Факторы эффективности терапии

Дж. Янг и А. Бек (1984) указывают на два типа проблем в терапии: трудности во взаимоотношениях терапевт — пациент и неправильное применение методик. Сторонники КТ настаивают, что только недостаточно разбирающийся в когнитивной терапии может рассматривать ее как ориентированный на методики подход и, следовательно, не учитывать всей важности взаимоотношений пациента и терапевта. Хотя КТ — это директивный и довольно хорошо структурированный процесс, терапевт должен оставаться гибким, готовым отойти от стандартов, когда это потребуется, приспосабливая методические процедуры к индивидуальности пациента.

Вовремя заметить, что пациент не удовлетворен, раздосадован, враждебно настроен и отчужден, очень важно для терапевта. Он вместе с пациентом проверяет точность своих наблюдений, старается как можно более верно понять, что чувствует и о чем думает пациент. Обратная связь, будучи составной частью каждого сеанса терапии, влияет на поддержание хороших отношений между пациентом и терапевтом и служит тормозящим фактором для некорректного течения автоматических мыслей пациента. Тем не менее автоматические мысли о терапевте и терапии могут возникнуть и вне сеанса, а пациент может думать и чувствовать соответственно им в ходе последующих сеансов, заставая иногда терапевта врасплох.

Терапевту необходимо помнить, что частые интервенции могут быть истолкованы пациентом не в его пользу и, если он попытается тщательно обосновать рациональность каждого своего вмешательства в ход сеанса, задаст слишком медленный или слишком быстрый для пациента темп сеанса или не приспособит стиль своей работы к потребностям каждого конкретного пациента, эти частые вмешательства вызовут смятение пациента и будут неправильно поняты.

Терапевт прибегает к самораскрытию, если почувствует обезличенность терапии, и проверяет реакции пациента, когда, как ему кажется, пациент считает, что терапевт его не понимает. Использование обратной связи для корректного представления о правильности формулировок мыслей пациента здесь будет и уместным, и терапевтичным.

Пациенту дается столько времени, сколько необходимо, чтобы описать события и вызываемые ими ощущения. Терапевт активно участвует в этом процессе, задавая вопросы, помогая выделять автоматические мысли. Сообща они накапливают материал и пытаются найти ему альтернативное объяснение. У терапевта также имеются автоматические мысли о своем пациенте, что замедляет процесс терапии. В этом случае необходимо незамедлительно исследовать собственные искажения и конструкты и пересмотреть их. Важно не судить о пациенте критически и не вешать на него ярлыки пассивно-агрессивного, упрямого или иррационального. Такие оценки ограничивают возможность продвижения в понимании реакций пациента и его ошибочном восприятии взаимоотношений в ходе терапии.

Затруднения в ходе терапии возникают по нескольким причинам. Пациент может испытывать затруднения при выполнении заданий, так как не понимает их или не видит в них пользы, или считает, что они составлены для него некорректно. Подробное объяснение заданий, репетиция их выполнения — когнитивно или бихевиориально — помогут пациенту с ними успешно справиться. Ожидание непременной «пользы» от домашних заданий обычно является проявлением автоматических мыслей, в то время как терапевт, напротив, побуждает относиться к заданиям как к естественному эксперименту и источнику новой информации. Выяснение преимуществ и недостатков методики домашних заданий может быть проведено пациентом и терапевтом, или же терапевт предлагает проверить на практике с помощью эксперимента свое представление о том или ином способе терапии. Составление распорядка выполнения домашних заданий, временное планирование или «список предписаний себе» помогают пациенту лучше организовать и спланировать собственную жизнь, что усиливает чувство уверенности в себе и своей способности к самоконтролю. Система самопоощрений может также улучшить выполнение домашних заданий. Наконец, если пациента угнетает тревожность или мысли типа «Я не смогу сделать это правильно», важно объяснить ему, что задания на самопоощрение нельзя не применять, что частичное выполнение заданий более полезно, чем отсутствие попыток их сделать, и что наилучшее обучение достигается благодаря успешным попыткам начать, а также благодаря самокоррекции.

Нереальные ожидания о качестве и скорости прогресса терапии могут демонстрировать и терапевт, и пациент, и оба одновременно. Исследование эффективности КТ депрессии показало, что улучшения достигаются в ходе 20—24 сессий. Некоторые пациенты, знакомые с этим фактом, прибегают к терапевтической помощи с уверенностью, что такое «случится» именно в указанный срок.

Пациенты, быстро достигающие прогресса в начальной стадии терапии, стремятся ограничить лечение глубинных симптомов или закончить его до того, как базовые конструкты были бы изменены. В этом случае наилучшим выходом был бы пересмотр целей пациента в пользу продолжения курса, демонстрация фундаментальной роли базовых конструктов или схем в ежедневных проблемах и подготовка пациента к когнитивным изменениям. Пациенты, удовлетворенные избавлением от симптомов, могут, конечно, предпочесть завершение курса терапии на выполнении этой цели, но начальные сеансы в первые несколько недель должны быть направлены на укрепление связей с проблемами, могущими повториться. Терапевту и пациенту полезно помнить, что в ходе терапии могут случаться «взлеты и падения» и что фактически «падения» дают возможность пациенту испытать вновь приобретенные навыки решения проблем или увидеть себя в проблемной ситуации. Один терапевт даже поздравил своего пациента с приступом паники, возникшим в помещении склада, сказав: «Великолепно! Наша цель — увидеть приступы паники в самых разных, насколько это возможно, местах без боязни. Таким способом вы убедитесь, что можете справиться с собой в любой из этих ситуаций».

Довольно часто прогресс в терапии не наступает при неправильном использовании когнитивных методик. Они могут применяться некорректно, без учета конкретного момента, не систематически и в неподходящее время. Улучшение состояния не наблюдается из-за поспешного, необдуманного применения методики или ее угрожающего воздействия на пациента. В этом случае важно иметь обратную связь от пациента, чтобы знать эффективность альтернативного варианта, смягчить или устранить влияние тревожности.

Наконец, прогресс терапии может быть незначительным потому, что терапевт и пациент занимаются второстепенными проблемами, или потому, что действительная проблема пациентом скрывается. Так, обсуждаются трудности на работе, в то время как о семейных проблемах, влияющих на эти трудности, пациент умалчивает. Женщина, выражающая желание сбросить вес, не касается проблем с самооценкой и спутанностью ее сексуальной ориентации. Другой крайностью являются примеры пациентов, демонстрирующие «прогресс» в уменьшении тревожности, не чувствующие больше страха по той причине, что они избегают провоцирующих ситуаций.

По мнению сторонников КТ, прогресс в терапии должен оцениваться по нескольким критериям, среди которых достижение согласованности целей, позитивные изменения поведенческих стереотипов, когнитивных схем, улучшение саморегуляции, реалистическая оценка результатов терапии.