Выявление учащихся и лиц, нуждающихся в психиатрической помощи

Программа темы Выявление учащихся и лиц, которые нуждаются в психиатрической помощи, является, важной стороной работы учителяорганизатора ОБЖ в школе. Этот процесс ведется под контролем школьного психолога, однако подобное умение поможет учителю организовать действия правильно. Если изменение поведения учащихся связано с чрезвычайными ситуациями, то руководители ответственны за процесс выявления учащихся и лиц, нуждающихся в психиатрической помощи. Психологические последствия травматического стресса, которого в крайнем своем проявлении выражаются посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), возникающим как затяжная или отсроченная реакция на ситуации, сопряженные с серьезной угрозой для жизни или здоровья. Согласно современным воззрениям, стресс становится травматическим, когда результатом воздействия стрессора является нарушение в психической сфере по аналогии с физическими нарушениями. В качестве стрессора в таких случаях выступают травматические события — экстремальные кризисные ситуации, обладающие выраженными негативными последствиями, ситуации угрозы для жизни человека или его близких. Такие события коренным образом нарушают чувство безопасности человека, вызывая переживания травматического стресса, психологические последствия которого разнообразны.

Факт переживания травматического стресса для некоторых людей (особенно детей) становится причиной развития у них непсихологической отсроченной реакции на травматический стресс, способный вызвать психические нарушения практически у любого человека (ПТСР).

Травматический стресс — это особая форма воздействия, когда стресс перегружает психологические, физиологические, адаптационные возможности человека, разрушает его защиту и становится травматическим. Травматический стресс возникает в следующих случаях: происшедшее осознаваемо, причины, по которым человек обратился за помощью к врачу, хорошо распознаваемы и поддаются формулировке; пережитое разрушает привычный образ жизни.

Травматический стресс — это переживание особого рода, результат особого взаимодействия человека и окружающего мира, вследствие чего в ряде случаев возникают следующие психические нарушения:

• 1. Острая реакция на стресс.
• 2. Посттравматическое стрессовое расстройство.
• 3. Расстройства адаптации.
• 4. Другие реакции на тяжелый стресс.

Воздействие травматического события на душу ребенка зависит от его возраста, стадии развития, конституции, предшествующего жизненного опыта. Семейное и культурное окружение также влияет на характер проявления травмы. В детском возрасте в связи с незавершенностью становления психики защитные механизмы еще полностью не сформированы, поэтому этап психологической переработки травмирующего фактора отсутствует или редуцирован, а реакции отражают непосредственный ответ на психогению (для конкретного ребенка). Понимание и осознание опасности психотравмы формируется только в процессе жизненного опыта и межличностных отношений, когда ситуации, кажущиеся, на первый взгляд, малозначимыми для ребенка, постепенно приобретают характер угрожающих воздействий. При острой реакции возможна частичная или полная диссоциативная амнезия эпизода. Могут быть последствия в виде суицидальных тенденций, а также злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами. Переживание травмы становится центральным в жизни больного, изменяет стиль его жизни и социальное функционирование. Более интенсивной и длительной оказывается реакция на человеческий стрессор (например, изнасилование), чем на природную катастрофу.

В затяжных случаях пациент становится фиксированным уже не на самой травме, а на ее последствиях. Интенсивность симптоматики может меняться, усиливаясь при дополнительном стрессе.

Таким образом, ПТСР — это характерный симгтгомокомплекс, развивающийся после психологической травмы, вызванной событием, выходящим за рамки обычного человеческого опыта:

• • угроза жизни, ущерб самому человеку или его семье;
• • внезапное разрушение (потеря) дома или семьи;
• • человек становится свидетелем насильственной смерти или ранения.

Симптомы ПТСР можно разделить на три группы:

• 1. Симптомы повторного переживания:
  • • ночные кошмары, сны, на первый взгляд, непонятные, но вызывающие ужас. Ребенок может не понимать, что во сне каким-то образом отражена катастрофа, тогда как постороннему взрослому человеку это очевидно;
  • • аффективные галлюцинации, так называемые вспышки воспоминаний, когда перед мысленным взором, как в кино, проходят эпизоды травматического события, порой ярче и отчетливей, чем это было в действительности. Это может быть наяву, в состоянии спросонья или же при интоксикации (то есть под воздействием алкоголя или лекарств);
  • • повторяющиеся игры, в которых отражаются элементы травматического события; причем это особый вид игры, когда дети однообразно, монотонно повторяют один и тот же сюжет игры, не внося гуда никаких изменений, никакого развития. В таких играх, как правило, отсутствуют катарктические элементы, то есть дети, проиграв определенные сюжеты, не испытывают облегчения;
  • • сильный дистресс проявляется в виде интенсивных негативных переживаний при столкновении с чем-то, напоминающим (символизирующим) травматическое событие, например, звук открывающегося окна, напоминающий звук при землетрясении, громкий крик птицы и т. п.;
  • • воспоминания о травматическом событии и навязчивые мысли о нем. Если что-то напоминает или символизирует травматическое событие, возможны спазмы в желудке, головные боли, потливость и др.
• 2. Симптомы избегания. Упорно избегается всё, что может быть связано с травмой: мысли или разговоры, действия; места или люди, напоминающие о травме (психогенная амнезия), включая уход от мыслей и чувств, связанных с событием. Ребенок избегает всего, что напоминает о событии, то есть происходит «вымывание» из памяти деталей травмы, возникает чувство отчуждения, обеднение эмоций.
• 3. Симптомы повышенной возбудимости характеризуются нарушениями сна, раздражительностью, затруднением концентрации внимания. Обычно ребенок проходит пять фаз развития ПТСР: 1) отчаяние; 2) отрицание; 3) навязчивость; 4) прорабатывайте; 5) завершение.

Отчаяние — немедленная реакция на травматическое событие. Выражается в острой тревоге, при этом ребенок еще не может осознать произошедшее.

Отрицание — возможны бессонница, амнезия, реакции отказа, бесчувственность, расторможенностъ, соматические симптомы.

Навязчивость — страхи, эмоциональная лабильность, постоянное возбуждение, нарушение сна.

Прорабатывание и завершение — заключительные фазы, когда ребенок осознает причины произошедшего, оплакав потери, он обретает надежду и способность строить новые планы на будущее. Некоторые дети днем впадают в состояние оцепенения, снова и снова вспоминая в деталях травматическое событие. У многих отмечается регрессивное поведение: энурез, болезненная привязанность к родителям, ребенок теряет навыки гигиены и другие ранее приобретенные навыки. Могут наблюдаться тревога, депрессия, фобии, диссоциация, тяжелые нарушения сна, раздражительность, вспышки гнева; поведение, воспроизводящее отдельные аспекты травматического переживания.

Диагностика психических нарушений, вызванных экстремальными ситуациями (по инструкции, разработанной кандидатом медицинских наук Е.В. Тарасевич) При проведении обследования детей, которые были подвержены воздействию стрессорных событий, ставятся следующие задачи:

• • получить ясное представление об имеющихся нарушениях;
• • установить, каким образом эти нарушения связаны с развитием ребенка в предшествующий период, а также с его жизнью (в ее психологическом и социальном аспектах) в настоящее время;
• • разработать план лечения ребенка (подростка) и проведения работы с его семьей.

Очень важно сразу же создать благоприятную для общения атмосферу и завоевать доверие ребенка. Целесообразно поинтересоваться у пациента, как лучше к нему обращаться (например, называть его полным именем или уменьшительным).

Начинают обычно беседы на нейтральные темы (можно, например, поговорить о домашних животных, об играх или о днях рождения), а потом уже переходить к насущной проблеме. Нередко удается получить ценную информацию, спросив ребенка, о чем он попросил бы, если бы могли исполниться три его желания. Можно также дать юному пациенту возможность выразить свои чувства, тревогу, интересы в рисунке или в игре.

Интервью с пациентом, пережившим психотравму, трудно и для ребенка, и для специалиста, старающегося ему помочь. Пинусом и Спенсером (1986) предложено стандартизированное интервью, направленное на диагностику реакций на тяжелый стресс и ПТСР, а также обеспечивающее помощь ребенку в совладании с травмой. Интервью можно разделить на три этапа, на каждом из которых используются разнообразные методики и стратегии с учетом возрастных, личностных особенностей ребенка и его проблемы.

Первый этап — начало интервью предусматривает ориентирование пострадавшего на терапевтическую среду. Это необходимо для того, чтобы помочь пациенту сформировать дружественный альянс с психотерапевтом, для достижения соглашения, единодушия и общности мнений о целях посещения терапевтических сессий и способах их проведения. Благоприятная ориентация необходима для уменьшения тревоги пос традавших детей по поводу лечения. Ребенку следует ясно и просто объяснить, почему его привели к психотерапевту. Терапевт может не вдаваться в детальные обсуждения психотравмы, но обязательно должен информировать своего пациента о том, что он знает, что тот подвергся травматическому стрессу и что это одна из главных причин контакта с врачом. Такой подход показывает ребенку, что врач, взрослый, будет взаимодействовать с ним честно, непосредственно, и смягчает некоторые из тревог и фантазий об участии в психотерапии, которые дети могут затаить в себе (например, что он — «плохой» ребенок, а психотерапия — это своего рода наказание).

Дети обычно справляются с тревогой сразу после травмы следующими способами:

• 1. Отрицание в воображении — придумывают другой исход травматического события.
• 2. Подавляют спонтанные мысли о событии, избегают напоминаний о нем.
• 3. Событие не отражается в воображении. Ребенок рисует реальную сцену и дает неэмоциональный «документальный» отчет о событии.
• 4. Ребенок возбужден, думает о возможных отрицательных последствиях, но не может сосредоточиться на актуальной травме.

Второй этап — работа с травмой. Здесь можно ожидать взрыва эмоций, и ребенок должен чувствовать вашу поддержку, вы должны быть готовы защитить его от избыточных эмоций. Следует разделить с ребенком горе и страх и обеспечить ему физический комфорт. Необходимо построить отношения, внося в них максимум регулярности и постоянства, то есть начинать сессии в одно и тоже время, по возможности используя ту же комнату с постоянными предметами и инвентарем. Начало взаимодействия с ребенком должнр стать своеобразным ритуалом (например, в отношении приветствия и расставания). Постепенно у ребенка формируется ощущение предсказуемости и постоянства. Необходимо соблюдать регулярность и в других аспектах взаимоотношений, избегая отмены сессий или необоснованных изменений их графика, чтобы не вызвать у ребенка чувство разочарования и даже гнева.

Воспроизведение травматического события. Прежде чем ребенок перейдет к воспроизведению обстоятельств получения травмы, он должен достичь состояния, когда отрицательные эмоции уже не кажутся ему слишком угрожающими и у него появится надежда с ними справиться. Тогда ребенок уже способен описать травматическое событие. Ребенок нуждается в поддержке, когда он фокусируется на первичном акте психотравмы: как его кинули на пол, ударили кулаком, ножом, выстрел и т. д. Как бы ни возросла тревога при рассказе о событии, потом ребенку становится легче, он чувствует силы справиться с травмой.

Восприятие травматического события. Далее следует перейти к описанию события в различных сенсорных системах: вид и звук выстрела, стоны или внезапное молчание жертвы, появление крови и т. д. Задача — создать безопасную обстановку, чтобы ребенок смог дальше работать с травмой, несмотря на возрастающую тревогу.

Особые детали события. Какая-то деталь события может быть особенно болезненной для ребенка и иметь символическое значение. Необходимо помочь ребенку разделить себя и жертву или себя и насильника.

Самый страшный момент. Необходимо спросить ребенка, что было для него самым страшным. Даже малыши могут выделить самый страшный момент события.

Насилие/физическое увечье. У ребенка может зафиксироваться в памяти травматический визуальный образ. Он может снова и снова рисовать в воображении, например, изуродованного или раненого отца. Полезно во время интервью посмотреть с ребенком «хорошие» фотографии отца — это позволит обратиться к ранним образам и смягчить недавнюю травматическую память. Ребенок должен принять реальность — смерть или увечье. Только когда ребенок примет физическую смерть родителя и почувствует свою безопасность, он сможет открыто говорить о своем горе.

Совладание с травматическим опытом. Проблема ответственности: события, за которые человек не может отвечать, особенно трудны для совладения. Напомним, что насилие, совершенное человеком, приводит к более тяжелым и длительным стрессовым расстройствам, чем стихийные бедствия. Необходимо обсудить с ребенком, кого он считает ответственным за произошедшее, как понимает мотивы и причины события и как его можно было предотвратить.

Внутренний тан действий. У ребенка часто есть план того, как можно было предотвратить событие. Этот алан зависит от стадии развития ребенка. Дошкольники более пассивны: они хотели бы убежать, спрятаться или заснуть и ничего не видеть. Школьники стремятся к большей активности: вызвать милицию, вырвать оружие из рук убийцы и т. д. Подростки могут долго воображать возможные альтернативные действия, причем свои возможные действия представляют вполне реалистично. Эти фантазии надо подробно исследовать, чтобы выявить возможное чувство вины.

Наказание ши возмездие. Можно поддержать идеи возмездия, чтобы помочь ребенку справиться с чувсгвом беспомощности.

Страх возвращения убийцы. Ребенок может думать о мести, но бояться, что убийца вернется и нападет на него.

Контроль над импульсами. Если ребенок связывает действия преступника с яростью, ненавистью, безумием, можно обсудить, что он сам делает, когда он в ярости. Ребенок часто не только теряет веру в то, что взрослые всегда могут справиться с собой, но и боится собственных неконтролируемых эмоций, особенно если у него есть фантазии, связанные с местью.

Страшные сны. Ребенок часто видит страшные сны, связанные с травматическим событием, и это его волнует, так как в этих снах он видит предсказание будущего.

Ориентация на будущее. Полезно обсудить с ребенком, как он видит свое будущее, особенно его представление об отношениях с людьми в будущем.

Текущие проблемы. Когда ребенок справится с травмой, он начинает волноваться по поводу текущих проблем: где он будет жить, кто о нем будет заботиться, будет ли он в безопасности и т. д.

Третий этап — завершение интервью.

Резюме. Следует обсудить с ребенком интервью. Надо показать ребенку, что его чувства понятны, реалистичны и нормальны для любого человека в подобной ситуации, тогда он не будет чувствовать себя одиноким и будет готов принять дальнейшую помощь и поддержку.

Реальные страхи. Повторите, что совершенно нормально чувствовать беспомощность и страх, а затем печаль и гнев. Обратитесь к опыту других детей, с которыми произошло подобное, повторите, что они испытывали такие же чувства.

Чего ожидать? Расскажите ребенку, что с ним может происходить в дальнейшем. Скажите, что он может поделиться этими чувствами со взрослыми, которые его поймут и поддержат.

Смелость ребенка Ребенок нуждается в повышении самооценки. Оцените его смелость, похвалите за поведение во время интервью.

Отзыв ребенка об интервью. Выясните у ребенка его мнение об интервью, спросите, что для него было полезным, что особенно трудным.

Заключительные слова. Поблагодарите ребенка за то, что он поделился с вами своими переживаниями, выразите желание встретиться с ним еще.

Вопросы и задания для самостоятельной работы Подготовить сообщения к семинарскому занятию по теме занятия «Выявление учащихся и лиц, нуждающихся в психиатрической помощи».

Семинарское занятие Заслушивание сообщений по теме занятия. Обсуждение основных вопросов темы.

Практическое занятие Изучите тему «Профилактика психических нарушений, вызванных экстремальными ситуациями».

Основным звеном профилактики реакций на тяжелый стресс и расстройства адаптации у детей, которые были подвержены воздействию стрессорных событий, являегся раннее выявление среди них лиц с повышенным риском развития данных заболеваний.

Оптимальным в этих целях является проведение специальных обследований детей, обратившихся за помощью по поводу пережитой психотравмы, в максимально сжатые сроки по специально разработанной программе, включающей в себя три блока. Такой подход позволяет с достаточной полнотой выявлять детей с высоким риском развития ПТСР и принимать соответствующие психопрофилактические меры.

Первый блок — это целенаправленный сбор анамнестических сведений (интервью), где особое внимание уделяется следующим факторам:

• • Обстоятельства травмирующей ситуации: насколько реальна в представлении ребенка была угроза его жизни или опасность серьезных повреждений.
• • В какой степени ребенок был вовлечен в стрессорное событие и подвержен воздействию стрессора? Какие аспекты травмы были наиболее пугающими?
• • Насколько велика в представлении ребенка была опасность для значимых для него людей, выраженность аффектов ужаса и страха?
• • Реальная степень опасности ситуации, сила пережитого психологического потрясения.
• • Реакция значимых для ребенка людей на травматическое событие.

Иногда дети не могут управлять своими чувствами и эмоциями, связанными с травмой, и прибегают к реакциям ухода и избегания. Тем не менее, нужно постараться получить информацию о психотравме от самого ребенка.

Второй блок — включает в себя обследование с помощью экспериментально-психологических опросников: шкалы последствий событий (Horowitz, 1987), опросника личностной и реактивной тревоги (Spieiberger, 1986), метода цветовых выборов (Люшер, 1984) и глоссария механизмов психологической защиты (Vailiant, 1987).

Третий блок — предполагает динамическое клиникопсихопатологическое обследование, ориентированное на выявление специфического комплекса симптомов, характерных для ПТСР: навязчивых тягостных воспоминаний и представлений, ночных кошмаров и сновидений о перенесенной ситуации насилия, стремления избежать любых факторов, напоминающих о ней, аффективных галлюцинаций, тревоги, дисстресса и пугливости. Все эти расстройства могут эпизодически появляться уже спустя 4−6 недель после перенесенного травматического события. После выявления среди пострадавших в результате насилия детей с повышенным риском развития ПТСР представляется целесообразным проведение комплекса психолого-коррекционных и лечебных мероприятий, направленных на предотвращение развития данной патологии. Профилактическая работа должна осуществляться в тесном взаимодействии психотерапевтов, практических психологов (социальных педагогов) и родственников пострадавших.