Формирование психических нарушений при эпилепсии

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний психоневрологического профиля. По данным литературы, этим расстройством страдает от 2 до 5% детской популяции. У детей наблюдается большая частота эпилепсии по сравнению со взрослыми, так как детский мозг реагирует судорожными реакциями гораздо чаще, чем мозг взрослого. Клинические наблюдения эпилепсии, опубликованные за последние десятилетия, во многом уточнили симптоматику, патофизиологию и патогенез этого заболевания. Однако отдельные вопросы клиники эпилепсии нуждаются в дальнейшей разработке. Прежде всего, это относится к такому проявлению болезни, как эпилептические изменения личности (эпилептический характер). По мнению М. Ш. Вольфа (1969 г.), в клинической картине эпилепсии психические расстройства занимают второе место после пароксизмов. Они отличаются чрезвычайной полиморфностью и у одного и того же больного могут быть разными, как по своему генезу, так и по клиническим проявлениям.

Первые систематические клинические описания нарушений в психической сфере, характере и личности больных эпилепсией относятся к середине XIX в. На протяжении многих десятилетий складывались представления об особенностях интеллектуально-мнестической и эмоционально-волевой сфер и личности таких больных. Эти представления нередко переходят из одного руководства в другое без учета природного и лекарственного патоморфоза заболевания, и поэтому не могут в полной мере отражать клиническую реальность. Наиболее характерными для больных эпилепсией считаются инертность, тугоподвижность, медлительность и вязкость психической деятельности, которые проявляются в интеллектуально-мнестической, эмоционально-личностной сферах и речи больных. Трудная переключаемость в условиях замедленности ассоциативных процессов и двигательных реакций выливаются в свойственную этим больным брадифрению. Отмечаются расстройства внимания и памяти, снижение умственной работоспособности и способности к обучению, снижение запаса представлений, оскуднение и замедление речи (олигофазия). Одно из ведущих мест среди психических изменений личности больных эпилепсией занимают аффективные нарушения, которые нередко обнаруживают тенденцию к хронификации. Это подтверждает, что, несмотря на достигнутую ремиссию припадков, препятствием к полноценному восстановлению здоровья таких пациентов являются нарушения в эмоциональной сфере. У больных эпилепсией наблюдаются аффективная вязкость, чрезвычайная застойность, инертность аффектов. Высокая эмоциональная реактивность, брутальность и в то же время вязкость аффектов приводят к агрессивности больных, обусловливая их высокую социальную опасность. Именно такая аффективная вязкость с внезапной (ситуационно обусловленной) сменой елейности и угодливости на злобную агрессивность, такая полярность аффектов в высшей степени характерна для больных эпилепсией. В совокупности все это составляет хронические психические изменения при эпилепсии, или эпилептический характер. Психические нарушения проявляются в доприступном периоде в виде предвестников; форм пароксизмов как один из компонентов или как эквивалент приступа; в постпароксизмальном периоде; в межприпадочном периоде; в структуре личностных изменений как проявление характерологических отклонений; в структуре острых, затяжных и хронических эпилептических психозов; как вторичные расстройства. В связи с этим часто изменяется поведение больных, их отношение к окружающим. Вместе с тем во многих исследованиях подчеркивается, что изменения психики для больных эпилепсией неоднородны и не всегда выявляются.

Формирование эпилептических изменений личности больного связывают как с воздействием самого эпилептического процесса, так и с органическими изменениями головного мозга, сопровождающими болезнь. Результаты многочисленных исследований, посвященных этой проблеме, разноречивы. При изучении демографических факторов одни исследователи указывают на большую частоту встречаемости психических нарушений у мальчиков или у девочек, другие — на отсутствие половых отличий. Многие исследователи выявляют низкий социокультурный уровень семей, в которых есть больные эпилепсией, низкую образованность, возрастающие внутрисемейные конфликты .

Отдельные авторы обращают внимание на различия в эмоциональном фоне, обусловленные наследственностью. Неясным остается и значение наследственности в формировании эпилептического изменения личности. Так, для больных с наследственной предрасположенностью к эпилепсии характерен пониженный, тоскливый или повышенный, несколько экзальтированный фон. Их эмоции и аффекты характеризуются биполярностью, инертностью, повышенной возбудимостью и не поддаются психотерапевтической коррекции. У больных с преимущественно экзогенными причинами общий фон настроения соответствует их самочувствию и реальной жизненной ситуации. Их эмоции характеризуются выраженной неустойчивостью и истощаемостью. Аффекты не обладают столь высоким накалом, «обрамлены» астеническим компонентом и частично поддаются психотерапии.

Выраженность психических расстройств больных эпилепсией может зависеть от частоты припадков и тяжести постприпадочных состояний.

Относительно зависимости личности от формы болезни данные литературы немногочисленны. Ph. Bamber-ger, A. Matthes (1957 г.) установили, что у 30% детей с симптоматической и у 12,5% детей с идиопатической эпилепсией наблюдалось нарушение психики (в том числе дебильность). По их мнению, распад личности в большей степени зависит от органического поражения головного мозга, чем от припадков. У больных симптоматической эпилепсией, в отличие от генерализованной, общий фон настроения подвергается меньшим колебаниям, возникающие эмоциональные реакции отличаются эксплозивностью, быстрой истощаемостью. В ряде исследований дети со сложными парциальными приступами описывались как антисоциальные и агрессивные, в то время как при первично генерализованной эпилепсии — как невротичные. Однако последние исследования показали, что дети обеих групп могут иметь практически одинаковые психопатологические нарушения. Так, по мнению Devinsky, при ювенильной миоклонической форме характерна безответственность, вспыльчивость, раздражительность, любовь к преувеличениям, склонность к богемному образу жизни. Абсансная форма, по данным этих авторов, не имеет интеллектуальных и личностных изменений. У. Пенфилд и Н. Джаспер (1958 г.) подчеркивали большую раздражительность и агрессивность больных с частыми малыми припадками. Pond (1971 г.) считает, что при эпилепсии преобладает депрессивный фон настроения невротического характера, чаще у больных с бессудорожными приступами.

Широко изучена связь психопатологических нарушений с локализацией и латерализацией эпилептического очага, возрастом дебюта и длительностью заболевания. При поражении левого полушария головного мозга течение эпилепсии отличается значительной прогредиентностью и более быстрым формированием эпилептической деменции. У больных этой группы (особенно на ранних этапах болезни) описана склонность к астенодепрессивным переживаниям и ипохондрическим проявлениям. Фон настроения больных снижен, они чрезмерно обидчивы, слезливы, подозрительны, у них наблюдаются дистимии с оттенком вялой депримированности и монотонной ажитированности, тревожности, склонности к депрессивно-ипохондрическим переживаниям в связи с болезнью. При поражении правого полушария наблюдается другая стойкая межпароксизмальная симптоматика. Это более выраженные эмоциональная возбудимость и импульсивность, истероформные реакции и недооценка тяжести своего состояния. Характерны также повышенная раздражительность, конфликтность, быстрая смена настроения от напряженной экзальтированности с элементами эйфории и дисфории до агрессивных проявлений. Другие авторы подвергают сомнению существенное влияние локализации эпилептического очага на изменения в психической сфере, а некоторые считают неправомерным установление прямых связей между типом болезненного процесса, мозговой локализацией эпилептического очага и изменениями личности различного спектра.

Так, считавшиеся ранее специфическими для эпилепсии особенности характера могут быть отнесены к больным с органическим поражением мозга и сочетаться с функциональными вторичными расстройствами и реакцией больного на свое заболевание и связанные с ним социальные ограничения. Эти авторы полагают, что наиболее важными в происхождении психических изменений при эпилепсии являются характер и степень выраженности органического поражения головного мозга, на фоне которого развивается заболевание.

Однако существует точка зрения, согласно которой, длительный прием антиконвульсантов является лишь одним из факторов, способствующих изменениям в психической сфере больных эпилепсией. По мнению Ch. Dravet, интеллектуально-мнестические нарушения связаны в основном с поздним началом терапии, ее неадекватностью и частыми приступами. Авторы отмечали некоторое выравнивание интеллектуально-мнестических процессов при прекращении приступов в случае правильно подобранной терапии. Однако, по мнению К. Ю. Мухина, после достижения стойкой ремиссии ни у одного пациента не наблюдалось полного восстановления когнитивных функций.