Когнитивная психотерапия Аарона Бека

Публикации Аарона Бека появились несколько позже, чем работы Эллиса, и можно заметить очень много общего в их теоретических построениях и практике. Как и Эллис, Бек подчеркивает значение когнитивных переменных (мыслей и стоящих за ними убеждений и установок) в регуляции поведения и эмоциональной жизни человека. В своих теоретических построениях он опирается на следующие четыре положения, в которых нельзя не заметить сильное влияние Эллиса.

• 1. Восприятие реальности субъективно, т. е. представления человека о реальности сильно отличаются от того, что есть на самом деле. Невротические мысли и ожидания формируют специфическую картину мира, которая иногда имеет очень мало общего с объективной реальностью. Чувствительность к тем или иным раздражителям строго индивидуальна, зависит от индивидуальных особенностей человека.
• 2. Мышление управляет эмоциями, мотивами, планами поведения и поведением. Иными словами, за любым актом поведения, за любой болезненной эмоцией можно обнаружить автоматические мысли, которые самим человеком часто не осознаются, но управляют, несмотря на это, его поведением. Иногда эти автоматические мысли существуют в виде интериоризованной внутренней речи, иногда — в виде образов. При некоторой тренировке эти мысли можно осознать и изменить — как с помощью терапевта, так и самостоятельно.
• 3. Некоторые автоматические мысли становятся неадаптивными и вызывают дискомфорт, страдания, нарушают внутреннюю гармонию и порождают болезненные эмоциональные реакции. Неадаптивные автоматические мысли — это обычные адаптивные мысли, проявляющиеся в преувеличенном виде или же в неподходящей ситуации. Это положение Бека называют «гипотезой непрерывности», и суть ее состоит в том, что нормализация психических процессов возможна, если восстановить логику в применении автоматических мыслей к некоторым ситуациям, а также проверить истинность, рациональность этих мыслей.
• 4. И наконец, автоматические мысли могут быть выявлены путем простого припоминания травмирующей ситуации в связи с мыслями, которые она породила или обычно порождает, и последствиями, к которым эти автоматические мысли приводят.

Практическая работа Бека начинается — первый этап — с «заполнения пробела» между объективной ситуацией, в которой оказался клиент, и болезненными реакциями (возникшими вследствие специфического неадаптивного видения реальности и планирования действий).

Заполнение пробела состоит в тщательном анализе вербальных или визуальных образов, а также лежащих в их основе убеждений, установок, представлений. Задача терапевта состоит в том, чтобы понять субъективную картину мира клиента и выводы, которые он для себя из этой картины автоматически делает.

В выявленных таким образом автоматических мыслях часто можно обнаружить систематические когнитивные ошибки, которые несут ответственность за психологические нарушения, приводящие к дезадаптации. Бек называет целый ряд таких систематических ошибок.

Произвольное умозаключение. Люди часто делают поспешные выводы, не имея к тому достаточных оснований. Пример: вывод «Я ошибся в выборе профессии» после плохой оценки на экзамене в университете.

Избирательное восприятие — чрезмерное внимание к несущественным деталям и игнорирование иной, более существенной, информации. Пример: женщина обращает внимание на низкие оценки дочери по алгебре и не замечает отличных оценок по всем другим предметам. Вывод: «Ребенок ни к чему не способен».

Преувеличение (обобщение) — склонность делать глобальные выводы на основании единичных событий. Пример: заключение «Меня никто не любит» после ссоры с матерью, или «Я просто урод» после единичного вежливого отказа со стороны симпатичной девушки.

Преуменьшение — тенденция недооценивать существенные достижения. Пример: утверждение «Мне это ничего не стоило, ведь мне это нравится» после завершения сложнейшего горного восхождения.

Персонализация — привычка связывать внешние события с собственными действиями. Пример: у преподавателя болит зуб, вывод, который делает студент: «Он зол на меня, поскольку я много прогуливал».

Дихотомическое мышление — склонность впадать в крайности при оценке событий. Пример: утверждение: «Если мой проект не будет принят, значит, я — плохой архитектор».

Конечно, названные когнитивные ошибки часто выступают в тех или иных комбинациях и дополняют одна другую. Но привлечение внимания клиента к ним часто помогает ему самому выделить неадаптивные автоматические мысли.

На втором этапе терапевт добивается дистанцирования клиента от его автоматических мыслей. То есть от клиента добиваются способности рассматривать его собственные автоматические мысли как продукт его мыслительной деятельности и отличать в качестве такового от объективной реальности. Это помогает клиенту произвести в дальнейшем проверку достоверности своих автоматических мыслей. Это не всегда оказывается простым делом, поскольку людям свойственно считать свои мысли абсолютно достоверными, хотя они склонны делать из единичных фактов глобальные выводы (обобщать при недостаточном количестве наблюдений), а также применять полученное знание к абсолютно неподходящим ситуациям.

Для проверки достоверности и формирования новых, более достоверных автоматических, мыслей Бек использует целый ряд техник, которые условно можно подразделить на вербальные и поведенческие.

Поведенческие техники когнитивной терапии, по А. Беку, состоят в изменении нерациональных мыслей человека посредством изменения его поведения. Если человек получает более эффективные способы поведения, то он и чувствует себя лучше. Задача поведенческих техник также может состоять в том, чтобы посредством реальных жизненных переживаний продемонстрировать клиенту ложность или неточность его представлений о себе и о своем будущем. Самая простая форма состоит в формулировании некоторой поведенческой задачи, с которой, по его мнению, он никогда не справится. Конечно, нужно позаботиться о том, чтобы поставить перед клиентом посильную задачу.

Вербальные техники когнитивной терапии заключаются в совместном с пациентом поиске нерациональных убеждений, демонстрации при помощи логических выкладок ложности этих убеждений, помощи в формировании новых интерпретаций и взглядов.

Для этого Бек использует следующие приемы.

Сократовский диалог. Серией вопросов клиента побуждают к проверке своих автоматических мыслей, поиску альтернативного объяснения событиям. Пример: «А что еще могло заставить его так действовать?», «Как можно по-другому это объяснить?».

Фиксация когнитивных ошибок. После знакомства клиента с типичными когнитивными ошибками ему помогают обнаружить их признаки в автоматических суждениях.

юз.

Декатастрофизация. Проверяются предположения клиента о том, что «если это произойдет, он этого просто не переживет».

Реатрибуция. Проверяются предположения о том, кто (или что) в действительности несет ответственность за те или иные события.

Децентрация. Клиенту показывают, что далеко не всегда он является центром внимания и что другие люди довольно быстро забывают события, которые ему самому кажутся принципиально важными, постыдными или сильно задевающими других.

Переформулирование и фиксация рациональных реакций. Научив клиентов формулировать более рациональные и адаптивные реакции, им предлагается фиксировать новые формулировки в специальных дневниках, закрепляя эту привычку.

Имажинация. Клиентам предлагается в воображении проверить свои предположения, например, представив, что произойдет в результате тех или иных событий.

Суть этих приемов можно пояснить на следующих примерах.

Пример 1.

Поведенческий компонент Пациентка с тяжелой формой депрессии длительное время находится в клинике, убеждена сама и убеждает других, что она так слаба, что совершенно не в силах ухаживать за собой и скоро умрет.

Терапевт предлагает ей эксперимент: сможет ли она усилием воли заставить себя присесть на кровати. С задачей пациентка легко справляется. (Несложный навык здесь как бы «отщеплен» от ее мыслей о собственной неполноценности и уверенности в скорой смерти.) Увеличивая сложность заданий, терапевт постепенно добивается того, что пациентка сама выходит в туалет, а через 2 недели — весело болтает, прогуливаясь в саду вместе с другими «безнадежными» пациентками.

Пример 2.

Поведенческий компонент Пациент с сильным страхом публичного выступления убежден, что он нигде и никогда ни слова не сможет произнести «на публике». Терапевт предлагает ему сначала просто постоять у закрытой двери, ведущей на сцену, и дождаться, когда сердцебиение успокоится. Затем пациент просто выходит на сцену и несколько минут стоит перед аудиторией пациентов, не раскрывая рта. Спустя некоторое время он уже в состоянии представиться публике и рассказать о том, как он раньше боялся публичного выступления.

Пример 3.

Вербальный компонент В клинику к Беку поступила на лечение 25-летняя домохозяйка с периодически повторяющимися суицидальными попытками. Главные ее страдания связаны с убеждением в том, что жить ей больше не стоит, что ее проблемы непреодолимы, что ее положение безвыходно. Есть только один способ избавиться от этих страданий — смерть. Терапевт предлагает пациентке игру, в которой она будет объяснять, почему она заслуживает смерти, а он попытается взять на себя роль адвоката. Состоялся примерно следующий разговор.

Пациентка (в роли прокурора): Для нее суицид может стать лучшим средством бегства от жизни.

Терапевт (в роли адвоката): Это справедливо для любого человека и не может быть достаточным поводом для того, чтобы умирать.

Пр-р: Но ее жизнь так несчастна, что ее невозможно больше выносить.

Ад-т: До сих пор она выносила эту жизнь, может быть, сможет потерпеть еще. Она не всегда была несчастна в прошлом, и нет никаких доказательств того, что она будет несчастна в будущем.

Пр-р: Но она — настоящая обуза для всей ее семьи!

Ад-т: Но убийство не разрешит эту проблему, только новым бременем ляжет на ее семью.

Пр-р: Она эгоистична и ленива!

Ад-т: А сколько процентов американцев ленивы и эгоистичны?

Пр-р: 20, нет… 10%.

Ад-т: Значит, примерно 20 миллионов американцев лентяи. Но это не значит, что они должны умереть только поэтому. Нет причин выделять нашу пациентку из их числа и считать, что именно ей нужно умереть. Не думаете ли вы, что лень и апатия могут быть симптомами болезни?

Пр-р: Возможно…

Ад-т: Я хочу отметить, что у нас не убивают людей только за то, что они за-болели. Может быть, если пройдет депрессия, пройдет и лень с апатией.

Работа Бека наиболее широко известна в связи с терапией депрессий, причину которых Бек видел в когнитивной триаде неадаптивных автоматических мыслей, включающей негативные мысли о самом себе («мне в этой жизни ничего не удалось, я абсолютно никчемный человек»), негативные мысли о мире («ничего в этом мире сделать нельзя») и негативные мысли о будущем («ничего хорошего меня в будущем не ждет»). Вся работа Бека была направлена на анализ рациональности автоматических мыслей и их коррекцию в направлении большей рациональности. В зону внимания Бека здесь попадает уже несколько больший набор когниций: наряду с нерациональными убеждениями мы можем здесь увидеть негативные мысли о самом себе и о мире, а также нереалистичные ожидания.

Современная тенденция развития когнитивной терапии состоит в том, что в зоне внимания терапевтов оказывается все более широкий круг когнитивных процессов, включая память, внимание, мышление, механизмы принятия решения и построения комплексных планов поведения.

Примером практического применения таких все более и более усложняющихся схем может служить работа Дона Мейхенбаума.