Методология психотерапии персоналистического направления

Основа методологии психотерапии персоналистического направления экзистенциальной терапии — актуализация личности или, другими словами, актуализация способности человека проживать свое духовное измерение. Именно благодаря мобилизации духовной силы личности человек становится способным переработать проблемы и справиться с трудными жизненными ситуациями.

В. Франкл понимал основную цель психотерапии как высвобождение и стимулирование присущей личности воли к смыслу. Его ученик А. Лэнгле пишет, что «цель экзистенциальноаналитической работы заключается в том, чтобы помочь людям жить и действовать с чувством внутреннего согласия, в котором и проявляется аутентичность человека» [Лэнгле, 20 056, с. 120]. В связи с чувством внутреннего согласия речь идет не о сознавании, не о рефлексии мотивов и целей действий, поскольку «духовно-экзистенциальное в ее глубине всегда бессознательно» [Франкл, 20 006, с. 231], а о переживании, сопровождающем действия. Чувство внутреннего согласия, по А. Лэнгле, является критерием того, что в жизни человека воплощается личностное начало, — такое чувство испытывает человек, который находится на своем месте, занят своим делом и в ладу с собственной совестью.

Согласно А. Меркурио, все то, что препятствует реализации человека в качестве личности, представляет собой насилие над человеческой природой, поэтому «цель терапевта — вскрыть осуществляемое над человеком насилие, чтобы по возможности устранить его. Есть три источника насилия: общество, семья, индивидуум. Наиболее разрушительно последнее, даже если оно является результатом эпизодов насилия, пассивно пережитых ранее. Экзистенциальный анализ… предполагает изучение экзистенциальных позиций человека в отношении того насилия, которое он получил и пережил от других» [Меркурио, 2006, с. 96]. Предложенная А. Меркурио методология психотерапии, названная им софияанализ и софия-арт, с нашей точки зрения, не вносит существенных новшеств в методологию экзистенциальной терапии в целом, поскольку представляет собой авторскую компиляцию методов и техник других психотерапевтических направлений — психоанализа, юнгианской аналитической терапии, психодрамы и др., переосмысленных с точки зрения экзистенциальной философии и психологии. Такой подход не имеет принципиальных отличий от подходов представителей онтологического направления экзистенциальной терапии, которые также используют инструментарий разных психотерапевтических школ; разница здесь лишь в том, что нюансы использования того или иного метода согласовываются с теоретической концепцией А. Меркурио.

Оригинальный методический инструментарий экзистенциальной психотерапии был разработан в «третьей венской школе» психотерапии. Начало положил В Франки, а затем его концепцию развил и детализировал А. Лэнгле, и это привело к расширению теоретического и, соответственно, методического базиса психотерапии.

Содержательный аспект версии экзистенциального анализа А. Лэнгле связан с концепцией четырех фундаментальных экзистенциальных мотиваций. Процессуальный аспект, с одной стороны, как и в онтологическом направлении, включает в себя установление терапевтических отношений и побуждение пациента быть субъектом собственной жизни, а с другой стороны, связан с актуализацией личностного начала пациента, что специфично для персоналистического направления.

Концепция фундаментальных экзистенциальных мотиваций обеспечивает теоретическую структуру для понимания психологических проблем пациента; диагностики психических нарушений; разработки методов психотерапии, согласованных с конкретным диагнозом.

Чувство внутреннего согласия, которое служит показателем актуализации личности и осуществления экзистенции, в соответствии с фундаментальными экзистенциальными мотивациями состоит из четырех элементов, или четырех уровней внутреннего согласия:

• — по отношению к миру с его фактами, условиями и возможностями;
• — по отношению к переживанию собственного бытия с присущими ему желаниями, радостями и страданиями;
• — по отношению к бытию самим собой во всей своей уникальности и непохожести на других людей;
• — по отношению к будущему и смыслу.

На первом уровне, где требуется ощущение защищенности и опоры, находятся тревожные расстройства, фобии и обсессивно-компульсивные расстройства. Все они — результаты недостаточного удовлетворения условий этого уровня. На втором уровне, при отсутствии внутреннего согласия с жизнью и ее ценностями, мы обнаруживаем депрессию и разные виды самопожертвования с целью заслужить любовь других людей. На третьем уровне можно найти психические расстройства, возникающие из-за дефицита чувства собственной индивидуальности и аутентичности, — в результате могут развиваться истерия, нарциссизм, паранойя и диссоциальные нарушения поведения. На четвертом уровне могут возникать аддикции и зависимости как следствие того, что жизнь человека не наполнена смыслом.

В логике последовательности фундаментальных экзистенциальных мотиваций реализация, например, третьей мотивации требует исполнения двух первых. Если человек сокрушен тревогой, то у него может не быть сил для подлинного переживания ценностей и построения межличностных отношений. С другой стороны, отношения можно использовать для того, чтобы компенсировать тревогу. При нарушениях второй мотивации человек может быть свободным от тревоги, но не чувствительным к ценностям, и тогда он будет не в состоянии переживать ценность своей собственной жизни и страдать из-за недостатка самоуважения и отсутствия смысла. Переживать же свою жизнь как наполненную смыслом можно, только если чувствуешь себя аутентичным.

В беседе с пациентом терапевт соотносит результаты своего феноменологического понимания пациента с содержаниями экзистенциальных мотиваций, далее следует прояснение и коррекция того, что блокирует мотивационный потенциал соответствующего уровня. Например, при нарушениях первой мотивации, когда речь идет об утрате тревожным пациентом ощущения опоры и способности доверять, используются как оригинальные методы укрепления мужества и уверенности в себе, так и традиционный для экзистенциальной психотерапии метод конфронтации пациента с фактом неизбежности смерти.

Процессуальные методы «третьей венской школы» психотерапии могут быть подразделены на три группы:

• — ориентированные на ресурсы;
• — ориентированные на проблему;
• — ориентированные на развитие.

Эти методы основаны на обращении к следующим духовным способностям человека:

• — самодистанцированию как освобождению от слишком тесной связанности с собственным психофизическим;
• — самотрансценденции как направленности к миру, к другим людям, как диалогу с внешним окружением;
• — самопринятию как установлению диалога со своим внутренним миром, подлинному и глубокому принятию самого себя.

Сдвиг от ресурсно-ориентированных к проблемно-ориентированным методам и далее к ориентированному на развитие методу персонального экзистенциального анализа происходит в зависимости от степени заблокированности доступа пациента к собственным духовным способностям. При этом фокус терапевтического процесса меняется в следующей последовательности:

• — активизация духовных способностей посредством прямого обращения к этому неиспользуемому пациентом потенциалу в случае применения методов, ориентированных на ресурсы;
• — поэтапное раскрытие способностей и тренировка в их использовании в методах, ориентированных на проблему;
• — развитие доступа к еще ясно не осознаваемым пациентом способностям посредством персонального экзистенциального анализа.

Рассмотрим процессуальные методы подробнее, поскольку именно эти методы, с нашей точки зрения, наиболее ярко демонстрируют специфику персоналистического направления экзистенциальной психотерапии.

К методам, ориентированным на ресурсы, относятся классические методы логотерапии В. Франкла — парадоксальная интенция, дерефлексия и изменение установки. Эти методы используются, когда для обращения к возможностям своего духовного измерения пациент нуждается не более чем в импульсе со стороны терапевта. В этом случае, получив от терапевта объяснения, инструкции и поддержку, пациент способен сразу же использовать метод и убедиться в его действенности. Применяя эти методы, которые могут быть отнесены к сфере психологического консультирования, терапевт не обращается к причинам возникновения проблем; контекст, в котором проявляется проблема или симптом, также относительно неважен.

Парадоксальная интенция применяется при фобиях и навязчивых состояниях. «Парадоксальная» означает здесь, что пациент поощряется к тому, чтобы пожелать совершить действие, которое вызывает у него страх. Например, страдающего заиканием просят заикаться умышленно; пациента, испытывающего страх, что он упадет в обморок, просят пожелать, чтобы с ним случился обморок. Так как человек не может произвольно управлять вегетативной нервной системой, естественно, что если пациент будет нарочно стремиться упасть в обморок, то не сможет этого сделать. С парадоксальной интенцией пациент вступает в духовное измерение: парадоксальным образом желая, чтобы произошло то, чего он боится, он тем самым осуществляет самодистанцирование от своего симптома и приобретает свободу в обращении с ним. Уже не симптом (психофизическое) определяет пациента, а пациент как личность преодолевает симптом. Приведем пример использования парадоксальной интенции в практике телефонного психологического консультирования:

«Р., 22 года, обратился на телефон психологической помощи с жалобой, что не может преодолеть свое влечение к запаху мужских носков. Этот симптом появился у него после службы в армии, где он из-за своей слабой физической конституции постоянно подвергался моральному унижению и избиениям. В настоящее время этот симптом особенно сильно проявляется тогда, когда он встречает физически сильных мужчин. Его неудержимо тянет смотреть на ноги мужчины, и он боится, что не сможет противостоять своему желанию встать на колени и припасть к его носкам.

Р. неоднократно звонил на телефон психологической помощи, разговаривал только с консультантами-мужчинами, но никогда не поддерживал беседу более 10 минут. Наконец он выбрал одного из консультантов, по отношению к которому чувствовал особенное доверие, и стал звонить ему достаточно регулярно (один раз в 1—2 недели) с более подробными рассказами о себе и своей проблеме. Через некоторое время консультант предложил ему использовать метод парадоксальной интенции: когда Р. встретит на улице физически сильного мужчину и испытает страх, то ему не нужно убегать от чувства страха, а следует говорить: «Страх, приходи!» Р. в тот же день опробовал эту рекомендацию, сразу же перезвонил консультанту и сказал, что у него получилось не поддаться страху и преодолеть проявление симптома. При последующих звонках он сообщал, что ему удавались попытки таким образом совладать со своей проблемой. Тем не менее по крайней мере один рецидив симптома у него все-таки случился. Однако после получения психологической поддержки во время беседы с консультантом он больше не сообщал о подобных случаях" [Лэнгле, Зайцев, Шумский, 2005, с. 104].

Метод дерефлексии основан на самотрансценденции и состоит в том, что человеку рекомендуется переключить внимание с самого себя на ценности, которые он может воплотить в окружающем мире.

«На телефон психологической помощи позвонила Л., 20-летняя спортсменка-лыжница. Через два дня ей предстояло выступать на соревнованиях всероссийского уровня, и она испытывала сильную тревогу и сомнения в своем успехе. Ей было необходимо попасть в шестерку сильнейших, что давало право выступления на престижных международных соревнованиях. В прошлом году Л. уже выступала на аналогичных всероссийских соревнованиях и была только девятой. Если она и в этом году не пробьется в первую шестерку, то на ее карьере лыжницы будет поставлен крест, о чем недвусмысленно заявил тренер.

Консультант спросил, как сама Л. оценивает свои шансы. Та ответила, что хотя в этом году из-за тяжелой болезни матери тренировалась не вполне интенсивно, все же сейчас находится в достаточно хорошей форме. По ее оценке, если не считать двух явных фавориток, шансы попасть в первую шестерку есть еще у примерно 8—10 лыжниц. Как только Л. назвала цифру" 8—10″, в ее голосе послышалась дрожь, чувствовалось, что ее волнение усилилось. Она сказала, что сейчас к ней пришла мысль вообще отказаться от выступления и завтра же с утра уехать домой.

Консультант предложил использовать метод дерефлексии: не думать об успехе, о месте, которое она займет на предстоящих соревнованиях и о шансах соперниц, а полностью сосредоточиться лишь на том, чтобы показать на лыжне все, на что она способна. Нужно — приложить силы, чтобы выложиться на все 100%, а какое в итоге будет занято место — это уже зависит не от самой Л., а от обстоятельств, ей неподвластных: от формы, в которой находятся соперницы, от их психологического состояния, мотивации, а также от множества случайностей, которые могут произойти. То, что может сделать сама Л., — это проявить весь свой потенциал лыжницы и бороться до конца, только на этом и следует сосредоточиться.

У консультанта возникло впечатление, что после этих его слов Л. сразу же успокоилась. При завершении разговора в ее голосе ощущались решительность и воля" [там же, с. 104—105].

В психотерапии дерефлексия также часто применяется при сексуальных дисфункциях, которые возникают, когда чрезмерное самонаблюдение и сверхконтроль, вызванные желанием пациента непременно.

«быть на высоте», приводят к блокаде спонтанно протекающих телесных процессов. Для преодоления этого пациента мотивируют к самоотдаче: вместо того чтобы наблюдать за собой, ему рекомендуют сосредоточить все внимание на партнере.

Следует отметить, что активизация духовных способностей к самодистанцированию и самотрансцендении при парадоксальной интенции и дерефлексии приводит не только к избавлению от невротических симптомов, но и к увеличению способности пациента переживать ценности и находить смысл.

Метод изменения установки применяется, когда человек сталкивается с ударами судьбы (например, потеря близкого человека, неизлечимое заболевание) и оказывается в ситуации неизбежного страдания. Задача терапевта стоит в том, чтобы помочь такому пациенту обрести смысл своего страдания посредством воплощения ценности установки — изменения отношения к страданию и к реальности, которую невозможно исправить. Известный пример из практики В. Франкла служит наилучшей иллюстрацией этого метода:

«К нам обратился один практикующий врач; за год до этого у него умерла горячо любимая жена, и он никак не мог оправиться от своей утраты. Мы спросили глубоко подавленного пациента, размышлял ли он над тем, что произошло бы, если он умер раньше своей жены. „Не могу себе даже вообразить, — отвечал он, — моя жена была бы в отчаянии“. Теперь нам осталось только обратить его внимание на это: „Видите, случившееся избавило вашу жену от страданий. Вы ее избавили от этого, конечно, ценой того, что теперь сами должны ее оплакивать“. В мгновение ока страдание этого человека обрело смысл — смысл жертвы» [Франки, 2001, с. 211].

Методы, ориентированные на проблему, были разработаны А. Лэнгле на основании теоретической концепции В. Франкла. Они включают метод укрепления воли, метод нахождения персональной позиции и метод нахождения экзистенциального смысла. В проблемно-ориентированных методах, в отличие от методов, ориентированных на ресурсы, уделяется гораздо больше внимания жизненной ситуации пациента и тому, как он переживает свою проблему или психологическую травму. Эти методы, применение которых происходит в атмосфере поддерживающих диалогических терапевтических отношений, предусматривают пошаговый процесс: установление пациентом более близких отношений с самим собой и своим окружением, вскрытие и пересмотр его жизненных установок. В этом процессе пациент постепенно рефлексирует и учится использовать возможности своего духовного измерения.

Метод укрепления воли работает над волей к смыслу и усиливает способность пациента к самотрансценденции. Укрепление решимости происходит в процессе внутреннего и внешнего диалога, в котором пациент проясняет, что ему нужно сделать, чтобы достичь поставленной перед собой цели. Показаниями для применения метода являются, с одной стороны, различные типы вредных привычек, а с другой — неспособность завершить какую-либо конкретную деятельность, например учебу или работу.

Метод нахождения персональной позиции основан на самодистанцировании, в процессе которого пациент пересматривает свое отношение к конкретной жизненной ситуации и находит ту ценность, которую он хотел бы в данной ситуации воплощать. Этот метод показан при блокирующих деятельность страхах и депрессивных чувствах, а также в запутанных ситуациях межличностных отношений.

Метод нахождения экзистенциального смысла используется, если пациент переживает состояние утраты смысла — такое состояние может быть после серьезных изменений в жизни, например, потери работы, выхода на пенсию, расставания с партнером. Шаги метода включают в себя соотнесение с реальностью, восприятие ценностей, принятие решения и его воплощение.

Для иллюстрации проблемно-ориентированных методов приведем пример использования метода нахождения экзистенциального смысла.

«И., молодая женщина 29 лет, в течение двух лет работала в пункте обмена валюты. Около 10 месяцев назад на обменный пункт было совершено разбойное нападение, во время которого И. получила сильнейший удар по голове, изуродовавший ее лицо. Она осталась в живых только потому, что бандиты посчитали ее мертвой. И. долго лечилась, сейчас физическое состояние, по ее словам, было вполне нормальным, однако лицо было очень сильно изуродованным. Из обменного пункта она была под абсурдным предлогом уволена, хозяева пункта не хотели даже разговаривать ни о какой материальной компенсации. И. пришлось отказаться от своих карьерных планов, личная жизнь также оказалась разрушенной, многие ее знакомые постепенно прекратили с ней отношения. На коммерческий вариант восстановления внешности у И. не было денег, так что врачи посоветовали ей «оставить все как есть» .

То, как И. рассказывала свою историю, вызвало у консультанта невольное уважение: чувствовалось, что она смогла выдержать этот тяжелейший удар судьбы. Вскоре И. сама сказала об этом:" Я знаю, что мне предстоит со всем этим жить. В конце концов я чувствую, что могу справиться. Но что дальше?" Консультант предложил И. шаги метода нахождения экзистенциального смысла.

Первый шаг состоял в том, что жизненная ситуация И. была рассмотрена еще раз, но теперь главным стал акцент на тех возможностях, которыми И. располагает в настоящее время. Она сказала, что видит следующие возможности: подать судебный иск о получении финансовой компенсации с прежних работодателей, не обеспечивших надлежащей безопасности на рабочем месте; навсегда переехать жить к родственникам в деревню; попробовать получить высшее образование — раньше И. хотела получить диплом экономиста, но в юности ей казалось, что она еще успеет поступить в вуз, когда же ей стало больше 25 лет, она решила, что учиться уже поздно.

В соответствии со вторым шагом метода И. было предложено эмоционально взвесить каждую из возможностей, чтобы почувствовать ее значимость для жизни. Иск против прежних работодателей обещал огромную нервотрепку и неопределенно большие затраты времени, шансы же на успех И. оценивала как крайне малые. Идея переехать жить в деревню вызвала у нее сначала грусть, а затем внутреннее отторжение. Возможность поступить в вуз, которая вначале представлялась практически нереализуемой, при ближайшем рассмотрении стала восприниматься И. не такой уж несбыточной. Хотя у нее не было денег на коммерческий вуз, ее настоящая работа на складе в режиме «сутки работы — трое суток отдыха» давала ей средства к существованию и, главное, достаточно времени для подготовки к вступительным экзаменам. И. приняла решение (третий шаг метода нахождения смысла) в ближайшие дни собрать информацию о московских вузах и подумать, в какой из них она реально могла бы попробовать поступить.

Через две недели И. рассказала, что обзвонила многие вузы и в некоторые съездила. В одном из них она узнала, что, поскольку у нее пока еще сохраняется инвалидность вследствие полученной травмы, она имеет право внеконкурсного поступления на бесплатное отделение в случае положительно сданных экзаменов. И. приняла решение поступать в этот вуз. Теперь И., по ее словам, «начала с воодушевлением готовиться к экзаменам» (четвертый шаг метода нахождения смысла — реализация решения в деятельности)" [Лэнгле, Зайцев, Шумский, 2005, с. 106—107].

Методы, ориентированные на проблему, могут быть отнесены к сфере краткосрочной психотерапии, которая лежит между психологическим консультированием, с одной стороны, и ориентированной на развитие психотерапевтической работой, с другой.

Персональный экзистенциальный анализ (ПЭА) — разработанный А. Лэнгле психотерапевтический метод, направленный на развитие у пациента способности актуализировать свое личностное начало посредством внешнего и внутреннего диалога. «Отправной точкой для создания ПЭА стала теория Франкла, но методологически ПЭА выходит далеко за рамки логотерапии. Это связано с радикальным поворотом в сторону внутреннего опыта пациента, что уводит от характерной для логотерапии концентрированности на внешнем — на тех предложениях и требованиях, которые адресуют человеку ситуации внешнего мира» [Лэнгле, 2005а, с. 83].

Рис. 7 7. Схематическое изображение метода персонального экзистенциального анализа (ПЭА):

ПЭА0 — получение информации;

ПЭА1 — феноменологическое исследование впечатления;

ПЭА2 — нахождение аутентичной внутренней позиции; ПЭАЗ — поиск способа выражения внутренней позиции в действии Личность, представляющая собой не фиксированную субстанцию, а разворачивающийся процесс, «деятельный центр» (М. Шелер), актуализируется благодаря диалогу, состоящему из трех основных шагов — получение эмоционального впечатления от воздействия «иного» (другого человека, ситуации), занятие позиции и экспрессия в действии.

В соответствии с этим ПЭА методически состоит из трех стадий, которым предшествует этап сбора информации.

На этапе ПЭАО пациенту предоставляется пространство для контекстуального описания фактов и проблем. В процессе описания своих проблем пациент переживает их снова, благодаря чему происходит первая актуализация самопринятия. Задача терапевта здесь когнитивная: он старается убедиться, что информация пациента достаточно ясная, реалистичная и не содержит противоречий. На этом этапе также происходит установление терапевтических отношений.

ПЭА1 — стадия феноменологического исследования впечатления, первой эмоциональной реакции пациента в какой-либо конкретной ситуации. Впечатление состоит из бессознательно возникающего чувства и импульса к действию, а также содержит восприятие пациентом смыслового содержания ситуации. Благодаря активизации самодистанцирования пациент становится способным тщательно рассмотреть свое первое впечатление и выделить его смысловое содержание. Терапевтическая установка на стадии ПЭА1 определяется эмпатией.

ПЭА2 — стадия аутентичного переструктурирования отношения к ситуации. Пациент старается понять свою первоначальную спонтанную реакцию на ситуацию, а также объективные факты ситуации. Это делается с целью интеграции пережитого в общий контекст прошлой и настоящей жизни. Понимание служит основой для глубоко личной оценки произошедшего и вынесения суждения о нем с точки зрения совести пациента. Такая оценка закладывает прочный базис, благодаря которому пациент становится способен встретиться лицом к лицу с ситуацией, ранее представлявшейся ему проблемной. На стадии ПЭА2 происходит усиление самодистанцирования — первичная психодинамическая эмоциональность преобразуется в интегрированную духовную позицию. Терапевтическая установка здесь состоит в конфронтации и встрече — терапевт побуждает пациента занять персональную позицию, а также дает собственную персональную оценку ситуации пациента.

ПЭАЗ представляет собой переход к самотрансценденции. Пациенту нужно решить, как придать своей внутренней позиции форму, которая подходила бы внешнему миру и была бы максимально эффективной. Речь идет о том, чтобы определить, что, как, с помощью каких средств и когда пациент хочет сделать, и исходя из этого построить такое поведение в конкретной ситуации, по поводу которого можно чувствовать внутреннее согласие. Терапевтическая установка на этой стадии состоит в поддержке и поощрении пациента к действию.

Применение метода персонального экзистенциального анализа сложно проиллюстрировать коротким примером — обычно полный процесс ПЭА занимает немало терапевтических сессий. Только исследование эмоциональности на стадии ПЭА1 может продолжаться значительное время, поскольку сначала пациент должен научиться осознавать свои чувства, выдерживать их. Понимание смыслового содержания впечатления также представляет собой серьезную задачу, потому что нередко сопровождается труднопереносимой болью, которая препятствует осознанию. Например, муж осознает, что горячо любимая им жена на самом деле никогда не любила его по-настоящему; или же уже взрослому пациенту приходится дорасти до способности понять и почувствовать, что он всегда был для своей матери нежеланным.

ПЭА может быть использован вместо ресурснои проблемноориентированных методов, которые, по сути, представляют собой частные случаи более общего процесса ПЭА. Однако, как показывает практика, часто ПЭА занимает больше времени, при том что применение более простых методов оказывается достаточно эффективным.

Важный момент ПЭА состоит в том, что в процессе исследования спонтанной эмоциональной реакции, понимания, занятия соотнесенной с совестью позиции и подготовке способа ее выражения активизируется способность пациента к внутреннему диалогу. Психотерапевтические отношения в экзистенциальном анализе, согласно А. Лэнгле, предполагают не только диалог пациента с терапевтом, но и побуждение пациента к внутреннему диалогу, к «встрече с самим собой». Именно внутренний диалог служит фундаментом самостоятельной аутентичной жизни пациента по завершении терапии.