Рак щитовидной железы

По данным эпидемиологов, среди злокачественных опухолей рак щитовидной железы (РЩЖ) занимает скромное место, составляя 0,4—2% в структуре онкологической заболеваемости. Тем не менее это вторая по частоте заболеваемости злокачественная опухоль желез внутренней секреции (после рака яичников).

В 2005 г. на онкологическом учете в России состояло 88 587 больных РЩЖ, или 60,7 на 100 000 населения. Ежегодный прирост числа этих больных составил 8505 человек, или 5,9 на 100 000 населения. Это обстоятельство обусловлено дефицитом йода, селена и радионуклидным загрязнением окружающей среды после чернобыльской катастрофы.

Показатели распространенности РЩЖ в других индустриально развитых странах аналогичны российским: в США — 3,6 на 100 000 населения в год, при этом РЩЖ встречается в два раза чаще у женщин, чем у мужчин.

Этиология и патогенез РЩЖ в 80—90% случаев обусловлены канцерогенным воздействием факторов внешней среды и поведением самого человека. Однако это лишь ускоряет эндогенный процесс, обусловленный генетическими особенностями и иммунологическим состоянием организма.

Значительное увеличение заболеваемости РЩЖ после испытаний водородной бомбы на Маршалловых островах позволило впервые установить прямую связь между облучением и возникновением этого заболевания. Причем риск возникновения РЩЖ оказался прямо пропорционален дозе облучения. Среди японцев, подвергшихся атомной бомбардировке в 1945 г., злокачественные опухоли ЩЖ появлялись обычно не ранее чем через четыре года после лучевого воздействия. Вместе с тем встречаются сообщения о развитии рака и через 20—30 лет после облучения.

Более частое заболевание РЩЖ женщин, вероятно, связано с особенностями метаболизма эстрадиола, который может играть в их тканях роль мутагена. Этот предполагаемый механизм определяет необходимость дальнейшего изучения функции эстрадиола для выявления женщин, предрасположенных к РЩЖ.

В последние несколько десятилетий в Санкт-Петербурге и других неэндемичных по зобу областях преобладают папиллярный (56%) и фолликулярный (29%) раки. Недифференцированные карциномы встречаются в 10%, медуллярные — в 5, плоскоклеточные — в 0,5% наблюдений РЩЖ.

Папиллярный рак составляет от 50 до 72% от всех злокачественных опухолей ЩЖ и 90% радиоиндуцированных опухолей ЩЖ. В 5,7—13% он выявляется лишь на аутопсии, что указывает на относительно доброкачественный характер его течения. Соотношение женщин и мужчин составляет 3,5: 1. Примерно 10% больных моложе 20 лет. К особенностям папиллярного РЩЖ можно отнести внутрижелезистую инвазию, в отличие от внутрисосудистой инвазии, характерной для фолликулярного рака.

Метастазирование папиллярного РЩЖ происходит лимфогенным путем с образованием метастазов в лимфатических узлах шеи и средостения (2—7 группы лимфоузлов). Известно около 40 отводящих лимфатических сосудов ЩЖ. Они пересекают сосудисто-нервный пучок шеи по передней поверхности и очень редко проходят позади него. Наиболее часто папиллярный РЩЖ метасгазирует в предгортанные, преи наратрахеальные (шестая группа), а также верхние, средние и нижние яремные лимфатические узлы (вторая, третья, четвертая группы).

Возможен многофокусный рост карцином как в одной, гак и в обеих долях ЩЖ.

Характерная особенность папиллярного рака ЩЖ — его медленный рост и относительно позднее метастазирование. Исключение составляют дети, подростки, у которых папиллярная карцинома агрессивно растет и распространяется за пределы ЩЖ. Еще более агрессивен радиоиндуцированный РЩЖ, имеющий ряд клинико-морфологических особенностей. Это позволяет производить его раннюю диагностику и выполнять своевременное хирургическое вмешательство. При неадекватном хирургическом лечении опухоль быстро рецидивирует, приобретая агрессивное течение из-за появления менее дифференцированных структур.

Фолликулярный рак, как и папиллярный, происходит из Л-клеток, выстилающих полость фолликулов. Эта разновидность РЩЖ встречается реже папиллярной карциномы. Фолликулярный РЩЖ чаще солитарный, реже мультифокальный. Отмечается рост заболеваемости в зонах йодного дефицита и радиоактивного облучения. Фолликулярный РЩЖ метастазирует преимущественно гематогенно в легкие, кости, головной мозг и другие органы. Макрои микроскопически фолликулярная карцинома неотличима от фолликулярной аденомы.

При инвазивном росте фолликулярная карцинома прорастает капсулу, кровеносные сосуды с наличием раковых эмболов в просвете. Врастание опухолевых клеток в капсулу и кровеносные сосуды — абсолютный критерий злокачественности. Фолликулярный РЩЖ с выраженными инвазивными свойствами не представляет трудности для диагностики. При микроскопии отмечаются участки солидного и трабекулярного строения. Характерны высокая митотическая активность и очаги некроза. Этот вариант фолликулярного РЩЖ имеет значительно худший прогноз по сравнению с минимально инвазивным вариантом.

Медуллярный рак возникает из С-клеток (парафолликулярных) ЩЖ. Это сравнительно редкая форма опухоли, составляющая 5—10% всех злокачественных опухолей ЩЖ, которая чаще встречается у женщин в возрасте около 45 лет и относится к категории умеренно дифференцированных. Медуллярный РЩЖ гормонально активен и секретирует различные биологически активные субстанции: кальцитонин, раково-эмбриональный антиген (СЕА), гистаминазу, нейрон-специфическую енолазу, соматостатин, ТТГ, АКТГ, серотонин, хромогранины А, В и С, синаптофизин и др. С-клетки, из которых возникает медуллярный РЩЖ, входят в состав диссеминированной или диффузной нейроэндокринной системы (APUD- системы). Медуллярная карцинома часто метастазирует (40—50%), главным образом по лимфатическим путям, а также гематогенно. Поражает печень, средостение, редко кости. Пятилетняя выживаемость больных метастатической формой составляет 50—60%. Но встречается и локальная (без метастазов) форма, где десятилетняя выживаемость достигает 70—90%.

Медуллярный РЩЖ бывает спорадическим и семейным. Последний вариант возникает в результате мутации, передаваемой по аутосомнодоминантному типу. Во всех формах наследственного медуллярного РЩЖ выявлена мутация RET- ротоон ко гена в 10-й хромосоме.

Макроскопически на разрезе ткань медуллярного РЩЖ светло-желтого цвета с участками кровоизлияний. В центре обычно имеется участок заиадения, более плотный, чем остальная часть узла.

Анапластический рак развивается более чем в половине наблюдений, на фоне длительно существовавшей зобной трансформации органа, обычно на седьмой декаде жизни. Эта опухоль отличается чрезвычайно агрессивным инфильтративным ростом (средняя продолжительность анамнеза болезни составляет 2,5 мес.), что быстро приводит к расстройству дыхания из-за компрессии органов шеи, средостения и гибели больных, которые во всех случаях относятся к четвертой клинической группе.

Классификация. В клинической практике часто используется отечественная и международная классификация по системе TNM^X.

Классификацию по системе TNM можно представить в следующем виде:

• Т — первичная опухоль^[1][2]:

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

ТО — первичная опухоль не определяется;

Т1а — опухоль до 1 см в наибольшем измерении, ограниченная тканыо ЩЖ;

Т1Ь — опухоль до 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканыо ЩЖ;

Т2 — опухоль от 2 до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью ЩЖ;

ТЗ — опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью ЩЖ, либо любая опухоль с минимальным экстратирсоидным распространением (прорастание в подъязычные мышцы или перитиреоидные мягкие ткани);

Т4а — опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы ЩЖ с прорастанием в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный гортанный нерв, в том числе внутритиреоидная резектабельная анапластическая карцинома^[3];

Т4Ь — опухоль, прорастающая в превертебральную фасцию, сонную артерию либо медиастинальные сосуды, в том числе экстратиреоидная нерезектабельная анапластическая карцинома;

• N— регионарные лимфатические узлы^[4]. Оценивается степень распространения карцином ЩЖ по лимфоузлам:

NX — недостаточно данных для оценки состояния узлов;

N0 — нет признаков метастатического поражения узлов;

N1 — имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами;

N1a — поражены претрахеальные, паратрахсальные и предгортанные лимфатические узлы (уровень 6);

N1b — метастатическое поражение (одностороннее, двустороннее или контралатеральное) подчелюстных, яремных, надключичных и медиастинальных лимфатических узлов (уровни 1—5);

PTN — гистологическое подтверждение распространения рака щитовидной железы;

• М — отдаленные метастазы:

МО — метастазы в отдаленных органах не определяются;

М1 — отдаленные метастазы установлены.

Клиническая картина. РЩЖ не имеет патогномоничных симптомов. Клиника и симптоматика зависят от гистологической структуры опухоли. У многих больных выявлению РЩЖ предшествует длительный анамнез. Рак нередко развивается на фоне зоба, и около 5% клинически проявившихся узловых образований ЩЖ имеют злокачественный характер.

Наиболее ранние симптомы РЩЖ — быстрый рост узлового зоба с увеличением его плотности и изменением контуров шеи, жалобы на чувство давления и болезненные ощущения в области опухоли. Функция ЩЖ при раке обычно не изменена или повышена. Общие признаки часто отсутствуют или возникают поздно. В далеко зашедших стадиях опухоль прорастает окружающие ткани и органы, подвижность пораженной части железы уменьшается, консистенция ее становится плотной, бугристой. Нередко поражение железы двустороннее (поражены обе доли).

При местно-распространенных формах возможно сдавление и прорастание возвратного нерва, в результате чего изменяется звучность голоса, появляется охриплость вследствие пареза мышц гортани.

Метастазы в регионарных лимфатических узлах шеи иногда появляются рано, нередко подвижны. Возможны случаи, когда первыми клиническими проявлениями рака оказываются именно увеличенные шейные лимфатические узлы (при так называемом скрытом РЩЖ).

При поражении метастазами легких возникает одышка. Обтурация метастазами трахеи и бронхов проявляется в виде кашля с гнойной мокротой, лихорадкой, общей слабостью. Среди других органов наиболее часто поражаются кости (череп, позвоночник, грудина, ребра), кожа, печень, почки.

Особенные затруднения вызывает диагностика так называемых маленьких раковых опухолей щитовидной железы диаметром до 1 см. В 80—90% наблюдений они маскируются зобно-трансформированной тиреоидной тканью. Выявить злокачественный рост в таких случаях возможно при цитологическом исследовании пунктата, полученного под контролем УЗИ, в ходе или после операции.

Большое влияние на течение РЩЖ оказывают пол и возраст пациентов. Частота рака у девочек и мальчиков до полового созревания практически одинакова. После 14—16 лет соотношение заболевших РЩЖ мальчиков и девочек оценивается как 1: 3 или 1: 4, что объясняется более напряженной и лабильной работой эндокринной и иммунной систем женщин. У каждого четвертого-пятого ребенка и юноши в возрасте до 20 лет узловые новообразования ЩЖ оказываются злокачественными. РЩЖ у пациентов этого возраста обычно имеет папиллярное, редко фолликулярное строение. В 40—50% наблюдений карцинома метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Опухоли указанной структуры у детей обычно отличаются значительно более агрессивным ростом и распространением, чем у взрослых.

Диагностика. Специальные методы исследования на этапе амбулаторного и стационарного обследования больных с подозрением на РЩЖ:

• • УЗИ ЩЖ и регионарных лимфатических узлов;
• • пункционная биопсия ЩЖ под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием мазков;
• • определение уровня гормонов ЩЖ (трийодтиронина и тироксина) и гипофиза (ТТГ);
• • флюорография органов грудной клетки в двух проекциях;
• • рентгенография шеи и средостения с контрастированием пищевода;
• • компьютерная томография (в различных вариантах) органов шеи и средостения (по показаниям);
• • срочное и плановое гистологическое исследование препаратов ЩЖ с использованием гистохимических и других методов уточняющей диагностики (по показаниям).

В настоящее время основной метод диагностики РЩЖ — сочетание полипозиционного УЗИ и ТПАБ «зон интереса» в самой железе и регионарных лимфатических узлах.

Исходя из представлений об этиопатогенезе РЩЖ, к группе повышенного онкологического риска следует относить:

• • лиц, имеющих наследственное предрасположение к опухолям и дисфункции ЩЖ, органов репродуктивной сферы;
• • женщин, длительное время страдающих воспалительными заболеваниями или опухолями гениталий, молочных желез;
• • людей, получивших общее или местное лучевое воздействие на область головы, шеи, груди, особенно в детском или юношеском возрасте;
• • работников химических предприятий со стажем 20 лет и более;
• • людей находившихся под воздействием СВЧ-излучений, ракетного топлива, в зоне загрязнения радиоактивными веществами;
• • больных, многократно оперированных по поводу рецидивного зоба.

Лечение. Основной способ лечения больных РЩЖ — хирургическое вмешательство. Ряд больных РЩЖ страдают и погибают вследствие нарушения проходимости верхних дыхательных путей, в связи с чем к операции иногда прибегают как к вынужденной мере.

Основным моментом хирургического лечения больных РЩЖ выступает удаление доли ЩЖ, содержащей опухоль, вместе с шестой группой шейных лимфоузлов со стороны опухоли. Изучение лимфатической системы ЩЖ с помощью рентгенои хромолимфографии, а также коррозийных методик показало автономность каждой доли ЩЖ в 94,5%, а также принадлежность перешейка к той или иной доле.

Если регионарного распространения рака не выявлено и нарастает титр тиреоглобулина, приходится думать об отдаленном мегастазировании РЩЖ, что требует применения радиойодтерапии.

Химиотерапия используется преимущественно при лечении больных анапластическим РЩЖ и при распространенном медуллярном РЩЖ. Наиболее эффективные препараты — адриамицин, блеомицин, цисплатин, винкристин. Эффективность химиотерапии ингибиторами тирокиназ изучается.

Общепринятый и важный элемент лечения больных РЩЖ — ТТГсупрессивная и заместительная гормонотерапия синтетическими аналогами тиреоидных гормонов (1-тироксин, тиреокомб, эутирокс и др.).

Эффективность лечения больных РЩЖ оценивается по 10—20-летней кумулятивной выживаемости. У больных папиллярным и фолликулярным РЩЖ при полном удалении опухоли она достигает 92% и выше. При медуллярном раке этот показатель колеблется между 60 и 80%.

• [1] См.: TNM Classification of Malignant Tumours / ed. by L. H. Sobin, M. K. Gospodarowicz, C. Wittekind. — 7th cd. — N. Y.: Wiley-Blackwcll, 2009. (Седьмой пересмотр.)
• [2] Все категории Т могут подразделяться на солитарную или многофокусную опухоль (классификация по наибольшему узлу).
• [3] Анапластические (недифференцированные) карциномы всегда относят к категории Т4.
• [4] Лимфатические узлы шеи и верхнего средостения. Па шее принято выделять шестьуровней лимфооттока: 1 — подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы; 2 — верхниеяремные лимфатические узлы (выше бифуркации обшей сонной артерии или подъязычнойкости); 3 — средние яремные лимфатические узлы (между краем лопаточно-подъязычноймышцы и бифуркацией общей сонной артерии); 4 — нижние яремные лимфатические узлы (от края лопаточно-подъязычной мышцы до ключицы); 5 — лимфатические узлы заднеготреугольника шеи; 6 — преи паратрахеальные, претиреоидные и крикотиреоидные лимфатические узлы. К седьмому уровню лимфооттока относятся медиастинальные лимфоузлы.