Помощь в написании студенческих работ
Антистрессовый сервис

Социально-экономические аспекты совершенствования организации нейровизуализационной диагностики в детской неврологической практике

Диссертация: Социально-экономические аспекты совершенствования организации нейровизуализационной диагностики в детской неврологической практике
ДиссертацияПомощь в написанииУзнать стоимостьмоей работы

Внедрение алгоритмов нейровизуализационной диагностики позволяет грамотно и быстро определить объем и вид диагностических мероприятий, что облегчает дифференциальную диагностику в детской неврологической практике. Определение экономической эффективности внедряемых алгоритмов нейровизуализационной диагностики позволяет совершенствовать систему их оплаты в направлении достижения наилучшего эффекта… Читать ещё >

Социально-экономические аспекты совершенствования организации нейровизуализационной диагностики в детской неврологической практике (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

Содержание

  • ГЛАВА. ГЛАВА
  • ГЛАВА. ГЛАВА
  • ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ОРГАНИЗАЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ НЕЙРОВИ-ЗУАЛИЗАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКОЙ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ СТАНОВЛЕНИЯ И ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА, ОБЪЕМ И
    • I. I
  • МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
    • I. / ¦ /
      • 2. 1. Объем работы
      • 2. 2. Нейровизуализационные методы исследования
      • 2. 3. Методы учета затрат на нейровизуализационные исследования -~b 5 i О- (- С-^
      • 2. 4. Методы прогнозирования
  • РАЗВИТИЕ СЛУЖБЫ ВИЗУАЛИЗА-ЦИОННЫХ УСЛУГ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА 1997−2002гг. [прогнозирование методом экстраполяции] ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИ ОННЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ЛЕ
  • ЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕ НИЯХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Организация нейровизуализационной службы в стационаре
  • Организация службы нейровизуализации на амбулаторно-поликлиническом этапе
    • 4. 2. 1. Рентгенографический метод исследования
      • 4. 2. 2. Эхоэнцефалография
      • 4. 2. 3. Компьютерная томография
      • 4. 2. 4. Магнито-ядерная резонансная томография
      • 4. 2. 5. Ангиография
      • 4. 2. 6. Позитронно-эмиссионная и однофотонно эмиссионная томографии

      ГЛАВА 5. СТОИМОСТЬ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ГАВА 6 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОРГАНИЗАЦИИ НЕЙРО-ВИЗУАЛИЗАДИОННОЙ СЛУЖБЫ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ 6.1 Эффективность организации нейровизуализаци-онной диагностики на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания неврологической помощи

      6.1.1 У детей с гипоксически-ишемическими поражениями мозга

      6.1.2. У детей, страдающих факоматозами

      6.1.3. У детей с опухолями центральной нервной системы

      6.1.4. У детей с димиелинизирующими заболеваниями нервной системы

      6.1.5 У детей, страдающих эпилепсией

      6.2. Эффективность организации нейровизуализаци-онной диагностики в стационаре

      6.2.1 У детей с гипоксически-ишемическими поражениями мозга

      6.2.2. У детей, страдающих факоматозами

      6.2.3. У детей с опухолями центральной нервной системы

      6.2.4. У детей с демиелинизирующими заболеваниями нервной системы

      6.2.5 У детей, страдающих эпилепсией

      6.3. Определение затрат и потерь при проведении нейровизуализационного обследования

      ГЛАВА 7. АЛГОРИТМЫ ИССЛЕДОВАНИЙ КАК МЕТОД СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ УПРАВЛЕНИЯ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКОЙ

      7.1 Факоматозы (нейрокутанный синдром детского возраста)

      7.2 Эпилепсии детского возраста

      1.3 Опухоли центральной нервной системы

      7.4 Демиелизирующие заболевания нервной системы у детей

      7.5 Гипоксически-ишемические поражения мозга

      ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И

      ЗАКЛЮЧЕНИЕ

      ВЫВОДЫ

W.E.Deming (Out of the Crisis, 1986).

Актуальность темы

.

Последнее десятилетие XX века характеризовалось значительным увеличением применения в неврологии высокоинформативных методов диагностики, отличающихся высокой стоимостью [Карлов В.А.,.

1<}9Г.

Петрухин А.С., 2001]. По данным Эванса, визуализация головного и спинного мозга составляет 73% всех визуализационных исследований [Evens R, G., 1996], по нашим исследованиям, проведенным в Российской детской клинической больнице Минздрава России — 80,7%.

Стремительное внедрение дорогостоящих методик в клиническую практику стало мотивацией для изучения рациональности и эффективности их применения [Hill D.W., 1996; Powell СД, Yu К&-, 1997; Федин А. И., 2003].

Обоснованность применения методов нейровизуализации в первую очередь определялась их клинической ценностью. Исследования, обозначившие показания к применению нейровизуализационных методов и их ограничения, были обусловлены затруднениями, возникающими у врача-невролога при выборе наиболее эффективных методов [Верещагин Н.В., 1984; Kent/D.L., Haynor^ D.R., Longstreth^ W.T., 1994; Bartensteinju, 1998].

Подтверждением этого служат работы, указывающие, что для врачей-неврологов, не работающих напрямую с нейровизуализационными методами, разница между использованием, например, магниторезонансной и компьютерной томографии трудна для понимания [Schmidt^ F., 1997; BookheimerJ S.Y., 2000].

Необходимость изучения клинической значимости нейровизуали-зационных методов определяли исследования, которые показали различия в применении визуализационных методов при одной и той же патологии мозга [Алиханов А.А., 2001; Swedlow/A., Johnson G., 1998]:

Современному врачу-неврологу сложно принимаиг^адекватные клинические решения, поскольку ему приходится выбирать из значительного числа имеющихся у него альтернатив, и с каждым днем количество этих альтернатив увеличивается [Авакян Г. Н., 1999; Карташов В. Т.,.

2000; Schnejdenj., Shinnar. S., 199^j. Практически ежедневно появляются и новые методы диагностики, нередк&Чшвает трудно сравнить эффективность традиционных и новых подходов [Бейн А.В., Журавлева А. П., Евтеева Л. А., 2001].

Однако невозможность определить преимущества нейровизуализа-ционных методов, основываясь лишь на их клинической ценности, привела к появлению работ, затрагивающих экономический аспект их использования. Этому способствовало и ряд других факторов. 4.

Во-первых, показатели роста нейровизуализационных исследований выше, чем в других службах в 2−3 раза [Holahan? J., Zuckerman S., 1999].

Во-вторых, увеличение расходов на здравоохранение. В период дефицита финансовых источников необходимы были данные, свидетельствующие о целесообразности затрат. В противном случае, в отсутствие доказательно-обоснованных исследований, позволяющих понять ценность нейровизуализационной диагностики и^ее рациональное использование в неврологической практике, мы столкнемся с индустрией, поглощающей миллионы долларов на свое обслуживание [Mushlin. A., Detsky. А., Phelps. С., 1998].

В-третьих, несмотря на ограниченные возможности оказания медицинской помощи, по мнению экспертов, в неврологии наблюдается значительная частота «лишних» нейровизуализационных процедур, без должных на то показаний [Бибанов С.А., 2001; Smithlinej’N., Milstein/к., 2000].

Таким образом, без знания наиболее выгодных подходов использования нейровизуализации как с клинической, так и экономической сторон, невозможно уменьшить расходы без параллельного ухудшения качества медицинской помощи [Кучеренко В.З., 1999; Camfield| P., Crumrine^ Р., 1999; Eltermart[ R., 2000],.

В этот период наиболее значимыми являются исследования, посвященные созданию и внедрению новых методов управления нейрови-зуализационной диагностикой. Без совершенствования системы управления и организации нейровизуализационной диагностики роль ее в неврологии может стать незначительной [Шарапов В.Ф., Тявкин В. П., 1996;

Hirtz^D., Ashwal^ S., 1997; Berg| A., Bettis^D., 2001].

Одним из наиболее действенных и надежных методов управления являются алгоритмы нейровизуализационных исследований, то есть системы действий, применяемых последовательно по строго определенным правилам [Вялков А.И., 1999; Щепин О. П., 2000; Kongsvedt^ P.R., 2000].

Алгоритмы нейровизуализационной диагностики разрабатываются по нозологиям, определяют применение различных методов нейровизуализации, режим исследования, его кратность и время, а также стоимость исследования, основанную на унифицированной методике расчета^.

Алгоритмы нейровизуализационной диагностики освободят врача-невролога от трудоемкого поиска доказательств эффективности и безопасности того или иного метода нейровизуализации, так как фактически означают признание целесообразности его применения [Хабриев Р.У., 1999С.

Потребность в создании алгоритмов нейровизуализационной диагностики обусловлена также и тем, что появляется возможность снизить число «лишних» вмешательств за счет исключения неэффективных и регулирования применения дорогостоящих технологий [Стародубов В.И., 2002; Веренцов М. М., Чепурненко, 1996; Климова Л. П., 1999].

Таким образом, применение алгоритмов нейровизуализационной диагностики уменьшит финансовые потери, связанные с не всегда рациональным назначением методов нейровизуализации [Веселовский В.П., 1997].

Цель работы:

Разработать клинически обоснованные алгоритмы нейровизуализационной диагностики на основании этиологических факторов и патогенеза заболеваний мозга у детей и выявить их клиническую ценность и экоI номическую значимость в качестве нового метода управления в детской неврологической практике.

Задачи исследования: 1., Анализ медицинской документации детей, страдающих неврологическими заболеваниями для изучения структуры нейровизуализационной диагностики на этапе амбулаторно-поликлинической помощи и в стационаре.

2. Создать алгоритмы нейровизуализационной диагностики у детей при эпилепсии, гипоксически-ишемических поражениях мозга, факоматозах, опухолях ЦНС, демиелинизирующих заболеваниях нервной системы.

3. Методом экстраполяции прогнозировать развитие службы визуализации в Российской Федерации за период 2002;2007 гг.

4. Разработать методику расчета стоимости нейровизуали-зационного исследования, основанную на определении стоимости единицы времени исследования.

5. Определить стоимость нейровизуализационных методов исследования: рентгенографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвуковых исследований ЦНС.

6. Создать электронную базу данных для возможности широкого внедрения разработанных алгоритмов нейровизуализационной диагностики через Интернет сеть.

Научная новизна работы.

Исследование выполнено в рамках нового для России, а именно клинико-экономического направления, в котором на достаточном уровне I научного обобщения интегрированы как непосредственно экономические аспекты использования методов визуализации, так и истинно клиническая сторона проблемы. Она включает применение КТ и МРТ головного мозга в зависимости от диагноза, современную характеристику методов, авторские дифференциально-диагностические протоколы нейровизуали-зации, а также клинические истории, иллюстрирующие наиболее часто встречающиеся диагностические проблемы.

Впервые на основе систематизированного подхода, напрямую связанного с принципом триединства, который включает понятия, во4 первых, иерархичности методов, во-вторых, специфичности, и в-третьих, экономической целесообразности разработаны алгоритмы нейровизуализационной диагностики у детей, страдающих неврологическими заболеваниями (эпилепсия, гипоксически-ишемические поражения мозга, факоматозы, опухоли ЦНС, демиелииизирующие заболевания нервной системы).

Осуществлено комплексное исследование организации нейровизуа-лизационной диагностики и оценка ее эффективности в детской неврологической практике. Согласно статистическим данным и результатам метода прогнозирования определены текущие показатели, а также основные тенденции и перспективы развития высокотехнологичных методов визуализации в целом.

Представлено обоснование экономической эффективности и целесообразности внедрения алгоритмов нейровизуализационной диагностики.

Создание последовательных и иерархически регламентированных алгоритмов нейровизуализации, систематизированный клинико-экономический подход к определению их диагностической ценности, клинической целесообразности, экономической эффективности, — все это составляет научную новизну диссертации.

Практическая значимость работы.

Внедрение алгоритмов нейровизуализационной диагностики позволяет грамотно и быстро определить объем и вид диагностических мероприятий, что облегчает дифференциальную диагностику в детской неврологической практике. Определение экономической эффективности внедряемых алгоритмов нейровизуализационной диагностики позволяет совершенствовать систему их оплаты в направлении достижения наилучшего эффекта на единицу затрат и рационально распределять средства медицинскими учреждениями. Разработанные протоколы, установив истинную величину затрат на нейровизуализационные методы диагностики по ряду нозологий, могут стать регулятором отношение между страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями в плане контроля за расходованием выделяемых средств.

Разработанные алгоритмы нейровизуализационной диагностики и методики расчета помещены на впервые созданную в России Web-страницу «Нейровизуализационная диагностика» www.org nevrovisual.nO. Информация страницы предназначена для врачей практического здравоохранения: неврологов, педиатров, организаторов здравоохранения, радиологов.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Анализ медицинской документации у детей, страдающих неврологическими заболеваниями, показал не всегда рациональное применение методов нейровизуализации на всех этапах медицинской помощи. 2. Разработанные алгоритмы нейровизуализационной диагностики обеспечат клинически обоснованное, эффективное и рациональное применение высокотехнологичных методов исследования. 3. Внедрение алгоритмов нейровизуализационной диагностики позволит минимизировать длительность диагностики, сократить расходы на ведение одного больного.

4. Комплексный анализ структуры и организации нейровизуализационной диагностики свидетельствует о наличии тенденций, способных привести к стагнации высокотехнологичных методов нейровизуализации.

5. Применение дорогостоящих высокоинформативных нейровизуа-лизационных методов в ряде ситуаций демонстрирует более низкую стоимость диагностики по сравнению с традиционными схемами ведения больных.

6. Новые методики ценообразования на услуги нейровизуализации совершенствуют систему их оплаты.

Внедрение результатов.

Алгоритмы нейровизуализационной диагностики внедрены в практику работы отделений компьютерной томографии Российской детской клинической больницы Москвы, детской клинической больницы ММА им. И. М. Сеченова, детской клинической больницы г. Биробиджана, детских городских поликлиник Белгорода, а также в учебный процесс кафедр нервных болезней педиатрического факультета РГМУ, детских болезней Кабардино-Балкарского государственного университета. Алгоритмы размещены на Web странице «Нейровизуализационная диагностика».

Апробация работы.

Работа апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников научно-исследовательской лаборатории генетиче-ски-детерменированных заболеваний нервной системы у детей и кафедры нервных болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета (Москва, 2002 г., 2004 г.).

Основные положения диссертации доложены на:

— научно-практической конференции главного военного клинического госпиталя им. Н. Н. Бурденко «Клиническая и экономическая эффективность современных медицинских технологий, методов диагностики и лечения» (Москва, 2001 г.);

— научно-практической конференции «Фармакоэкономика в педиатрии» (Москва, 2003 г.).

Публикации.

Всего автором опубликовано: научных монографий — 1, пособий для врачей — 1, научных работ — 28, из них по теме диссертации — 22.,.

выводы.

1. Установлено, что 80,7% визуализационных исследований относится к нейровизуализации, а у детей с заболеваниями нервной системы нейровизуализационная диагностика применяется в 98,8% случаев.

2. Выявлено, что на амбулаторно-поликлиническом этапе неврологической помощи применение рентгенографии составляет 98,8%, КТ — 21,9%, МРТ — 6,8%, в стационаре — 5,19%, 67,04%, 60% соответственно, и только 39,1% исследований имели диагностическую ценность при традиционной тактике нейровизуализационного обследования 270 детей с заболеваниями нервной системы.

3. Основанием для выбора метода нейровизуализационной диагностики должны являться этиологические и патогенетические факторы заболевания мозга, то есть методику и тактику нейровизуализационного обследования определяет врач-невролог.

4. Разработаны алгоритмы выбора метода нейровизуализационной диагностики и тактики их применения при различных группах заболеваний нервной системы у детей: эпилепсии, факоматозах, гипоксически-ишемических поражениях мозга, опухолях ЦНС, демиелинизирующих заболеваниях нервной системы.

5. Установлено, что при традиционной тактике нейровизуализационного обследования 270 детей с заболеваниями нервной системы потери равны 42 969,7 рублей, что составляет 17,9% в объеме финансовых средств на проведение нейровизуализации.

6. Установлено, что экономический эффект от внедрения алгоритмов только по одной нозологии в масштабах Российской Федерации, например эпилепсии, в год составит 2 миллиона 144 тысячи 165,3 рублей.

7. Разработана методика расчета стоимости нейровизуализационных услуг, в основе которой лежит определение стоимости единицы времени исследования, что отличает ее от традиционной.

8. Определена стоимость единицы времени исследований: КТ — 328,6 рублей, МРТ — 766,72 рублей, рентгенографии — 54,98 рублей, УЗИ -30,75 рублей, ЭхоЭГ — 13,17 рублей, — согласно разработанной методике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Диагностическую тактику врача-невролога необходимо выстраивать с учетом нозологических форм и современных представлений об этиологии заболевания и сути метода нейровизуализационной диагностики.

2. Алгоритмы нейровизуализации могут использоваться врачами-неврологами лечебно-профилактических учреждений как рутинные подходы для повышения качества оказываемой медицинской помощи и снижения суммарной стоимости диагностических мероприятий в целом.

3. Методика расчета стоимости может быть рекомендована для определения затрат на проведение нейровизуализационного исследования в лечебно-профилактических учреждениях.

4. Административные решения главных врачей медицинских учреждений по внедрению алгоритмов нейровизуализационной диагностики могут оптимизировать применение методов нейровизуализации на уровне всего лечебного учреждения.

5. Необходимо предусмотреть обучение врачей-неврологов по применению нейровизуализационных методов диагностики в рамках программы подготовки специалистов по неврологии.

Показать весь текст

Список литературы

  1. Aicardi J. Epilepsy in children. 2-d, 1994. Raven Press.
  2. Aicardi J., Mumaghan K., Gandon Y., et al. Efficacite de la tomodensitometrie dans^ les epilepsies de Г enfant: problemes poses par son utilisation. J. Neuroradiol 1983,10:127−129.
  3. А1гЦсЬапоу A. A Petrakhin A.&-^Mukhinл К.Yu. et aL~ GelastlcXepilepsy hypothalamic hamartoma, precocious puberty, and agenesis of corpus callosum: a new association. Brain & Development, 1998,7: 249−252. w
  4. Al-Qudah-A.A. Value of brain CT scan in children with febrile convulsions. J-Neurol-Sci. 1995 Jan- 128(1): 107−110.
  5. О Ambrose J. Computerised transverse axial scanning (tomography). Part 2. Clinical Application. British Jornal of Radiology, 1973,46: 1023−1047
  6. A0-) Anderson E.A., Zwelling L.A. Strategic service quality management for health care // Am. J. Med. Qual. -1996. Vol. 11. -P.3−10.11.) Anderson M. Nuclear magnetic resonance imaging and neurology. Br. Med. J. 1982, Vy 284: 1359- 1360.
  7. Г 12^/Andreano R Economic issues in disease control and eradication // Soc. Sci. med. -^^ 1983. -Vol. 17. P.2027−2032.f3~Andrews S.L. QA vs QI: Changing Role of Quality in Health Care // J. Quality
  8. V--Assurance. -1991.OVol. 38. P14−15.14.)Angel F^ Computerized tomography in partial epilepsy. In Advances in
  9. Asch, A.D., Hershey, J.C. Why some health policies don’t make sense at the bedside.//Annals of internal Medicine, 1995,122, 846−50.
  10. Avanzini J. Cortical polimicrogyria: electroclinical findings. Epilepsia, 1995, vol. 36, sup.3 S235.
  11. R.P. & Barkovich A.J. The large horn: MR analysis in developmental brain abnormalities versus hydrocephalus. AJNR, 1992,13(1): 115−122.
  12. Baldor, R.A., Quirk, M.E., Dohan, D. Magnetic resonance imaging use by primary care physicians.// Journal of Family Practice, 1993,36,281−85.
  13. Banks N.J., Palmer R.H., Berwick D.M., Plsek P. Variability in clinical systems: applying modern Quality control methods to health care // Jt. Comm. Qual. hnprov. 1995.- Vol.2 l.-p407−419.
  14. A.J. & Chuang S.H. Unilateral megalencephaly: Correlation of MR imagine and pathologic characteristics. American Journal of Neuroradiology, 1990, 11:523−531.
  15. A.J. & Kios B.O. Nonlissencephalic cortical dysplasias: correlation of imagine findings and clinical deficits. Am. J. Neuroradiol. 1992, 13: 95−103.
  16. Barkovich A.J. MAGNETIC Resonance Imaging of Lissencephaly, Polymicrogyria, Schizencephaly, Hemimegalencephaly and Band Heterotopia. In Displasias os Cerebral Cortex and Epilpesy. Lippincott-Raven, ed. By R. Guerrini et al., 1996, pp.115−129.
  17. Barkovich A.J., Abnormal vascular drainage in anomalies of neuronal migration. AJNR, 1988,9: 939−942.
  18. Barkovich A.J., Chang S.H., Norman D. et al. MR of neuronal migrations anomalies. AJNR, 1987,8,1009−1017.
  19. A.J., Jackson D.E. & Boyer R.S. Band heterotopias: a newly recognized neuronal migration anomaly. Radiology, 1989, 171:455−458.
  20. Barkovich A.J., Kjos B.O. Gray matter heterotopias: MR characteristics and correlation with developmental and neuralgic manifestation. Radiology, 1992, 182: 493−499.
  21. A.J., Koch Т.К. & Carrol C.L. The spectrum of lissencephaly: report of ten patients analyzed by magnetic resonance imaging. Ann. Neurol. 1991, 30: 95 103.
  22. Barkovich A.J., Lindan C.E. Congenital cytomegalovirus infection of the brain: imaging analysis and embryologic considerations. AJNR, 1994,15 (4): 703−715.
  23. Barkovich A.J., Norman D. MR imaging of schizencephaly. AJNR, 1988, 9: 297 303.
  24. Barkovich A.J., Rowley H., Bollen A. et al. Correlation of prenatal events with development of polymicrogyria. AJNR, 1995,16(4): 822−827.41y Barnes P.D. Neuroimaging. in Pediatric Radiology, ed. by D. Blickman, 1994, Boston, Mosby, pp 193−212.
  25. Technology Assesment in Health Care, 1992, 8,30.^ ., x л ^/^z^r,^ .
  26. WJjJBell R.S., Loop T w Infantile spasms 1Q71 Tn Recent АНуяпг. ея it) ppilfpny, Vol 1, rA hy T A Prvtiny,! 13−138, Charchill Levifigsloiic, EJinbuigl -------------
  27. S^Berwik D.M., Enthoven A., Burker J.P. Quality management in the NHS: the doctor’s rote-I// BMJ.-1992.-Vol. 304. -P.235−239.
  28. Bettoni L., Bortone E., Buzio S. et al. Seizures in course of herpes simplex encephalitis. Epilepsia, 1997, vol.38 (Suppl. 3): 151.
  29. Bromwich, M. Costing for planning, hi Cower, R.(ed.) handbook of Management Accounting (2th edn).Gower Publishing Group Ltd, Aldershot.-1988-оЗ^ЛЗгопеп R.A. Epilepsy: the role of MR imaging. Am J Roentgenol., 1992, 159 (6):1165−1174.
  30. Bronen R.A., Fulbright R-K.^Spencer D.D. et al. i^romment CSPSpace"The Cortical Dimple"": A Marker for? ortical Dysgenesis. Radiolbg^ 1997, Vol)205(P): 323. ^ ^б5?)Вгопеп R.A., Fulbright R.K., Spencer D.D., Spencer S.S., Kim J.H., Lange R.C.
  31. Bronen-RA- Fulbright-RK- Spencer-SS- Spencer-DD- Kim-JH- Lange-RC. — Economic impact of replacing CT with MR imaging for refractory epilepsy.// Magn-Reson-Imaging. 1997- 15(7): 857−62.
  32. Brunelle F.O., Harwood-Nash D.C., Fitz C.R. et al. Intracranial vascular malformations in children: computed tomographic and angiographic evaluation. Radiology, 1982,149 (2): 455−461.
  33. V7LyBull J.W.D. & Zilkha K.J. Rationalizing requests for X-ray films in neurology. Br. Med. J., 1968,569−570.
  34. Bundesminesterium fur Arbeit und soziale Angelegenheiten (BMAS).// social Report Austria. Wien, 1995.73.у Bundesminesterium fur Gesundheit und Konsumentenschutz (BMGK).// Das gesundheitswesen in 0stenEieft=3ft?fiik-i996.
  35. ГТП) Califano J. The great American shell game: controlling healthcare costs// Hosp. Hlth. Serv.Admin.-1984.Vol.340.-P.286−292.
  36. Callender J.S. Non-progressive familial idiopathic intracranial calcification: a family report. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1995,4: 432−434.
  37. Camfield-P- Crumrine-P. Report of the quality standards of The Child Neurology//Neurology.- 1999 Sep 12- 55(5): 616−23
  38. Oy Cantor, S.B. Cost-effectiveness analysis, extended dominance, and ethics: A ^ quantitative assessment.// Journal of Medical Decision Making, 1994,14,259−65.
  39. Carod-Artal-FJ- Egido-Navarro-JA- Gonzalez-Gutierrez-JL- Varela-de-Seijas-E. Direct cost of cerebrovascular disease during the first year of follow-up.// Rev-Neurol. 1999 Jun 16−30- 28(12): 1123−30.
  40. Med. -1983.-Vol. 17.-P. 1043−1046.
  41. A. & Gobbi G. Partial seizures, cerebral calcifications and celiac disease. Ital. J. Neurol. Sci., 1995, 16:187−191.
  42. H. Т., Mazziotta J. S., Engel J. et al. The Lennox-Gastaut syndrome: metabolic subtypes determined by 2-deoxy2 (fluoro-d-glucose positron emission tomography. Ann. Neurol. 1987,21: 4−13.
  43. Chan-MT- Nadareishvili-ZG- Norris-JW. Diagnostic strategies in young patients with ischemic stroke in Canada.// Can-J-Neurol-Sci. 2000 May- 27(2): 120−4.
  44. Chateil J.F., Barbier R., Pedespan J.M. et al. Schizencephaly: clinical and radiological evaluation in 15 patients. Pediatr. Radiology, 1996,26: 102.
  45. T^herryman G.R. Startle -q^ilepsy with infantile brain damago: the clinical and-rigirnphyrio1o?irn1—rati'""r>a1pi inrrirnl thfiropy—fe—Pmmrgioal—evaluation of—
  46. V seizures: a case of central neurofibromatosis. Dev. Med. Child. Neurol., 1990, Vol. 32 no. 8 pp. 729−732.
  47. Cole L. Structured care methodologies: tools for Standardization and outcomes measurement// Nurs Care manag. 1996.-Vol.l.-P.160−172.
  48. Deming W.E. Out of the Crisis. Cambridg, 1986.
  49. Derdeyn-CP- Gage-BF- Grubb-RL Jr- Powers-WJ. Cost-effectiveness analysis of therapy for symptomatic carotid occlusion: PET screening before selective extracranial-to-intracranial bypass versus medical treatment.// J-Nucl-Med. 2000 May, 41(5): 800−7.
  50. Dimova-P- Bojinova-V. Sub acute sclerosing pan encephalitis with atypical onset: clinical, computed tomographic, and magnetic resonance imaging correlations.// J-C^ld-Neurol. 2000 Apr- 15(4): 258−60.
  51. QX^JDoughty, A., Nash, S.I., & Gift, D.A. Deployment and utilization of MR imaging in Michigan: Observations of a statewide data base.// Radiology, 1992, 185, 53−61.
  52. D ravet C. In Epileptic syndromes in infansy, childhood and adolescence. Raven 1 4—Tress, 1992
  53. T64?^lterman-R. Imaging for Imaging // American Journal of Roengenology, 2000, 151, ^—858−60.
  54. V. 113. Food and drug administration. The selection of Patients for x-ray examinations: 4) Л chest x-ray screening examinations. -Rockville: National center for devices andradiological health. 1983. dept. of health and human services publication 83−8204
  55. Hill D.W. Making NMR cost-effective.- brit. Hosp. Med., 196, 36,325ъ ^ ^ ^ /^2l7)lillman, B.J. The assessment of MR imaging.// American Journal of Roengenology, ^ v^ 1998, 151,858−60.
  56. Hirtz-D- Ashwal-S. Making imaging cost-effective Brit. Hosp. Med., 1997, 36,^ -X (l23>Holahan, J.^br,
  57. J^V physicians expenditures. JAMA 19263:1658−1661.^ /^24^kounsfield G., Computerized transverse axial tomography. British Jornal of
  58. A, Zuckerman S. Understanding the resent growth in Medicare. ysicians expenditures. JAMA 1990,1/^24^ounsfield G., Computerized transA
  59. S^ Radiology, 1973,46: 148−149 еипглЛ СОЛ. г,'я4>*9ГЛ-* ^ 125'Hricak H> PoweU CB> Yu KK- Plain-satH-ruciilgeiiugiaphic fmdmg^tolnfants^md: ^ jchiMfeiTwitH ConvulskmsvAmr У. DisrChild. 1996,12fc-7S5--*< Sj У '^f^f /V /^Г^/а^ —
  60. X? * Ю^^ьУлЛ,*. St)? ¦ с/л л. 4
Заполнить форму текущей работой

Сессия? Спокойно!