Основные техники когнитивно-поведенческой семейной терапии

Метод формирования, или последовательного приближения, используется в случаях, когда в поведенческом репертуаре человека нет необходимого вида сложного поведения. В таком случае отдельно подкрепляются все элементы нового поведения и их короткие цепочки, пока не возникнет единой последовательной цепи ранее дискретных поведенческих реакций.

Метод моделирования также используется при выработке новых форм поведения, но в его основе лежит принцип имитации клиентом поведения значимого человека, например ребенок имитирует поведение отца, которого уважает.

Метод систематической десенсибилизации.

Дж. Вольпе в независимых опытах сначала на животных, а затем на человеке пришел к выводу, что психические состояния тревоги и страха всегда сопровождаются физиологическим состоянием мышечного напряжения, соответственно, если обучить животное или человека вызывать у себя состояние мышечной релаксации в ответ на стимулы тревоги, то психическое состояние исчезнет, так как в теле не останется необходимой физиологической опоры для переживания подобных состояний. Физиологический механизм разрушения физиологического напряжения получил название реципрокного^[1] торможения. А метод излечения от тревоги, страхов и даже фобий (множественных страхов) получил название «систематическая десенсибилизация». На первом этапе работы клиента обучают навыкам релаксации, но методу Джекобса, затем составляется иерархический список естественных стимульных ситуаций, содержащий 12—15 пунктов, которые приближают клиента к стимульному событию, которое вызывает тревогу. На каждом этапе после достижения состояния визуализации и глубокого ощущения присутствия клиента обучают переживать состояние полной мышечной релаксации.

Терапия детско-родительских отношений — одна из основных сфер деятельности терапевтов-бихевиористов, может быть потому, что в отношении детей легче осуществлять директивные модели терапии. Среди перечня видов проблемного поведения ребенка, с которыми берутся работать специалисты: капризы, проблемы послушания, поддержания навыков чистоплотности и порядка, домашние уроки и проблемы успеваемости, гиперактивность, негативизм, агрессивное поведение (вербальное и физическое), фобии (в том числе школьные фобии), а также детский энурез, аутичное поведение, нарушения пищевого поведения, расстройства языка и речи (избирательный мутизм)¹. Нельзя не согласиться, что перечень очень впечатляющий. Терапевтические техники формируют три класса методов: оперантное обусловливание; респондентное обусловливание и когнитивно-аффективные методы, каждый из которых, в свою очередь, разбивается на ряд техник (рис. 7.5).

Рис. 75. Схема², отражающая три основных класса методов и техник терапевтической работы с проблемным поведением детей Первоначальная оценка состояния проблемы основана на модели SORKC Kanfer и Phillips, в которой отдельно оценивается пять составляющих проблемного поведения:

• • S — стимул в окружающей среде, вызывающий определенное поведение;
• • О — физиологическое состояние организма;
• • R — намеченная поведенческая реакция, которую вызывает данный стимул;
• • К — характер связи, которая формируется между S, R и С;
• • С — последствия к которым приводит данная поведенческая реакция.

Примером работы модели может служить следующий случай: «В случае если родители жалуются, что их сын изводит их просьбами дать ему чтонибудь вкусненькое до еды, а потом начинает капризничать, если ему отказывают, капризы будут считаться R — намеченным поведением, О — состоянием организма будет слабый голод или, вероятнее всего скука. Стимулом S может оказаться вид печенья в вазочке, С — периодические уступки родителей, особенно, если ребенок закатывает слишком сильную истерику, К — форма связи между этими переменными, в данном случае они следуют друг за другом во времени»^[2][3][4]. После того как оценка произведена, терапевт принимает решение, какое подкрепление может быть выбрано. Часто подкрепителем становится не непосредственное удовлетворение какой-либо потребности, а те виды поведения, которые ребенку нравятся.

Терапия супружеских отношений базируется на теории подкрепления и теории социального обмена Тибо и Келли, согласно которой общение между людьми — это взаимообмен «наградами» и «затратами», взаимоотношения будут удовлетворительными, если соблюдается баланс этих двух параметров. Если субъективно воспринимаемые затраты на отношения (вклады в отношения) превышают субъективно воспринимаемые вознаграждения, отношения утрачивают привлекательность. Наиболее часто это происходит тогда, когда в супружестве устанавливаются «неправильные» модели подкрепления, например аверсивный¹ контроль, в результате использования которого партнеры начинают еще больше тяготиться своими отношениями, вместо того чтобы создать позитивную модель взаимного подкрепления.

Случай из практики Либермаи сообщал о работе с супружеской парой, где жена обращала на себя внимание мужа только тогда, когда у нее начинала болеть голова. Либерман объяснил супругам динамику этого поведения; после этого муж начал уделять внимание ее уместному поведению как жены и матери, не обращая внимания на головную боль^[5][6].

Несмотря на то что запрос в супружеской терапии связан с уменьшением негативного поведения, бихевиористские терапевты считают, что удовлетворенность супружеством зависит не от снижения количества негативных коммуникаций, а от увеличения доли позитивных. Поэтому терапевтическая цель — не только угашение негативных форм поведения, но в большей степени — формирование позитивных видов поведения.

Одним из важных параметров качества супружеских отношений является способность говорить о своих проблемах. Говоря о трудностях, компетентные партнеры говорят о своих чувствах и просят партнера изменить что-то в своем поведении, вместо того чтобы критиковать или нападать. Специалист в области супружеской терапии уверен, что хорошее супружество основано на сформированных и развивающихся навыках взаимоотношений. Так, согласно определению бихевиориста «хороший брак — тот, в котором партнеры поддерживают высокую степень вознаграждений«^[7].

Другим параметром качества является способность разрешать конфликты и наличие соответствующих навыков. Благополучные семьи сталкиваются с конфликтами и проблемами не реже других семей, но они выработали способности выходить из этих трудностей, сохраняя хорошие взаимоотношения. Они также отличаются тем, что решают проблемы по мере их появления, не откладывая в долгий ящик.

Еще один фактор, лежащий в основе хорошего супружества, — способность адаптироваться к требованиям повседневной близости. Успешные супруги способны искать и находить новые сферы позитивного обмена, они не ограничивают количество и разнообразие подкрепителей, находя новые формы досуга, расширяя сферы интересов, меняя стереотипы сексуальной жизни, чтобы продолжать интересовать друг друга, несмотря на определенное однообразие повседневной жизни.

Преимущества и недостатки когнитивно-поведенческой семейной терапии. Бихевиористская терапия отличается тем, что она ориентирована на эффективные результаты — изменение поведения, а не обсуждение того, как это можно сделать. В ней описаны нормативные модели семейного развития (например, характеристики успешных браков), в отличие от других терапевтических подходов, где в основном описываются и типологизируются дисфункциональные, нарушенные взаимоотношения. Школа опирается на наиболее научный метод работы — экспериментальный анализ поведения, метод в котором можно однозначно определить причинно-следственные отношения между стимулами и их последствиями.

Основная критика когнитивно-поведенческой семейной терапии сводится к следующим пунктам. Этот вид терапии интерпретирует поведение как событие, которое разворачивается исключительно в диадах, и в ней не представлено концепций множества взаимных коммуникаций и влияний. В интерпретации поведения используется представление о линейной причинности, согласно которой поведение — это функция от определенных подкреплений. В этой школе не представлены идеи множественной и циркулярной причинности. Когнитивно-поведенческая терапия фокусируется на настоящем клиента, в ней нет представлений о прошлом и будущем, в то время как ортодоксальный психоанализ и теория Адлера дают убедительные доказательства детерминации человека как его прошлым опытом, так и ожиданиями будущего. В этом виде терапии не используется понятие развития семейной системы, не анализируются долгосрочные прогнозы изменений взаимоотношений.

• [1] Реципрокный (лат. reciprocus) — возвращающийся; реципрокное торможение — реакция, обратная возбуждению.
• [2] Николс М., Шварц Р. Семейная терапия. Концепции и методы. С. 494—495.
• [3] На основе текста: Николс М., Шварц Р. Семейная терапия. Концепции и методы.С. 495−496.
• [4] Там же. С. 496−497.
• [5] Аверсивный (лат. aversio) — отвращение; аверсивный контроль — такая форма поведения, при которой партнер реагирует на проблемы в отношениях руганыо, плачем, угрозамиили отчуждением.
• [6] Николс М., Шварц Р. Семейная терапия. Концепции и методы. С. 488.
• [7] Там же. С. 481.