Психологическое обследование детей с ГРДВ: оценка состояния когнитивных функций

Обследование детей с ГРДВ должно включать методы оценки их психического развития. Одним из классических методов оценки общего уровня интеллектуального развития является тест Д. Векслера, широко известный и наиболее часто используемый отечественными специалистами. Поскольку результаты психологического тестирования в определенной степени зависят от мотивации и заинтересованности ребенка, в ходе выполнения заданий необходимо поддерживать положительный настрой и непринужденную атмосферу. По возможности рекомендуется использовать игровые элементы, во время разъяснения ребенку сущности заданий следует побуждать его демонстрировать наилучшие результаты и максимально ограничить возможные отвлекающие факторы в процессе выполнения.

Тест Д. Векслера предназначен для оценки интеллектуального развития детей в возрасте от 5 до 16 лет и состоит из 12 субтестов вербальной и невербальной групп. Принята последовательность выполнения субтестов: 1 — «осведомленность», 2 — «понятливость», 3 — «арифметический», 4 — «аналогии-сходство», 5 — «словарь», 6 — «повторение цифр», 7 — «недостающие детали», 8 — «последовательные картинки», 9 — «кубики Кооса», 10 — «складывание фигур», 11 — «кодирование», 12 — «лабиринты». Ответы испытуемого оцениваются в баллах по каждому субтесту с помощью нормативных таблиц, затем рассчитываются общий интеллектуальный показатель (ОИП), вербальный интеллектуальный показатель (ВИП) и невербальный интеллектуальный показатель (НИП). Субтесты с 1-го по 6-й направлены на оценку вербального интеллекта, характеризуемого ВИП, а с 7-го по 12-й — невербального интеллекта, оцениваемого посредством НИП.

Особенности развития высших психических функций у детей с ГРДВ по результатам выполнения теста Д. Векслера оценивались нами в группе из 53 детей с ГРДВ (47 мальчиков, 6 девочек) в возрасте от 6 до 12 лет. Согласно полученным результатам, показатели ОИП у детей с ГРДВ составили от 85 до 128 баллов (среднее — 104), ВИП — от 81 до 134 баллов (среднее — 102), НИП — от 85 до 131 балла (среднее — 104), что находилось в пределах нормы. ОИП (в зарубежной литературе он обозначается как IQ — коэффициент интеллектуальности) отражает связь между умственным и хронологическим возрастом, суммарный уровень достижений в мыслительной деятельности. Поскольку интеллект как сложное интегративное психическое свойство имеет ряд составляющих, значительный интерес представляет анализ различных его сторон. Субтесты методики Д. Векслера адресованы различным сторонам мышления, поэтому при обследовании детей с ГРДВ особое внимание уделялось оценке успешности выполнения отдельных субтестов, отражающих качественно различные интеллектуальные функции.

Субтест 1 — «осведомленность» — отражает объем имеющихся знаний, способности к обучению и запоминанию, но в значительной степени успешность его выполнения зависит от воспитания, образования окружающих взрослых людей и уровня развития познавательных функций ребенка. Результаты на нижней границе нормы или несколько хуже продемонстрировали 20 испытуемых (38%). Следует отметить, что на многих из этих детей оказывали действие негативные внутрисемейные социально-психологические факторы, которые наряду с имевшимися у детей с ГРДВ трудностями обучения и нарушениями памяти могли отрицательно сказываться на развитии познавательной сферы.

Субтест 2 — «понятливость» — отражает способность понимать реальность, знание общепринятых понятий и установок, умение ориентироваться в различных ситуациях в соответствии с ними и адекватно реагировать с учетом предшествовавшего опыта. Большинство испытуемых успешно справились с выполнением этого субтеста. Низкие оценки получили 8 детей (15%), что могло свидетельствовать об их недостаточной социальной адаптации, эмоциональной незрелости, повышенной зависимости.

Субтест 3 — «арифметический» — вызывал затруднения у значительной части обследованных: 15 детей (28%) получили в нем низкие баллы. Известно, что данный субтест оценивает способности вербально-логического мышления, выполнение основных арифметических действий, внимание и память, а также результаты предыдущего обучения. Ошибки в ходе его выполнения были связаны, как правило, не с нарушениями структуры счетных операций, а с невнимательностью, низкими темпами интеллектуальной деятельности и необдуманными импульсивными ответами. Нередко дети, показавшие низкие результаты, были не в состоянии запомнить условия задачи после первого прочтения, не укладывались в отведенный лимит времени. Иногда в ходе решения задач у них отмечались нарушения логической последовательности действий.

Субтест 4 — «аналогии-сходство», — оценивающий вербальнологическое мышление, способность к абстрагированию и образованию понятий, в целом выполнялся детьми с ГРДВ довольно успешно: низкие оценки получили всего трое детей (6%). Ошибки в основном определялись импульсивностью и невнимательностью, когда дети указывали на различия признаков или на несущественные аналогии, затрудняясь при этом в обобщении понятий.

Субтест 5 — «словарь» — оказался сложным для многих детей с ГРДВ. Более половины испытуемых (31 ребенок — 58%) получили за его выполнение низкие оценки. Наряду с субтестами «арифметический» и «аналогии-сходство» данный субтест отражает способность к вербально-логическому мышлению, помимо которого оценивает общий словарный запас испытуемого, уровень владения речью, объем информации в долговременной памяти, а также умение использовать знания, полученные в процессе обучения. Как и в субтесте «осведомленность», на успешность выполнения данного теста влияют негативные внутрисемейные социально-психологические факторы, прежде всего — условия воспитания в младшем и дошкольном возрасте. У 10 детей, получивших низкую оценку за выполнение данного субтеста, в анамнезе отмечалась дислалия, у 5 — задержка речевого развития. Ответы испытуемых отличались «незрелостью», дети давали упрощенные ответы на поставленные вопросы, проявляли склонность к неразвернутым описаниям понятий или их определению по отдельному признаку, без целостной характеристики.

Субтест 6 — «повторение цифр» — может рассматриваться как мера внимания и кратковременной слухоречевой памяти. Оценку ниже нормы получили 7 испытуемых (13%), причем у 3 из них слабые результаты выполнения данного субтеста сочетались с низкими балльными оценками за субтест «арифметический», который также характеризует функции внимания и памяти. Наибольшие трудности возникали при воспроизведении цифр в обратном порядке, тогда как их прямое повторение не вызывало значительных затруднений. Причинами допускавшихся ошибок, по-видимому, были высокая отвлекаемость на посторонние раздражители, нарушения внимания и памяти.

Субтест 7 — «недостающие детали» — вызвал значительные затруднения у 10 испытуемых (19%). Данный субтест оценивает зрительное дискриминационное восприятие, способность дифференцировать главные и второстепенные свойства, организацию и концентрацию зрительного внимания. Наиболее распространенной причиной ошибок среди обследованных детей с ГРДВ были выраженная отвлекаемость, слабая концентрация внимания или, наоборот, фиксация внимания на несущественных деталях с трудностями переключения.

Субтест 8 — «последовательные картинки» — характеризует уровень развития невербального мышления, оценивает способности к установлению причинно-следственных и временных связей, организации ситуации, планированию, предвидению, а также эмоциональную ориентировку в ситуации. Несмотря на интерес, который проявили большинство испытуемых к выполнению этого задания, 12 детей (23%) показали результаты на нижней границе нормы или несколько хуже. Характерными причинами слабого выполнения данного субтеста были импульсивность и действия по первому побуждению, из-за которых дети располагали картинки хаотично, в произвольном порядке. Часто дети неоднократно повторяли одни и те же ошибки и не укладывались в отведенный лимит времени. При попытках составления рассказов по картинкам они начинали описывать изображения на каждом из рисунков, затрудняясь при этом найти логические причинно-следственные и временные связи.

Субтест 9 — «кубики Кооса» — направлен на исследование таких функций мышления, как анализ и синтез, оценивает способность анализировать целое через составляющие его части. Успешное его выполнение зависит от степени сформированности пространственного воображения, конструктивного праксиса и зрительно-моторной координации. Пятеро испытуемых (9%) получили низкие балльные оценки за этот субтест. Эти дети неправильно складывали фигуры из кубиков и не всегда могли самостоятельно скорректировать допущенные ошибки, что свидетельствовало о недостаточной сформированности зрительно-пространственного восприятия и конструктивного праксиса. У остальных испытуемых выполнение задания не вызвало существенных затруднений.

Субтест 10 — «складывание фигур» — характеризует, как и предыдущий субтест, уровень развития наглядно-образного мышления, а также способности к зрительно-пространственному синтезу на предметном уровне, предвидению и зрительно-моторную координацию. Неудачно справились с выполнением данного субтеста 16 испытуемых (30%). При этом дети допускали топологические ошибки (зеркальность, нарушение пространственных взаимоотношений между отдельными частями фигур), которые не корректировались самостоятельно, наблюдалось превышение лимита времени.

Субтест 11 — «кодирование» — выявляет нарушения зрительного восприятия, сенсомоторной координации, внимания и работоспособности. Почти половина испытуемых (25 детей — 47%) плохо справились с выполнением данного задания. Основной причиной затруднений была слабая концентрация внимания, из-за которой ребенок был не в состоянии запомнить соответствующие пары символов, постоянно обращался к образцам их правильного написания. Наблюдались также низкий темп работы и повышенная утомляемость. Свойственная детям с ГРДВ импульсивность проявлялась в поспешном, неправильном выборе символов.

Субтест 12 — «лабиринты» — направлен на оценку аналитикосинтетических способностей, умения ребенка решать перцептивные задачи, устойчивости и произвольности внимания, эффективности работы оперативной памяти. Низкие оценки за этот субтест получили 8 испытуемых (15%). Ошибки, допущенные детьми, были связаны либо с импульсивностью, когда испытуемый выполнял задание торопливо и неаккуратно, часто пересекая контуры лабиринта, либо с нарушениями пространственного восприятия, когда ребенок неоднократно «проходил» по одному и тому же неправильно выбранному маршруту в лабиринте.

Таким образом, обследование детей с ГРДВ с помощью методики исследования интеллекта Д. Векслера показало, что значения ОИП, ВИП и НИП у всех испытуемых соответствовали нормативным значениям. Вместе с тем балльные оценки, полученные детьми за отдельные субтесты, во многих случаях оказались ниже нормы. В связи с этим индивидуальные кривые структуры интеллекта у детей с ГРДВ носили неравномерный характер по сравнению с нормой.

Наибольшие трудности у детей с ГРДВ вызвали субтесты «осведомленность», «арифметический», «словарь», «недостающие детали»,.

«последовательные картинки», «складывание фигур», «кодирование». Балльные оценки за выполнение этих субтестов оказались на нижней границе нормы или несколько хуже у 38% детей в субтесте «осведомленность», у 28% — в субтесте «арифметический», у 58% — в субтесте «словарь», у 19% — в субтесте «недостающие детали», у 23% — в субтесте «последовательные картинки», у 30% — в субтесте «складывание фигур», у 47% — в субтесте «кодирование» (рис. 7.1). По данным литературы, наиболее характерными для детей с ГРДВ считаются оценки ниже нормы в субтестах «осведомленность», «кодирование», «арифметический» и «повторение цифр» (Blondis Т. A. et al., 1989; Cohen R. A., 1993). Однако речь в данном случае не идет о расхождениях между нашими данными и результатами исследований других авторов, поскольку приводимые процентные показатели включают в себя субтестовые оценки не только ниже нормы, но и соответствующие ее нижним границам. По нашему мнению, подобный подход позволяет более детально проанализировать особенности формирования когнитивных функций у детей с ГРДВ.

Рис. 7.1. Результаты выполнения отдельных субтестов методики Векслера детьми с ГРДВ.

Ц — % детей с удовлетворительными резутатами? — % детей с низкими резутатами Обозначения субтестов: 1 — «осведомленность»; 2 — «понятливость»;

3 — «арифметический»; 4 — «сходство»; 5 — «словарь»; 6 — «повторение цифр»; 7 — «недостающие детали»; 8 — «последовательные картинки»; 9 — «кубики Кооса»; 10 — «складывание фигур»; 11 — «кодирование»; 12 — «лабиринты».

Затруднения при выполнении одного или нескольких вербальных субтестов проявляли 37 из 53 обследованных детей (70%). Это свидетельствует о высокой частоте встречаемости среди детей с ГРДВ недостаточной сформированности речевых функций и согласуется с обнаруживавшимися в анамнезе у многих из обследованных детей с ГРДВ нарушениями речевого развития в первые годы жизни. Успешность выполнения тестов «осведомленность» и «словарь» зависит от объема имеющихся знаний, памяти, способности владеть речью и применять имеющиеся знания в конкретных ситуациях. Сложности при их выполнении у детей с ГРДВ были связаны с нарушениями слухоречевой памяти, недостаточным уровнем информированности, снижением способностей к формированию понятий, неумением использовать имеющиеся знания на практике. О снижении темпов вербально-логического мышления свидетельствуют слабые результаты выполнения субтестов «словарь» и «арифметический». Последний наряду с субтестом «повторение цифр» также является индикатором памяти и внимания. В целом часто выявлявшиеся у детей с ГРДВ трудности выполнения вербальных субтестов, по-видимому, отражали функциональную недостаточность структур левого полушария.

Низкие результаты выполнения одного или нескольких субтестов невербальной группы продемонстрировали 38 детей (72%). Между тем успешность выполнения детьми с ГРДВ отдельных невербальных субтестов различалась. Так, можно было ожидать, что рассматриваемые в качестве часто встречающихся у детей с ГРДВ недостатки пространственного анализа и синтеза будут обнаруживаться при выполнении как субтеста «кубики Кооса», так и задания «складывание фигур». Однако низкие результаты в 9-м субтесте показали лишь 9% обследованных, тогда как в 10-м — 30%, т. е. гораздо больше. Считается, что подобное расхождение оценок в субтестах «кубики Кооса» и «складывание фигур» при нормальном общем развитии интеллекта может свидетельствовать о нарушениях зрительно-пространственного восприятия на предметном уровне при сохранности конструктивного мышления в целом (Глезерман Т. Б., 1983). В то же время известно, что нарушения обобщенного восприятия пространственных отношений, довольно редко выявлявшиеся в субтесте «кубики Кооса», наблюдаются при поражении нижнетеменной области левого полушария, а дефекты непосредственного зрительно-пространственного восприятия, отмеченные среди детей с ГРДВ с высокой частотой в субтесте «складывание фигур», указывают на поражение той же области правого полушария. Важно отметить, что причинами слабого выполнения субтестов «недостающие детали», «складывание фигур» и «кодирование» наряду с недостаточностью нагляднообразного мышления и пространственного восприятия также были нарушения внимания, зрительно-моторной координации и мелкой моторики кистей рук.

Следует подчеркнуть, что у большинства детей с ГРДВ в ходе выполнения теста Д. Векслера можно было отметить несформированность УФ, за которые отвечают лобные доли мозга. Дети недостаточно анализировали исходные условия заданий, ориентировались в ходе их выполнения на случайные, внешние признаки, давали ответы методом проб и ошибок, составляли рассказы без четких логических связей. Особенно отчетливо это проявлялось в субтестах «арифметический», «аналогиисходство», «последовательные картинки», «кубики Кооса», «складывание фигур» и «лабиринты».

Нарушения функций внимания проявлялись при выполнении большинства субтестов, включая «арифметический», «аналогии-сходство», «повторение цифр», «недостающие детали», «последовательные картинки», «кодирование», «лабиринты». При этом чаще всего у 47% детей с ГРДВ наблюдались значительные затруднения при выполнении субтеста «кодирование». Данный субтест рассматривается в последние годы как специальная методика для исследования направленного внимания (Barkley R. A. et al., 1991; Mirsky A. F., 1987). Таким образом, нарушения направленного внимания оказались весьма характерными для детей с ГРДВ.

В целом анализ выполнения детьми с ГРДВ теста Д. Векслера не выявляет у них грубых расстройств высших психических функций. Наиболее типичными для обследованных детей оказались нарушения таких когнитивных функций, как внимание и память, а также недостаточная сформированность УФ.

Одной из наиболее значимых функций при оценке психического развития ребенка является память. С одной стороны, память является интегративной функцией, во многом определяющей успешность в формировании других психических процессов, а с другой — она наиболее чувствительна к любым изменениям в работе мозга и поэтому может рассматриваться как «индикатор» его общего функционального состояния.

Остановимся на результатах исследования памяти у детей с ГРДВ с помощью нейропсихологической методики «Лурия-90» (Симерницкая Э. Г., 1991), предназначенной для балльной оценки нарушений слухоречевой и зрительной памяти у детей в условиях непосредственного и отсроченного воспроизведения. Исследование слухоречевой памяти осуществлялось с помощью традиционных тестов на запоминание двух групп по три слова и группы из пяти слов в заданном порядке. Для исследования зрительной памяти использовались тесты на запоминание пяти букв и пяти фигур. На основании показанных результатов рассчитывались балльные оценки для ряда параметров памяти, в том числе слухоречевой памяти — объем, тормозимость слуховых следов, прочность слуховых следов, воспроизведение порядка стимулов, воспроизведение звуковой структуры слов, узнавание слов, регуляция и контроль слухоречевой памяти, суммарный слуховой балл (СБ), зрительной памяти — объем, воспроизведение порядка зрительных стимулов, воспроизведение пространственной конфигурации, феномен зеркальных движений, прочность зрительных следов, межполушарный перенос зрительной информации, регуляция и контроль зрительной памяти — суммарный зрительный балл (ЗБ).

Сравнительное изучение возрастной динамики показателей слухоречевой и зрительной памяти проведено в пяти возрастных группах (6, 7, 8, 9 и 10 лет) мальчиков с ГРДВ (85 человек) и здоровых мальчиков (119 человек). В соответствии с принципами использованной методики баллы начислялись за ошибки при выполнении заданий, т. е. полностью правильному выполнению задания соответствует оценка 0 баллов. Таким образом, уменьшение балльных оценок свидетельствует о возрастании успешности выполнения заданий, а увеличение, наоборот, об ухудшении качества их выполнения.

Следует подчеркнуть, что различные модальности памяти были изменены у детей с ГРДВ в неодинаковой степени. Значительно более выраженными оказались нарушения слухоречевой памяти, что нашло отражение в высоких значениях суммарного СБ у мальчиков с ГРДВ всех возрастных групп. Достоверные отличия СБ по сравнению с аналогичными показателями у здоровых сверстников были зафиксированы среди мальчиков 7, 8, 9 лет. Что касается суммарного ЗБ, то среди детей с ГРДВ также прослеживалась тенденция к ухудшению этого показателя, но эти различия с контрольными испытуемыми не были статистически достоверными. Различная степень выраженности нарушений слухоречевой и зрительной памяти у мальчиков с ГРДВ и их здоровых сверстников показана на рис. 7.2.

Рис. 7.2. Слухоречевая и зрительная память у мальчиков с ГРДВ и их здоровых сверстников.

Отдельные характеристики слухоречевой и зрительной памяти изменялись у детей с ГРДВ также неравномерно. Среди параметров слухоречевой памяти в наибольшей степени были изменены тормозимость слуховых следов, прочность слуховых следов, узнавание слов, а также регуляция и контроль. Несмотря на то что нарушения зрительной памяти у детей с ГРДВ в целом были менее выраженными, чем нарушения слухоречевой памяти, по отдельным характеристикам они несколько уступали здоровым сверстникам, прежде всего — по объему, воспроизведению пространственной конфигурации зрительных стимулов, прочности зрительных следов.

Процессы памяти опираются на широкую систему совместно работающих структур мозговой коры и нижележащих образований, каждое из которых вносит свой специфический вклад в организацию мнестических процессов (Симерницкая Э. Г., 1985; Микадзе Ю. В., 1998). При этом разные параметры памяти отражают функциональное состояние различных мозговых структур. В связи с этим оценке показателей памяти придается большое значение в процессе нейропсихологического обследования.

При обследовании детей с ГРДВ может применяться и другой комплексный подход к нейропсихологическому исследованию памяти, который представлен в методике «Диакор», разработанной Ю. В. Микадзе и Н. К. Корсаковой (1994). Методика ориентирована на своевременное выявление причин, приводящих к трудностям школьного обучения, и состоит из трех блоков, каждый из которых включает в себя набор субтестов, необходимых для оценки состояния памяти в одной из трех основных модальностей: слухоречевой, зрительной и двигательной. Для определения состояния разных видов памяти и проведения синдромного анализа был определен ряд параметров слухоречевой (1—9), зрительной (11—19) и двигательной (21—24) памяти, которые, поданным нейропсихологических исследований, соотносятся с работой определенных зон мозга. Параметры рассматриваются как величины, характеризующие свойства процессов, присущие тем или иным участкам мозга, поэтому они выступают показателями продуктивности соответствующих звеньев функциональных систем разных видов памяти. Качественная оценка результатов тестирования основана на нейропсихологическом синдромном анализе, принятом в школе А. Р. Лурия, и включает квалификацию ошибок, допущенных при выполнении заданий, динамику протекания мнестических процессов, степень осознанности выполняемых действий и другие характеристики. Количественная оценка производится с помощью системы штрафных баллов, присуждаемых за конкретные виды ошибок при выполнении каждого теста. Процедура количественного анализа результатов обследования компьютеризирована. Итоговый результат представляется в виде сравнения показателей обследуемого ребенка по отношению к нормативным данным выполнения тестов в соответствующей возрастной группе (Микадзе Ю. В., 1999).

Методы исследования внимания, а также изменения со стороны различных видов и свойств внимания у детей с ГРДВ подробно рассматривались в гл. 3, методы исследования управляющих функций — в главах 4 и 5.

В последние годы для исследования когнитивных функций у детей с ГРДВ применяются тестовые компьютерные системы (ТКС) «Мнемотест», «Бинатест», «Ритмотест», а также компьютерный психофизиологический компленкс «Психомат», разработанные во ВНИИ медицинского приборостроения РАМН и адаптированные к работе с детьми в НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН (Маслова О. И. и др., 2002, Баранов А. А. и соавт., 2012, Грибанов А. В., Рысина Н. Н., 2013). ТКС предназначены для объективной оценки восприятия, внимания, памяти, оперативности мыслительной и ритмической сенсомоторной деятельности, мелкой моторики, вероятностного прогнозирования принятия решений, образного мышления и зрительно-пространственной координации. Преимуществами ТКС являются получение количественных характеристик исследуемых когнитивных функций, возможность динамического мониторинга их состояния, предъявление заданий в игровой форме.

Среди известных зарубежных компьютерных методик — TOVA (Test Of Variables of Attention), CCPT (Conners Continuous Performance Test), CANTAB (Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery) и ряд других. Результаты психологического тестирования важны для объективной оценки отклонений функциональных характеристик от возрастной нормы, динамического мониторинга и определения результатов терапии.