Основные психоаналитические процедуры

Если анализ все-таки продолжается, терапевт использует четыре основные процедуры, составляющие технику психоанализа: прояснение, конфронтацию, интерпретацию и проработку для анализа сопротивления пациента процессу свободных ассоциаций и развитию переноса, которые возникают по мере регресса пациента и выражения инстинктивных желаний по отношению к терапевту (Е. Бибринг, 1954; Р. Гринсон, 1994).

Конфронтация и прояснение. Это две фундаментальные процедуры осуществления обратной связи. В аналитической конфронтации терапевт удостоверяется, что пациент способен осознавать частичные действия или опыт, которые были в анализе. Например, конфронтируя пациента частично с феноменами переноса, терапевт может дать ему следующую обратную связь: «Кажется, что вы испытываете злость по отношению ко мне» или «Кажется, вы испытываете сексуальные чувства по отношению ко мне». Прояснение, которое часто смешивается с конфронтацией, является более тонкой и детальной обратной связью по отношению к части феноменов, переживаемых пациентом. Р. Гринсон приводит пример, как после конфронтации пациента с его ненавистью по отношению к терапевту терапевт помогает прояснить детали ненависти пациента.

«Ему хотелось бить меня, как мягкую массу, растереть меня в порошок и превратить в кровавую, слизкую, липкую массу. Затем бы он меня съел в один глоток, словно какую-то овсянку, которую его мать готовила ему, когда он был ребенком. А потом он бы испражнился мной как отвратительно пахнущим ядовитым дерьмом. А когда я его спросил: „И что же вы будете делать с этим отвратительно пахнущим дерьмом?“, он воскликнул: „Я разотру вас в грязь, так, чтобы вы могли присоединиться к моей дорогой мертвой мамочке!“»

Интерпретация. Конфронтация и прояснение опыта пациента являются предварительными шагами более важной аналитической процедуры — интерпретации. Гринсон определяет интерпретацию таким образом, что она становится практически синонимом самого анализа.

Интерпретировать, полагает он, значит делать неосознанные феномены осознанными. С помощью наиболее точных вербализаций аналитика и ответных инсайтов пациента все более осознанными становятся бессознательные смыслы, источники, история или течение данных психических событий. Аналитик использует свое собственное бессознательное, свою эмпатию и интуицию так же, как и теоретические знания, в качестве способа, помогающего добраться до интерпретации. Интерпретируя, мы отстраняем то, что непосредственно наблюдаемо, и приписываем значения и каузальность психологическим феноменам.

Как только интерпретация отстраняет опыт пациента, это становится для него большим, чем просто обратная связь. Значения и причинность, приписанные психологическим феноменам, становятся

детерминированными, по крайней мере частично, психоаналитической теорией. Поэтому информация, которую дает пациент в соответствии со значениями и причинностью своих ответов, является частью образования, знаний о том, как психоанализ позволяет понимать людей и их проблемы. Это не подразумевает того, что интерпретации даются в теоретических терминах. Они индивидуальны для каждого и поэтому являются обратной связью. Тем не менее благодаря интерпретации пациент получает возможность взглянуть на свой сознательный опыт как на опыт, обусловленный бессознательными процессами, на свое поведение взрослого человека — как на обусловленное опытом детства, взглянуть на терапевта, как будто на своих родителей или других значимых фигур из прошлого.

Согласно психоаналитической теории, предполагается, что пациент принимает интерпретацию потому, что она представляется ему верной и переживается как откровение, инсайт. Иначе говоря, правильность интерпретации проверяется ответами, реакциями самого пациента. Если у пациента появляется когнитивное и аффективное побуждения по поводу тех аспектов своего Я, которые прежде были скрыты, тогда аналитик имеет основание для предположения о валидности своей интерпретации. Наиболее критический и часто критикуемый критерий для проверки правильности интерпретаций — это выявление того, приводят ли интерпретации к позитивному изменению состояния пациента.

Рассмотрение «улучшения» как критерия проверки правильности интерпретации связано с предположением, что улучшение в анализе — процесс длительный и постепенный. Терапевт и пациент должны интерпретировать повторяющееся сопротивление, которое возникает у пациента как протест против осознания присутствия мешающих этому сил. Признаки сопротивления: пациент забывает о встречах, опаздывает на сеансы, улучшения воспринимаются им драматически, или он хочет прекратить терапию из-за отсутствия улучшений, вытесняет сны и делает миллион других вещей, чтобы защититься.

Затем, как только сопротивление постепенно редуцируется благодаря инсайтам, полученным во время интерпретации, пациент начинает обращать скрытые инстинкты к терапевту, развивая невроз переноса. Пациент хочет удовлетворить свои импульсы, смещая фрустрированные сексуальные и агрессивные импульсы на терапевта. Так постепенно развивается невроз переноса, в котором пациент оживляет все детские отношения со значимыми людьми. В течение недель и месяцев терапевт переживается как мать, которая не заботится о пациенте; далее терапевт становится отцом, соблазняющим пациента; или чудесным родителем, который не может ошибиться; или глупым родителем, который всегда неправ. Реакции переноса служат интенсификации сопротивления: почему дальше вам так хорошо становится от того, что вы «бьете» своего терапевта или чувствуете себя в безопасности с таким заботливым родителем? Через повторяющиеся интерпретации реакций переноса терапевт стремится помочь пациенту достичь понимания, что эти интенсивные чувства, импульсы, происходящие от прегенитальных конфликтов пациента, не являются настоящими чувствами, вызываемыми непроницаемым аналитиком.

Проработка. Растянутый во времени, неспешный процесс работы с вновь и вновь возникающими инсайтами, приходящими от интерпретаций сопротивления и переноса, называется проработкой. На этой последней и наиболее длительной стадии психотерапии пациенты осознают множество своих защитных маневров, в том числе и симптомы. Они осознают те импульсы, от которых они защищались, и то множество способов, в том числе и симптомов, которыми эти импульсы выражались. С тех пор как пациенты начинают выражать эти импульсы в трансферентных отношениях яркими и свежими (собственными) словами и понимают, что за это их не постигнут кастрация, отвержение и подавление, они понимают, что нет необходимости сражаться с этими импульсами, подобно тому как однажды они делали это в детстве. Постепенно человек становится способным осознать, что, безусловно, есть новые и более зрелые пути контроля собственных инстинктов, которые способствуют некоторому удовлетворению без последующего чувства вины и тревоги. Постепенно пациент канализирует импульсы благодаря этим новым путям самоконтроля и освобождается от наиболее деструктивных и архаичных защит и симптомов. Использование этих новых защит и усиление осознания рассматриваются фрейдистами как актуальные изменения в структуре личности, в которой энергия, ограниченная раньше прегенитальными конфликтами, сейчас способствует более зрелому Эго.

Эмоциональный корригирующий опыт.

Большинство аналитиков принимают положение, что корригирующий эмоциональный опыт может привести к временному оживлению симптомов, особенно в случае травматических неврозов. Катарсис, однако, даже если и будет использован в анализе, не считается частью аналитического процесса. Есть лишь один фундаментальный процесс изменения в анализе — это возрастание роли сознания; и все шаги анализа являются частью этого процесса.