Первая доврачебная помощь при терминальных состояниях. 
Искусственная вентиляция легких. 
Закрытый массаж сердца

Терминальное состояние — это глубокое расстройство жизнедеятельности с катастрофическим падением артериального давления, глубоким нарушением газообмена и метаболизма (шок, инфаркт миокарда, массивная кровопотеря, асфиксия, утопление, удушье, электротравма и др.).

В течении терминального состояния различают несколько стадий:

• • преагоналышя — характеризуется резким падением АД, спутанностью сознания, тахикардией, пульс становится нитевидным, дыхание частое и глубокое, кожные покровы бледные;
• • агония — наряду с продолжающимся падением АД дыхание расстраивается и прекращается, температура тела надает на 1—2 градуса, наблюдаются судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Агония может длиться от нескольких минут до нескольких часов;
• • клиническая смерть — переходная стадия между жизнью и смертью. Обычно длится 3—6 мин, иногда, очень редко, продолжается 15—20 мин. Характеризуется отсутствием дыхания (апноэ), сердечной деятельности (асистолия). Зрачки широкие, без реакции на свет. Корнеальные рефлексы отсутствуют — ресницы и роговица не реагируют на прикосновения. Кожные покровы холодные.

Во время клинической смерти человека можно вернуть к жизни, используя реанимационные мероприятия. В более поздние сроки наступают необратимые изменения в тканях, и клиническая смерть переходит в биологическую. Мышцы при этом расслабляются, тело охлаждается до температуры окружающей среды, позднее, через 2—4 ч, появляются трупное окоченение, трупные пятна.

К явным признакам биологической смерти относятся:

• • помутнение и высыхание роговицы глаза;
• • наличие симптома «кошачий глаз» — при сдавливании глазного яблока в поперечном направлении зрачок деформируется и напоминает форму зрачка кошки;
• • выраженное похолодание тела и появление трупных пятен сине-фиолетового цвета на коже низко расположенных участков тела (в области лопаток, поясницы, ягодиц при положении тела на спине; на лице, груди и животе при положении на животе);
• • трупное окоченение, появляющееся через 2—4 ч после смерти.

Для всех видов смерти характерна следующая триада клинических признаков: отсутствие дыхания (апноэ), остановка сердца (асистолия) и выключение сознания (кома).

Так как человеку без специальной медицинской подготовки трудно оценить обратимость или необратимость жизнедеятельности организма, а явные признаки биологической смерти появляются достаточно поздно, реанимационные мероприятия следует применять в любом случае скоропостижной смерти. В «азбуку реанимации» входят следующие действия:

• • А — восстановление проходимости дыхательных путей;
• • В — искусственная вентиляция легких (ИВЛ);
• • С — закрытый, непрямой массаж сердца (ЗМС).

Показаниями к проведению ИВЛ являются: остановка дыхания, тяжелая гипоксия и гиперкапния, нарушения дыхания в виде редких, поверхностных вдохов, различного генеза.

Противопоказаниями для ИВЛ служат: тяжелые травмы лица, особенно его нижней части, туберкулез легких, наличие мелких или жидких инородных тел в верхних отделах трахеи или бронхов при частично сохраненной их проходимости.

Техника проведения. Уложить пострадавшего на спину горизонтально. Голову его надо запрокинуть назад, подложив одну руку под шею, а другую на лоб. При этом корень языка отходит от задней стенки глотки, что обеспечивает восстановление свободного доступа воздуха в гортань и трахею. ИВЛ выполняют методами «изо рта в рот», или «изо рта в нос». У маленьких детей возможно применение метода «изо рта в рот и нос» одновременно.

Интервалы между отдельными дыхательными движениями должны составлять 3—5 с (12—20 движений в минуту). Не следует стремиться вдувать воздух как можно чаще, важнее обеспечить достаточный объем искусственного вдоха.

Осложнения'.

• • переполнение желудка воздухом с развитием регургитации (выход содержимого желудка в полость рта с последующим поступлением в дыхательные пути) и разрыва желудка;
• • гиповентиляция с развитием гипоксии и дыхательного ацидоза;
• • гипервентиляция с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности;
• • баротравма легких;
• • острая эмфизема легких;
• • пневмоторакс.

После первых трех искусственных вдохов исследуют пульс пострадавшего на сонной артерии. При отсутствии пульса необходимо приступить к выполнению закрытого массажа сердца.

В случае проведения ЗМС ритмичные компрессии сердца между грудиной и позвоночным столбом изгоняют небольшие объемы крови из левого желудочка в сосуды большого круга кровообращения, а из правого — в легкие, где происходит ее оксигенация при условии одновременного проведения ИВЛ. По окончании давления грудная клетка самостоятельно расширяется, и полость сердца опять заполняется кровыо.

Показания для проведения непрямого (закрытого, наружного) массажа сердца: внезапная остановка сердца (асистолия), фибрилляция желудочков.

Основными симптомами остановки сердца являются: потеря сознания, отсутствие пульса, в том числе и на сонных артериях, отсутствие сердечных тонов, остановка дыхания, бледность или сишошность кожных покровов, расширение зрачков, судороги.

Противопоказания: множественные переломы ребер в переднем отделе грудной клетки, ранение сердца, обширные проникающие ранения левой половины грудной клетки, явные признаки биологической смерти (трупные пятна, трупное окоченение).

Техника выполнения. Эффективный ЗМС может проводиться только в том случае, если человек лежит на твердой поверхности. На улице пострадавшего укладывают спиной на асфальт, в помещении на пол или длинный стол (стол находится высоко над поверхностью пола, что причиняет неудобство проводящему массаж человеку). Если остановка сердца произошла у человека, находящегося в мягкой кровати, а масса больного не позволяет опустить его на пол без причинения дополнительных повреждений, следует убрать подушки и под спину подложить лист фанеры, поднос и т. д.

Массаж сердца проводится только при одновременном проведении ИВЛ!

Перед проведением ИВЛ необходимо подложить под шею пострадавшего валик (рис. 5.4).

Рис. 5.4. Этапы проведения реанимационных мероприятий.

В случае проведения ИВЛ и ЗМС одним человеком после очищения полости рта больного делают 3—5 дыханий методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Затем ладонь прямой руки с приподнятыми пальцами кладут перпендикулярно телу пострадавшего на нижнюю треть грудины (примерно на два поперечных пальца выше мечевидного отростка) и начинают производить энергичные ритмичные сдавливания грудной клетки (рис. 5.5).

Глубина прогиба грудной стенки — 4—5 см (рис. 5.6), продолжительность одного давления — 0,5 с. Интервал между отдельными компрессиями — 0,5 с. Режим проведения — на 15 компрессий делают два частых и сильных вдоха.

Рис. 5.5. Место приложения рук реаниматора

Рис. 5.6. Глубина прогиба грудной клетки

Массаж сердца требует значительных физических усилий и очень утомителен. При его проведении необходимо применять не только силу рук, но и надавливать на грудину всем корпусом.

В случае проведения реанимационных мероприятий двумя людьми стараются соблюдать режим, позволяющий на 15 надавливаний на грудину производить два вдоха.

Признаками эффективного выполнения реанимационных манипуляций являются сужение ранее широких зрачков, появление редких сердечных сокращений, восстановление самостоятельного дыхания. Массаж продолжают до полного восстановления сердечной деятельности (ритмичные сокращения сердца и появление пульса на периферических артериях) и стабилизации систолического АД на уровне 70—80 мм рт.ст.

У детей грудная стенка более эластична, поэтому ЗМС выполняют с меньшими усилиями: у новорожденных и грудных детей компрессии производят большими пальцами рук в средней трети грудины. У старших детей ЗМС проводят ладонью одной руки.

Проведение реанимационных мероприятий можно закончить в случае неэффективности в течение 15—25 мин, если помогающему грозит опасность, либо он физически не может продолжать массаж и вентиляцию, либо в случае прибытия медицинских работников.

Осложнения, возникающие при проведении ЗМС:

• • гематомы грудной стенки в месте приложения рук реаниматора;
• • изолированные переломы одного или двух ребер;
• • множественные переломы ребер с повреждением легких и развитием закрытого пневмоторакса у пожилых больных с ригидной грудной клеткой;
• • как казуистика описаны случаи повреждения печени, селезенки, желудка при грубых манипуляциях необученных людей.

При внезапной остановке сердца у молодых внешне здоровых людей возможно использование в качестве реанимационной меры прекардиального удара. Прекардиальный удар наносится кулаком в нижнюю треть грудины. В случае рефлекторной остановки сердца у здорового человека таким образом возможно восстановление сердечной деятельности.