей работы динамику их стрессотолерантности». Это касается также работы с больными, страдающими слабоумием. Игнорирование этого в работе «может быть источником тяжелых психических травм как у клиентов, так и у самих психологов, если они оказываются недостаточно квалифицированными в этой части своей профессиональной подготовки»^[7]. В работе с этой категорией пациентов важнейшим долгом врача остается уважение к человеку даже при кажущемся безразличии его самого к форме обращения — «опережающее уважение», как если бы человек все понимал и принимал, как и все остальные. В этом случае сохраняется внимательность к деталям, точность в назначениях и реагировании, в то время как при отсутствии этого ответственность врача снижается. Начинающему практику следует научиться ставить себя на место пациента, поскольку «золотое правило морали» гласит: «Относись к другим так, как ты хочешь, чтобы относились к тебе».

• [1] Дубровская Т. Ю. Старость как этическая проблема: автореф. дис. … канд. философ, наук. М., 1995.
• [2] Там же.
• [3] Михайлова Н. М. Этические аспекты изучения и лечения деменций позднеговозраста // Медицинская (клиническая) психология: традиции и перспективы (К 85-летию Юрия Федоровича Полякова). М., 2013. Портал психологическихизданий PsyJournals.ru. URL: http://psyjournals.ru/medpsytrad/issue/61 092_full.shtml (дата обращения: 14.05.2016).
• [4] См.: Михайлова II. М. Этические аспекты изучения и лечения деменцийпозднего возраста.
• [5] Михайлова II. М. Этические аспекты изучения и лечения деменций позднеговозраста.
• [6] Михайлова II. М. Этические аспекты изучения и лечения деменций позднеговозраста.
• [7] Суриов К. Г., Тищенко П. Д., Балашова Е. Ю. Проблемы этики в клиническойпсихологии.