Мотивационное консультирование. 
Технология социальной работы

Одной из самых важных задач, решаемых специалистом по работе с семьей на этапе, предшествующем медикаментозному лечению, является мотивирование пациентов на прекращение употребления ПАВ и на участие в лечебных и реабилитационных мероприятиях (фасилитаторская функция). Это сложная задача, требующая от специалиста по социальной работе достаточного количества времени и профессиональных умений.

Как правило, родители, страдающие зависимостью от алкоголя (наркотиков), не настроены на взаимодействие и сотрудничество с помогающими организациями, т. е. являются так называемыми немотивированными клиентами. Вмешательство специалистов чаще всего не пробуждает у них мотивации к изменениям, а, наоборот, усиливает сопротивление. Тем не менее сопротивление не следует трактовать как устойчивую позицию отказа от сотрудничества. «Сопротивление изменениям — нормальный человеческий феномен. Любой человек, который сталкивается с изменением привычного образа жизни без понимания появляющихся преимуществ, начинает испытывать чувство сопротивления. Так, употребляющий психоактивные вещества человек может опасаться, что при отказе от них ему придется заново пересматривать свое поведение в обществе, переживать чувство безнадежности и собственной беспомощности»¹. Сопротивление может проявляться в виде отрицания проблем, агрессивного поведения по отношению к лицам, требующим изменений, в нежелании предоставлять информацию о себе и своем состоянии (или предоставление неполной информации), в опозданиях и пропусках консультаций, в высказывании сомнений в компетентности специалистов.

Существуют ли особые способы консультирования, ориентированные на немотивированных клиентов? К сожалению, многие специалисты идут по самому легкому, но неэффективному пути создания и усиления внешней мотивации. В этом случае клиенты вынуждены согласиться пройти курс реабилитации (сопровождения, лечения), подчинившись давлению, угрозам, власти, авторитету другого человека или учреждения. Например, сотрудники Комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав (КДНиЗП) или отделения социальной помощи могут настаивать на прохождении курса лечения от наркологического заболевания под угрозой лишения родительских прав. Такая мотивация может оказаться крайне неустойчивой: как только исчезает источник дискомфорта (например, ослабевает контроль со стороны помогающей организации), жизнь семьи возвращается в прежнее русло^[1][2].

Более устойчивой является внутренняя мотивация: в этом случае человек начинает видеть свои собственные цели и проявлять заинтересованность, он стремится к переменам и прикладывает усилия к их достижению. Формирование внутренней мотивации у клиента — непростая задача. Специалист — психолог или социальный работник — должен уметь создать обстановку полной безопасности для личности клиента. На первых этапах работы все усилия консультанта должны быть сосредоточены на установлении контакта и выстраивании отношений доверия. Достаточно подробно особенности установления контакта с различными категориями немотивированных клиентов и процесса их консультирования описаны в работе Р. Кочюнаса «Основы психологического консультирования»:

«Встретившись с „немотивированным“ клиентом, консультант должен принять его таким, каков он есть, т. е. как не заинтересованного в консультировании человека. Нежелание следует трактовать столь же серьезно, как любую другую установку: надо отнестись с пониманием, но одновременно показать, что и консультант не заинтересован насильно работать на благо клиента. Можно обстоятельно и серьезно объяснить клиенту суть и возможности консультирования. Если не стремиться помогать клиенту любой ценой и особенно против его воли, возможно, начнет изменяться мотивация клиента и найдутся предпосылки для возникновения продуктивного консультативного контакта»¹.

Карл Роджерс, родоначальник гуманистической психологии, описал триаду личностно значимых качеств и умений, позволяющих создать доброжелательную обстановку в процессе консультирования^[3][4]. «Триада Роджерса» состоит в безусловном принятии клиента, эмпатии и конгруэнтности переживаний и поведения специалиста. Безусловное принятие — это бескорыстная теплота, забота, высокая оценка, принятие и уважение. Эмпатия — «ощущение внутреннего мира клиента, как будто это ваш собственный внутренний мир», но при сохранении качества «как будто»^[5]. Конгруэнтность — это способность быть в контакте с самим собой в ситуации консультирования, способность воспринимать и осознавать чувства, которые испытываются в данный момент и при необходимости сообщать о них. По мнению К. Роджерса, создание соответствующих благоприятных условий поможет клиенту естественным образом изменяться и развиваться в нужном направлении, что повлечет за собой уменьшение болезненной симптоматики.

Итак, на первом этапе беседа с трудным клиентом строится с помощью методик «открытые вопросы» и техники эмпатического выслушивания. Открытые вопросы, в противоположность наводящим вопросам, лишены какой-либо специфичности, эмоционального отношения психотерапевта и не содержат в себе варианты ответов. Техника «эмпатическое выслушивание» представляет собой вариант активного слушания, при котором консультант дает возможность максимально выговориться пациенту.

После установления минимального контакта можно переходить к решению следующей задачи — выявлению и (или) формированию внутренней мотивации клиента. Специалисты, работающие с лицами, зависимыми от алкоголя и наркотиков, предлагают использовать метод под названием «мотивационная терапия» (мотивационное консультирование, мотивационное интервьюирование). Мотивационное консультирование применяется с целью достижения изменений в поведении клиента посредством совместного исследования и разрешения противоречий, существующих в его жизни. Главная задача консультанта — выявлять и усиливать внутреннюю, присущую клиенту мотивацию на изменение. Эта фасилитаторская роль может включать аккуратно встроенные в беседу элементы обучения на основе сотрудничества. Следует помнить, что существует только одна главная цель — побудить клиента к изменениям.

Рассмотрим структуру и возможности применения метода мотивационного консультирования на примере работы с клиентами с алкогольной (наркотической) зависимостью.

Специалисты в области мотивационного консультирования выделяют три фазы процесса формирования собственной мотивации клиента. Основной задачей фазы выявления является побуждение клиента к высказываниям, содержащим элементы внутренней мотивации (самомотивации). Это высказывания, помогающие клиенту осознать существование проблем, связанных с употреблением алкоголя (наркотиков) и (или) выражающие обеспокоенность этими проблемами (эмоциональный аспект), признать необходимость изменить проблемный стиль жизни (поведенческий аспект). Задача специалиста — слышать, выбирать и подчеркивать те высказывания, в которых клиент выражает хотя бы слабую мотивацию в отношении изменений. Специалист может отражать сказанное клиентом от дословного повторения его слов до рефлексии переживаемых им чувств. Другие рекомендуемые к использованию приемы — это позитивное переформулирование (придание позитивного смысла различным событиям в жизни клиента, его чувствам и поведению), подчеркивание амбивалентности, присущей чувствам и поведению клиента, обобщение.

Пример из практики

Клиент: «Я не понимаю, почему все указывают мне, как жить и почему у меня хотят забрать ребенка».

Специалист: «Я слышу, что вы хотели сами принимать решения о своей жизни. И очень важно, чтобы ребенок остался в семье, вы привязаны к нему». (Отражение, позитивное переформулирование).

Клиент'. «Я пыо не всегда, а только когда поругаюсь со своей матерью».

Специалист'. «Похоже, после этих конфликтов вам трудно справляться со своими чувствами. Они такие сильные, что приходится использовать алкоголь». (Рефлексия).

Клиент'. «Но я не знаю, что мне делать! Все от меня чего-то хотят. Хотят, чтобы я перестала пить, хотят забрать ребенка!».

Специалист'. «От вас требуют, чтобы вы прекратили употреблять алкоголь и угрожают лишением родительских прав, оказывают на вас такое давление». (Рефлексия, обобщение).

Клиент'. «Я пью из-за того, что мне плохо. И никто нс хочет этого понять, все только угрожают».

Специалист: «Мне важно понять ваши переживания. Вы сейчас такие трудные чувства испытываете, злость, отчаянье… Вы хотели бы что-то изменить, но пока не знаете как». (Рефлексия, поддержка_} подчеркивание амбивалентности).

Клиент: «Хотелось бы, конечно… Но разве это изменишь…».

Специалист: «Давайте вместе попробуем разобраться. Расскажите, что вам хочется изменить? А потом я расскажу, какую помощь мы оказываем тем, кто к нам приходит». (Обобщение).

Вторая фаза мотивационного интервью называется информационной. На этом этапе специалист может в нейтральной манере рассказать о предлагаемой программе. Третья фаза — это фаза переговоров. Специалист ожидает от клиента принятия решения о его готовности или неготовности к изменениям; в случае готовности составляется план дальнейших действий, обсуждаются правила сотрудничества и ответственность каждой из сторон — как специалиста, так и клиента.

Соблюдение вышеперечисленных условий значительно увеличивает успешность консультирования. Установление хороших рабочих отношений позволяет консультанту и клиенту продвигаться в направлении решения поставленных задач. При поддержке консультанта клиент получает шанс убедиться в собственной компетентности, что повышает его мотивацию к дальнейшей работе над собой и к отказу от употребления алкоголя или наркотиков.

Применение навыков мотивационного консультирования порой представляет значительную трудность для специалистов социальной сферы. К сожалению, многие специалисты не готовы к отказу от устоявшихся стереотипов взаимодействия, связанных с усилением внешней мотивации и авторитарным принуждением клиентов к изменениям.

Использование метода «мотивационного консультирования» предполагает отказ от осуждения и обвинений пациента (клиента). Социальное окружение уже серьезно осудило его, много негативных событий произошло в семье, на работе, в отношениях с друзьями, в финансовой и юридической областях. Пациент наверняка переживает чувство вины, стыда и беспомощности, даже если демонстрирует прямо противоположное поведение (это — защитные поведенческие стратегии). Вот почему очень важно, чтобы консультант не занимал по отношению к пациенту осуждающей позиции, а старался помочь вызвать изменения^[6].

Соблюдение вышеперечисленных условий значительно увеличивает успешность консультирования. Установление хороших рабочих отношений позволяет консультанту и клиенту продвигаться в направлении решения поставленных задач. Поддерживаемый консультантом, клиент получает шанс убедиться в собственной компетентности, что повышает мотивацию к дальнейшей работе над собой и к отказу от дальнейшего употребления алкоголя или наркотиков.

• [1] Сирота Н. А, Воробьева Т. В., Денисова Г. К., Колпаков Я. В. Методы профилактическойи реабилитационной работы с больными наркоманией в учреждениях социального обслуживания семьи и детей. М.: ННЦ наркологии, 2008. С. 25.
• [2] Корчагина /О. В. Особенности консультирования немотивированных клиентов и клиентов с алкогольной (наркотической) зависимостью // СОТИС. № 5. 2013. С. 93—96.
• [3] Кочюнас Р. Основы психологического консультирования. М.: Академический проект, 1999. С. 161.
• [4] Роджерс К. Взгляд на психотерапию. Становление человека. М.: Прогресс; Универе, 1994.
• [5] Нельсон-Джоунс Р. Теория и практика консультирования. СПб.: Питер, 2000. С. 26.
• [6] Сирота II. ЛЯлтонский В. М. Профилактика наркомании и алкоголизма. М.: Академия, 2007.