Порядок предоставления страхового обеспечения

Для отношений по социальному страхованию установлен инициативный порядок их возникновения, т. е. для этого необходимо волеизъявление управомоченного лица — застрахованного. Общий порядок предоставления пособия установлен Федеральным законом от 29.12.2006 № 255-ФЗ и включает стадии:

• 1) обращения за назначением пособия;
• 2) назначения пособия (исчисления его размера и определения периода выплаты);
• 3) выплаты пособия.

Обращение за назначением пособия. Застрахованные работники обращаются за назначением пособия к работодателю. Если застрахованный занят у нескольких страхователей, то он может обратиться за пособием к каждому из них только при условии, что он был у них занят в течение двух календарных лет, предшествующих году наступления страхового случая. В других обстоятельствах следует руководствоваться специальными правилами, установленными ч. 2.1 и 2.2 ст. 13 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ.

Лица, у кого заболевание либо травма наступили в течение 30 дней с даты увольнения, обращаются за назначением пособия к работодателю по последнему месту работы.

И работающие по трудовому договору, и уволенные застрахованные обращаются за назначением страхового обеспечения к страховщику, если это предусмотрено Федеральным законом от 29.12.2006 № 255-ФЗ. В указанных случаях страховщик (территориальный орган ФСС) назначает пособие, за исключением пособия по временной нетрудоспособности, выплачиваемого за счет средств страхователя в соответствии с п. 1 ч. 2 ст. 3 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ, т. е. в связи с заболеванием или травмой, в том числе в связи с операцией по искусственному прерыванию беременности или осуществлением экстракорпорального оплодотворения, когда за первые три дня временной нетрудоспособности пособие выплачивается за счет средств страхователя, а за остальной период начиная с четвертого дня временной нетрудоспособности за счет средств бюджета ФСС.

Лица, вступившие в отношения по страхованию добровольно, обращаются за назначением пособия к страховщику.

На территориях субъектов РФ, где реализуется пилотный проект, любые застрахованные обращаются за назначением и выплатой пособий к страховщику.

Обращение за пособием должно последовать не позднее шести месяцев со дня восстановления трудоспособности (установления инвалидности), либо окончания периода освобождения от работы в случаях ухода за больным членом семьи, карантина, протезирования и долечивания. При пропуске шестимесячного срока решение о назначении пособия принимает территориальный орган страховщика при наличии одной из следующих уважительных причин: 1) непреодолимой силы, т. е. чрезвычайных, непредотвратимых обстоятельств (землетрясение, ураган, наводнение, пожар и др.); 2) длительной временной нетрудоспособности застрахованного лица вследствие заболевания или травмы продолжительностью более шести месяцев; 3) переезда на место жительства в другой населенный пункт, смены места пребывания; 4) вынужденного прогула при незаконном увольнении или отстранении от работы; 5) повреждения здоровья или смерти близкого родственника; 6) иных причин, признанных уважительными в судебном порядке, при обращении застрахованных лиц в суд^[1].

Застрахованный должен предъявить листок нетрудоспособности, справку (справки) о сумме заработка (в подлиннике либо в копии, заверенной в установленном порядке), документы, подтверждающие страховой стаж, иные документы из числа указанных в законе.

В особых ситуациях (занятости в последние три года у разных работодателей, описанных в ч. 2.1 и 2.2 ст. 13 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ) требуется предъявить страхователю, к которому обращается застрахованный за назначением пособия, справки от других страхователей о том, что ими пособие не выплачивается (ч. 5.1 ст. 13 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ).

В случае если застрахованный не имеет возможности представить справку (справки) о сумме заработка, он подает страхователю либо страховщику заявление по установленной форме о направлении запроса в органы ПФР о предоставлении сведений о заработке застрахованного за требуемый период.

Назначение пособия. Содержание данной стадии включает проверку обоснованности обращения (оценку документов, представленных застрахованным), отсутствия оснований к отказу в назначении пособия, установление размера пособия и периода его выплаты, назначение пособия к выплате за счет соответствующих источников.

Основаниями для отказа в назначении пособия по временной нетрудоспособности являются:

• 1) наступление временной нетрудоспособности в результате установленного судом умышленного причинения застрахованным лицом вреда своему здоровью или попытки самоубийства;
• 2) наступление временной нетрудоспособности вследствие совершения застрахованным лицом умышленного преступления (ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ).

Пособия исчисляются по общему правилу из среднего заработка застрахованного и с учетом величины страхового стажа.

Средний заработок исчисляется по правилам, установленным Федеральным законом от 29.12.2006 № 255-ФЗ. Суммы заработка учитываются из периода двух календарных лет, предшествующих году наступления страхового случая. В него включаются все виды выплат, на которые начислялись страховые взносы. Для исчисления пособия могут учитываться страхователем либо страховщиком суммы заработных плат, полученных застрахованным у нескольких работодателей, но только при условии, что состав группы работодателей (страхователей) был неизменным на протяжении двухлетнего периода, предшествующего году наступления временной нетрудоспособности, и остается тем же на период наступления страхового случая.

Средний заработок у другого страхователя (страхователей) не учитывается в случаях, если пособия назначаются застрахованному лицу по каждому месту его работы. В случае если в двух календарных годах, непосредственно предшествующих году наступления указанных страховых случаев, либо в одном из указанных годов застрахованное лицо находилось в отпуске по беременности и родам и (или) в отпуске по уходу за ребенком, соответствующие календарные годы (календарный год) по заявлению застрахованного лица могут быть заменены в целях расчета среднего заработка предшествующими календарными годами (календарным годом) при условии, что это приведет к увеличению размера пособия.

Средний заработок, исходя из которого исчисляются пособия, учитывается за каждый календарный год в сумме, нс превышающей установленную в соответствии с Законом о страховых взносах на соответствующий календарный год предельную величину базы для начисления страховых взносов.

В случае если застрахованный за два последних года перед годом наступления страхового случая не имел заработка, а также если его средний заработок, рассчитанный за этот период, в расчете за полный календарный месяц ниже минимального размера оплаты труда, установленного федеральным законом (далее — федеральный МРОТ) на день наступления страхового случая, средний заработок для исчисления пособия принимается равным федеральному МРОТ.

Застрахованным из числа лиц, добровольно вступивших в отношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности, средний заработок, исходя из которого исчисляются пособия, принимается равным федеральному МРОТ.

Для застрахованных лиц, которые работают по трудовым договорам, заключенным с организациями и индивидуальными предпринимателями, для которых применяются пониженные тарифы страховых взносов^[2], в средний заработок, исходя из которого исчисляются пособия, включаются все виды выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, которые включались в базу для начисления страховых взносов в соответствующем календарном году и которые не превышают предельной величины базы для начисления страховых взносов, установленной в этом календарном году.

Для исчисления пособия применяется величина среднего дневного заработка, получаемая в результате деления суммы всех выплат, включенных в расчет среднего заработка, по правилам, изложенным выше, на 730 (количество дней в двух календарных годах). Размер дневного пособия исчисляется путем умножения среднего дневного заработка застрахованного на размер пособия, установленного в процентном выражении к среднему заработку в соответствии со ст. 7 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ — в зависимости от продолжительности страхового стажа, либо в величине, определенной названным законом (как, например, для случаев заболеваний или травм, наступивших в течение 30 календарных дней с даты увольнения застрахованного).

Исчисление страхового стажа для определения размеров пособий осуществляется по нормам Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ и в соответствии с утвержденными Правилами подсчета и подтверждения страхового стажа для определения размеров пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам (далее — Правила подсчета страхового стажа)^[3].

В страховой стаж включаются периоды работы застрахованного лица по трудовому договору, государственной гражданской или муниципальной службы, а также периоды иной деятельности, в течение которой гражданин подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности. Для граждан, добровольно вступивших в отношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности, периоды соответствующей деятельности учитываются в страховом стаже при условии, что за них были внесены страховые платежи. Для подтверждения совершения указанных платежей застрахованным представляются документы, перечисленные в п. 4 Правил подсчета страхового стажа.

Наравне с названными периодами в страховой стаж засчитываются периоды прохождения военной службы, а также иной приравненной к ней службы.

Страховой стаж определяется страхователем или страховщиком на день наступления страхового случая на основании записей в трудовой книжке, а при ее отсутствии (либо отсутствии в ней записей об отдельных периодах работы), наличии в ней неправильных и неточных сведений в подтверждение периодов работы принимаются письменные трудовые договоры, оформленные в соответствии с трудовым законодательством, справки, выдаваемые работодателями или соответствующими государственными (муниципальными) органами, выписки из приказов, лицевые счета и ведомости на выдачу заработной платы.

К документам, выдаваемым в целях подтверждения страхового стажа, законодательством предъявляются специальные требования: в обязательном порядке они должны содержать номер и дату выдачи, фамилию, имя, отчество застрахованного лица, которому выдается документ, число, месяц и год его рождения, место работы, период работы, профессию (должность), основания их выдачи (приказы, лицевые счета и другие документы)^[4].

Исчисление страхового стажа производится в календарном порядке из расчета полных месяцев (30 дней) и полного года (12 месяцев). При этом каждые 30 дней указанных периодов переводятся в полные месяцы, а каждые 12 месяцев этих периодов переводятся в полные годы. В случае если в представленном документе о периодах работы (службы, деятельности) указаны только годы без обозначения точных дат, за дату принимается 1 июля соответствующего года, а если не указано число месяца, то таковым является 15 число соответствующего месяца.

В случае совпадения по времени нескольких периодов, засчитываемых в страховой стаж, учитывается один из таких периодов по выбору застрахованного лица.

Пособие, исчисленное из среднего дневного заработка, назначается за каждый календарный день периода временной нетрудоспособности, приходящийся на периоды освобождения застрахованного от работы по причине временной нетрудоспособности.

При исчислении размера пособия может быть принято решение о его снижении в одном из следующих случаев:

• — нарушения застрахованным без уважительных причин в период временной нетрудоспособности режима, предписанного лечащим врачом (с даты нарушения);
• — неявки застрахованного лица без уважительных причин в назначенный срок на врачебный осмотр или на проведение медико-социальной экспертизы (с даты нарушения);
• — при заболевании или травме, наступивших вследствие алкогольного, наркотического, токсического опьянения или действий, связанных с таким опьянением (за весь период нетрудоспособности).

Пособие в этих случаях устанавливается в размере, не превышающем за полный календарный месяц федерального МРОТ, а в районах и местностях, в которых применяются коэффициенты к заработной плате, — в размере, не превышающем федеральный МРОТ с учетом этих коэффициентов.

Пособие застрахованному не назначается¹ за период:

• — освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы или без оплаты в соответствии с законодательством РФ, за исключением случаев утраты трудоспособности работником вследствие заболевания или травмы в период ежегодного оплачиваемого отпуска;
• — отстранения от работы в соответствии с законодательством РФ, если за этот период не начисляется заработная плата;
• — заключения под стражу или административного ареста;
• — проведения судебно-медицинской экспертизы;
• — простоя (за исключением случаев, когда временная нетрудоспособность наступила до периода простоя и продолжалась в период простоя, тогда пособие по временной нетрудоспособности за период простоя назначается и выплачивается в том же размере, в каком сохраняется за это время заработная плата, но не выше размера пособия по временной нетрудоспособности, которое застрахованное лицо получало бы, но общим правилам, —

ч. 7 ст. 7 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ^[5]).

Назначение пособия должно состояться не позднее 10 календарных дней со дня обращения с представлением всех необходимых документов. Если к листку нетрудоспособности приложены не все документы (например, нет справок о всех полученных выплатах), пособие назначается в установленные сроки, исходя из полученных страхователем или страховщиком документов и имеющихся у него сведений. При условии последующего предоставления дополнительных документов производится перерасчет назначенного пособия за все прошлое время, но не более чем за три года, предшествовавших дню представления справки (справок) о сумме заработка.

Выплата пособия. Страхователь осуществляет выплату пособия через свою бухгалтерию в порядке, установленном для выплаты застрахованным лицам заработной платы (иных выплат, вознаграждений). Выплата осуществляется в ближайший после назначения пособия день, установленный для выплаты заработной платы.

Выплата пособий страховщиком осуществляется через организацию федеральной почтовой связи, кредитную либо иную организацию по заявлению получателя.

Если пособие не было своевременно получено застрахованным лицом, то оно выплачивается за прошлое время, но не более чем за три года, предшествующих обращению за ним. Если пособие не было получено по вине страхователя или страховщика, то оно выплачивается за все прошлое время без ограничения каким-либо сроком.

Пособие выплачивается застрахованному лицу, а в случае неполучения пособия по причине смерти застрахованного — членам его семьи в порядке, установленном гражданским законодательством.

Важно запомнить!

Факт смерти работника не прекращает обязанность работодателя по выплате не полученных им при жизни доходов, в том числе пособия по временной нетрудоспособности.

Статьей 1183 ГК РФ установлен порядок получения членами семьи умершего застрахованного лица, а также его нетрудоспособными иждивенцами невыплаченных сумм, в том числе пособия, но временной нетрудоспособности, предоставленных застрахованному лицу в качестве средств к существованию. Требования о выплате указанных сумм должны быть предъявлены в течение четырех месяцев со дня смерти работника (п. 2 ст. 1183, п. 1 ст. 1114 ГК РФ). По истечении указанного срока суммы, причитающиеся умершему и не востребованные членами его семьи, совместно проживавшими с умершим, или иждивенцами, включаются в состав наследства (п. 3 ст. 1183 ГК РФ).

• [1] См.: Приказ Минздравсоцразвития России от 31.01.2007 № 74 «Об утвержденииПеречня уважительных причин пропуска срока обращения за пособием по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячным пособием по уходу за ребенком».
• [2] См.: Части 3.3 и 3.4 ст. 58 Закона о страховых взносах.
• [3] Утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 06.02.2007 № 91.
• [4] См.: Пункт 23 Правил подсчета страхового стажа.
• [5] См.: Статья 9 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ.