Исследования эффективности когнитивной терапии

За последние десятилетия в проблему изучения эффективности психотерапии именно когнитивная модель внесла наиболее существенный вклад. Центральные направления эмпирических исследований решали задачи сравнения эффективности когнитивной терапии и других терапевтических систем и медикаментозных воздействий; оценки эффективности когнитивной терапии применительно к конкретной психопатологии; разработки исследовательского инструментария, адекватного, статистически надежного и компактного; сравнительной эффективности модифицированных моделей когнитивной ориентации (имеется не очень много данных). Дадим краткий обзор результатов проведенных исследований, выделив несколько наиболее типичных и «образцовых».

А. Раш, А. Бек, М. Ковач и др. (1977) сравнивали эффективность когнитивной терапии с применением антидепрессантов при лечении невротической депрессии. Результаты показали, что улучшения отмечаются в обеих группах и ведут к редукции депрессивной симптоматики, однако улучшения были более выражены у получавших когнитивную, а не медикаментозную терапию; отсроченный эффект психотерапии длился дольше; число повторных госпитализаций было в несколько раз больше в группе чисто медикаментозной терапии. Результаты в значительной мере расшатали устоявшуюся точку зрения, что при лечении депрессии приоритетным должно быть медикаментозное лечение.

В том же году Б. Шоу опубликовал данные о сравнительной эффективности когнитивной, бихевиоральной и клиенто-центрированной терапии студентов с депрессивными расстройствами, причем при сравнении результатов учитывалось, что одна группа пациентов во время обследования вообще не получала никакого лечения. Результаты продемонстрировали наибольшую эффективность когнитивной терапии, измеряемой как опросником А. Бека (BDI), так и психиатрической оценкой по окончании терапии; бихевиоральная и клиенто-центрированная терапия оказались эффективны при сравнении с группой, не получавшей никакого лечения, но никаких преимуществ той или другой терапии выявлено не было.

В 1983 г. Л. Миллер с соавторами опубликовал сравнительные данные, свидетельствующие о большей эффективности когнитивно-бихевиоральной терапии по отношению к плацебо-эффекту и спонтанному улучшению состояния пациентов с тревожно-фобическими расстройствами, не получающими лечения. К. Добсон (1989) обобщил результаты оценки эффективности КТ депрессий с другими видами психотерапии; он изучил 28 опубликованных на эту тему исследований и пришел к выводу, что по всем замеряемым переменным КТ оказывается в 98% случаев более эффективной, чем любая другая форма терапии, включая психофармакологию, плацебо-эффект и отсутствие лечения.

Проведенный Л. Робинсон, Дж. Берман и Р. Неймейер в 1990 г. метаанализ подтвердил полученные ранее фактические данные о преимуществе КТ перед другими видами терапии при лечении депрессий и тревожно-фобических расстройств, подчеркнув, однако, некоторую некорректность исходных установок и гипотез исследователей, априорно исходивших из постулата, что КТ более эффективна, чем любая другая терапия.

Приблизительно такого же типа исследования проводились в отношении более «узких» психопатологических синдромов. Так, при исследовании панических атак Д. Кларк и др. (1993) нашли, что из 86% пациентов, проходивших КТ, 82% от них избавились; причем КТ показывает большую эффективность при сравнении с методами поддерживающей терапии и треннингом релаксации.

Применительно к расстройствам питания, булимии в частности, Г. Вильсон и К. Ферберн показали большую эффективность КТ при сравнении ее с лечением антидепрессантами и плацебо-эффектом; терапевтический эффект имел длительное последействие.

Д. Барлоу и А. Кларк (1992), а также Дж. Маграф (1992—1993) в недавних исследованиях катамнеза пациентов с тревожными расстройствами, социальными фобиями и паническими атаками доказали, что позитивный эффект КТ стабильно удерживается в течение полутора-двух лет.

В серии из нескольких исследований, проведенных С. Бетлер (1991, 1993), определялись личностные факторы, ответственные за индивидуальные изменения в КТ. Оказалось, что многое зависит от особенностей копинговых стратегий (поведенческих стратегий контроля и совладания в стрессовых ситуациях) и стратегий психологической защиты. Так, депрессивные пациенты, использующие в большей мере экстернализацию, чем интернализацию, показывают большую эффективность при применении КТ, в то время как использующие интернальную стратегию показывают, лучшую динамику состояния при использовании поддерживающей терапии; пациенты с менее защитными установками достигают больших улучшений в КТ. Эти результаты позволяют более обоснованно «назначать» КТ, учитывая индивидуальные особенности пациентов, и одновременно прогнозировать результат, эффективность которого детерминирована как спецификой самих терапевтических процедур, так и их релевантностью индивидуальным особенностям пациентов.

Когнитивная терапия на сегодняшний день прочно завоевала репутацию наиболее научно обоснованной, эмпирически воспроизводимой, хорошо структурированной терапевтической системы. КТ хорошо комбинируется с медикаментозной терапией, в ряде случаев демонстрируя свое преимущество перед последней. Современные тенденции в ее развитии доказали возможность концептуального рабочего альянса КТ с теорией коммуникаций и системной семейной терапией (Н. Аккерман, М. Боуэн, С. Минухин, 1988; П. Вацлавик, В. Сатир), с психодинамической терапией и изучением неосознаваемых ментальных и интерперсональных структур Я (Р. Тёрнер, 19 936; М. Горовиц, 1989; П. Крис-Кристоф, Л. Люборски), с неоклассическим конструктивизмом (М. Мэхони, 1993; Р. Неймейер).