Лечение. 
Сестринское дело в терапии

Главная роль в решении различных проблем пациента принадлежит немедикаментозному и медикаментозному лечению, направленному на нормализацию АД, уменьшение выраженности или устранение неблагоприятных клинических проявлений АГ и сопутствующих заболеваний, улучшение качества жизни и снижение смертности.

Суть профилактики и немедикаментозного лечения АГ — соблюдение правил здорового образа жизни. Чрезвычайно важны: правильное (рациональное) питание; строго индивидуализированная физическая активность; ослабление или исключение психоэмоциональных напряжений и вредных профессиональных и бытовых воздействий (шум, вибрация и др.); отказ от вредных привычек; при наличии избыточной массы тела и ожирения — снижение массы тела; применение психотерапии, физиотерапии, фитотерапии и лечебной физкультуры.

Пищевой режим должен предусматривать наличие в рационе достаточного количества белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ с ограничением легкоусвояемых углеводов, животных жиров, поваренной соли (не более 5 г/сутки — 1ч. ложка) при калорийности 1800—2000 ккал/сутки. Употребление жидкости ограничивают при отеках на фоне хронической сердечной недостаточности. Желательно принимать пищу не реже А—5 раз в день малыми порциями в одно и то же время. Не рекомендуют жирное мясо, крепкие мясные бульоны, говяжий, бараний, свиной жиры, субпродукты (печень, почки, мозги), сливочное масло, сало, острые, соленые и жирные закуски. Ограничивают потребление сливок, сметаны, жирного творога, яиц, кофе, какао и алкогольных напитков.

Следует отдавать предпочтение блюдам из нежирных мяса, рыбы и птицы, круп и макаронных изделий, вегетарианским, молочным и овощным супам, нежирному молоку, творогу, сыру. Увеличивают содержание в рационе растительных масел — кукурузного, подсолнечного и оливкового. В рационе должны быть представлены богатые минеральными веществами и витаминами овощи и фрукты. С целью увеличения поступления в организм солей калия употребляют богатые ими изюм, урюк, чернослив, абрикосы, персики, горох, фасоль, морскую капусту, печеный картофель.

При неэффективности немедикаментозного лечения прибегают к медикаментозному. С этой целью врач назначает лекарственные препараты, которые эффективно снижают АД, защищают от поражения головной мозг, сердце, почки, глаза и другие органы, оказывают наименее выраженное побочное (отрицательное) действие, улучшают качество и увеличивают продолжительность жизни.

При назначении гипотензивных препаратов учитывают изменения сердца, желудочно-кишечного тракта, печени и почек, от состояния которых зависят эффективность и переносимость лекарственных средств.

Используются следующие основные группы гипотензивных препаратов:

• • мочегонные средства (диуретики): гипотиазид, индапамид (арифон), амилорид, спиронолактон (верошпирон) и др.;
• • fi-адреноблокаторы: пропранолол (анаприлин), атенолол, метопролол, ацебутолол, бетаксолол, бисопролол, карведилол и др;
• • антагонисты кальция: нифедипин ретард, амлодипин, исрадипин, фелодипин, верапамил, верапамил ретард, дилтиазем, дилтиазем ретард и др.;
• • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ): каптоприл, квинаприл, лизиноприл, эналаприл, периндоприл, фозиноприл и др.;
• • блокаторы ангиотензиновых рецепторов: лозартан (козаар, гизаар), валсартан (диован), телмисартан (микардис) и др.;
• • блокаторы а_Гадренорецепторов: доксазозин (кардура), теразозин (хайтрин), празозин (пратсиол, адверзутен);
• • препараты центрального нейротропного действия: гуанфацин (эстулик), клонидин (гемитон, катапрессан, клофелин), метилдопа (альдомет, допегит), моксонидин (физиотенз, цинт).

Мочегонные средства и антагонисты кальция используют для начального лечения больных АГ, в первую очередь — ИСГ. Диуретики назначают в комбинации с другими препаратами, снижающими АД. Тактика лечения: количество используемых гипотензивных средств и длительность их применения зависят от выраженности (тяжести) клинического течения АГ, наличия сопутствующих заболеваний и риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Нередко возникает необходимость в применении препаратов, снижающих уровень холестерина в крови (аторвастатин, симвастатинн, ловастатин, никотиновая кислота и др.), улучшающих реологические свойства крови и уменьшающих риск развития тромботических осложнений: аспирин, тромбо АСС, плавике (зилт) и др., оптимизирующих обменные процессы в сердечной мышце (предуктал, милдронат, фосфокреатин и др.).

Снижение АД проводят осторожно и постепенно, используют низкие начальные дозы желательно длительно действующих (пролонгированных) гипотензивных средств с целью предотвращения возможных ортостатических реакций. Медсестра контролирует выполнение назначений врача, оценивает динамику показателей АД, выявляет побочные эффекты лекарственных средств.

Побочное действие диуретиков может проявиться чаще всего при длительном приеме гипотиазида нарушениями электролитного (гипокалиемия), липидного (гиперхолестеринемия), углеводного (гипергликемия) и пуринового (гиперурикемия) обмена, что требует регулярного контроля и регистрации ЭКГ.

Побочные эффекты (3-блокаторов — ухудшение липидного состава крови и гипогликемия — встречаются редко, особенно при приеме метопролола, бетаксолола и карведилола.

Нежелательные эффекты антагонистов кальция могут проявиться приливами жара, тахикардией, головной болью, гипотонией, периферическими отеками (чаще всего — лодыжек) и вызваны сосудорасширяющим действием препаратов.

Наиболее частое и характерное побочное действие ИАПФ — сухой кашель, реже — быстрое снижение АД. Гипотония чаще возникает в первые дни приема препарата у пациентов с изначально высокими показателями АД, недостаточностью кровообращения и принимающих мочегонные.

Побочные эффекты блокаторов ангиотензиновых рецепторов развиваются реже, чем антагонистов кальция и ИАПФ. При их приеме не наблюдается вазодилатационного отека, а частота появления сухого кашля такая же, как и при приеме плацебо.

Из немногочисленных побочных эффектов а_Гадреноблокаторов следует отметить «эффект первой дозы». Его проявления — головная боль, головокружение, выраженная гипотония вплоть до коллапса. Могут наблюдаться бессонница, сухость во рту, тошнота, диарея. При длительном приеме препаратов этой группы возможно развитие отеков и обострения язвенной болезни.

Для гипотензивных препаратов центрального действия характерна многочисленность побочных эффектов: слабость, сонливость, головная боль, ортостатическая гипотония, сухость во рту, тошнота, покраснение верхней половины туловища, задержка натрия и отеки. Реже наблюдаются повышение температуры, диарея, миалгии и артралгии, кожная сыпь, холестаз, синдром паркинсонизма, гемолитическая желтуха, лейкопения и тромбоцитопения. Поэтому в амбулаторной практике эти препараты применяются редко.

Больной должен быть ориентирован на регулярное и длительное применение лекарственных средств, способствующее стойкому снижению АД до целевого уровня своей возрастной группы: для больных пожилого возраста это < 140/80 мм рт. ст. и лишь в случае тяжелой и длительно существующей АГ допустимо повышение АД до 160/90— 150/80 мм рт. ст. Следует предостеречь пациента от самолечения и напомнить, что решение о назначении и отмене препаратов, их комбинациях и дозировке принимает врач.

Медсестра обязана своевременно диагностировать ГК, оказать доврачебную медицинскую помощь и информировать об этом врача. Больному надо обеспечить полный покой: успокоить, усадить или уложить в постель, ослабить стесняющую одежду. Следует безотлагательно измерить АД, узнать его обычные («рабочие») цифры, названия и дозы используемых лекарственных препаратов и, если криз развился в домашних условиях, вызвать врача «скорой помощи». Для внутреннего применения (под язык) используют препараты быстрого действия:

1—2 табл, клофелина (0,0750,15 мг), коринфара (10—20 мг), а при болях в области сердца — нитроглицерина (1,25—2,5 мг).

Лечение кризов проводят поэтапно: сначала применяют таблетированные формы, затем — препараты для внутримышечного и внутривенного введения. Важным принципом является постепенное снижение АД. Дальнейшие мероприятия по лечению криза определяет врач (внутривенные инъекции клофелина, эуфиллина, эналаприла, мочегонных средств — фуросемида, внутримышечные инъекции сульфата магния идр.).

В сестринском дневнике отражают время возникновения и симптомы ГК, цифры АД, частоту и ритмичность пульса, а также названия, дозы и время введения назначенных врачом гипотензивных препаратов. Через 30 мин и 1 ч после введения медсестра измеряет АД, определяет частоту и ритмичность пульса. В процессе дальнейшего наблюдения она оценивает динамику изменений АД, клинической картины заболевания, выявляет новые проблемы пациента и способствует их решению, оказывает ему психологическую поддержку.

Показания к госпитализации больных АГ:

• • неясность диагноза и необходимость в специальных, чаще — инвазивных, методах исследований для уточнения формы АГ;
• • трудности в подборе медикаментозной терапии;
• • частые ГК, рефрактерная АГ.

Показания к экстренной госпитализации:

• • ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе;
• • ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии;
• • осложнения АГ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения: острый коронарный синдром, отек легких, острое нарушение мозгового кровообращения, остро возникшие нарушения зрения и др.;
• • злокачественная АГ.

Профилактика

Медсестра совместно с врачом, пациентом и членами его семьи участвует в мероприятиях по предупреждению развития (первичная профилактика) и замедлению прогрессирования (вторичная профилактика) АГ. Способы первичной и вторичной профилактики во многом одинаковы. Они были рассмотрены выше при описании немедикаментозного лечения. Дополнительно отметим, что возможность предупреждения прогрессирования АГ во многом зависит от желания и возможностей человека изменить стиль жизни, от способности медицинских работников убедить пациента регулярно и длительно применять гипотензивные и другие лекарственные средства, обучить его навыкам самостоятельного контроля уровня АД, организовать ему психологическую, физическую и экономическую поддержку в семье.