Стенокардия. 
Сестринское дело в терапии

Стенокардия (грудная жаба) — клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке, развитие которых связано с преходящей ишемией миокарда вследствие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям. Такая ситуация складывается при сужении просвета коронарных артерий на 50—70%.

Клиника и диагностика

Основными клиническими проявлениями заболевания являются боли за грудиной, которые больные характеризуют как давящие, сжимающие, распирающие, жгучие. Они чаще всего указывают на место боли не одним пальцем, а всей ладонью или кулаком, прижимая их к грудине или слева от нее.

Боль может распространяться (иррадиировать) в шею, в левое плечо, в левую руку, в спину и реже — в нижнюю челюсть, эпигастральную область, правую половину грудной клетки и правую руку. Приступ возникает на высоте физической нагрузки (стенокардия напряжения). Боль может сопровождаться чувством страха смерти, тревогой, общей слабостью, потливостью, тошнотой. Продолжительность болевых приступов не превышает, как правило, 15 мин. Они полностью проходят после прекращения физической нагрузки или применения нитроглицерина в течение нескольких минут. Провоцируют возникновение приступов стенокардии физические и психоэмоциональные нагрузки, охлаждение, курение, повышение АД, обильная еда, неблагоприятные погодные условия.

Обычно приступы стенокардии возникают при выходе пациента из помещения на улицу в холодную ветреную погоду.

Возможны атипичные проявления стенокардии: пациенты отмечают ощущение тяжести за грудиной, затруднение дыхания, нехватку воздуха, слабость, сердцебиение, боль в эпигастральной области, изжогу. Эти эквиваленты стенокардии возникают и проходят при тех же условиях, что и боль за грудиной.

Своевременная диагностика стенокардии напряжения важна для определения дальнейшей тактики медицинской помощи, разработаны алгоритмы ее диагностики, основанные на клинических симптомах (табл. 11).

Таблица 11

Клиническая классификация болей в грудной клетке.

В целом для стенокардии нехарактерны следующие боли:

• • острого, прокалывающего характера;
• • меняющиеся при дыхании, смене положения тела;
• • сохраняющиеся несколько часов;
• • локализующиеся выше нижней челюсти, ниже эпигастральной области;
• • локализующиеся на небольшом участке в левой половине грудной клетки.

Стенокардия может быть стабильной и нестабильной.

Стабильная стенокардия характеризуется достаточно длительным (не менее 2 месяцев) сохранением на одном уровне силы, частоты и длительности болевых приступов, возникающих при определенных ситуациях (быстрой ходьбе, после еды, при психоэмоциональных нагрузках и др.). В зависимости от переносимости физических нагрузок выделяют 4 ее функциональных класса:

• • I — обычная физическая активность не вызывает дискомфорта (боли), который провоцирует лишь продолжительная либо интенсивная физическая нагрузка;
• • II — небольшое ограничение обычной физической активности; стенокардия возникает в результате быстрой ходьбы или быстрого подъема по лестнице, после еды, на холоде, в ветреную погоду, под влиянием эмоционального стресса, в первые несколько часов после подъема с постели, во время ходьбы на расстояние более 200 м по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на 1 пролет в обычном темпе при нормальных условиях;
• • III — выраженное ограничение обычной физической активности; приступ стенокардии возникает в результате ходьбы на расстояние от 100 до 200 м по ровной местности или при подъеме по лестнице более чем на 2 пролета в обычном темпе при нормальных условиях;
• • IV — невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений; приступ может возникнуть и в покое (стенокардия покоя).

Кроме стабильной стенокардии, обусловленной транзиторной (преходящей) ишемией миокарда при физической нагрузке, выделяют вазоспастическую стенокардию и ББИМ. При вазоспастической стенокардии (вариантной, стенокардии Принцметала) отсутствует четкая взаимосвязь приступа с физической нагрузкой; он развивается чаще в покое, ночью между полуночью и 8 ч утра, а также при выходе на холод и провоцируется психоэмоциональными факторами.

ББИМ. Клиническая практика показала, что выраженный атеросклероз коронарных артерий может протекать бессимптомно и обнаруживается только на аутопсии у лиц, умерших внезапно. У ¼ больных с ИМ он диагностировался только при ретроспективном анализе серии ЭКГ, причем у половины этих больных он протекал без болевого синдрома. ББИМ обычно выявляется во время проб с физической нагрузкой и при суточном мониторировании ЭКГ, а также при плановых регистрациях ЭКГ. ББИМ — неблагоприятный прогностический признак, так как повреждающее действие ишемии на миокард определяется не наличием боли, а выраженностью и продолжительностью ишемии.

юз Если на основании клинических проявлений медсестра заподозрила у пациента стенокардию, она должна проинформировать об этом врача, так как имеются показания для кардиологического обследования этого больного амбулаторно либо в условиях кардиологического отделения стационара.

НС обусловлена прогрессированием атеросклероза, нередко с тромбозом и внезапной обструкцией просвета коронарных артерий и последующим уменьшением поступления крови в миокард. Она проявляется учащением, усилением интенсивности и увеличением продолжительности болевых приступов, нередко возникающих при незначительной физической нагрузке и в покое. Для их купирования прибегают к более высоким дозам нитроглицерина, которые в ряде случаев оказываются неэффективными.

Клинические формы НС:

• • впервые возникшая стенокардия — приступы боли возникли в течение 2 последних месяцев;
• • прогрессирующая стенокардия — частота и (или) продолжительность ангинозных приступов увеличивается, толерантность к нагрузкам снижается, появляются приступы в покое, а также снижается эффективность антиангинальных препаратов; при развитии НС больной переходит не менее чем на 1 класс вверх, согласно функциональной классификации;
• • стенокардия покоя — приступы в покое продолжительностью более 20 мин в течение 2 месяцев.

НС относится к неотложным состояниям с высоким риском развития инфаркта миокарда и внезапной смерти. Медсестра может заподозрить НС, если ангинозный приступ:

• • развился впервые в жизни;
• • возникает при меньшей физической нагрузке, чем ранее, и чаще;
• • длится более 20 мин, и требуется прием нитроглицерина в большей дозе, чем прежде;
• • имеет новые зоны иррадиации боли.

Выраженная слабость, холодный пот, сердцебиение, одышка, снижение АД, чувство страха позволяют медсестре заподозрить ИМ. Такие больные подлежат немедленной госпитализации в кардиологическое отделение. Отличительные признаки стенокардии и ИМ представлены в табл. 12.

Таблица 12

Клинические проявления стенокардии и ИМ

Окончание табл. 12

Обязательные лабораторные исследования:

• • общий анализ крови;
• • определение концентрации глюкозы в крови натощак;
• • развернутый липидный профиль: общий ХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ натощак;
• • концентрация креатинина в крови.

При наличии специальных показаний определяются следующие показатели:

• • маркеры повреждения миокарда (сердечный тропонин);
• • тиреоидные гормоны.

Следует внимательно следить за уровнем ХС и ТГ в крови, который не должен превышать соответственно 5,2 и 1,6 ммоль/л.

Подтверждают или исключают диагноз заболевания результаты инструментальных исследований:

• • ЭКГ в покое показана всем пациентам с болью в грудной клетке; желательно записать ее в момент приступа болей;
• • регистрация ЭКГ во время выполнения пациентом физической нагрузки (велоэргометр, тредмил);
• • круглосуточная запись ЭКГ (холтеровское мониторирование).

По назначению врача применяют и более сложные методы диагностики — эхокардиографию в покое и при физической нагрузке, коронарную ангиографию (контрастное исследование магистральных коронарных артерий сердца), причем показания к проведению последней должны быть строго аргументированы.

ЭКГ, особенно на фоне физической нагрузки, способствует выявлению метаболических изменений (ишемии) сердечной мышцы, оценке тяжести и прогноза ИБС. При невозможности выполнения проб с физической нагрузкой в связи с наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаний к нагрузочным тестам используют чреспищеводную предсердную электрическую стимуляцию или фармакологические «нагрузочные» пробы.

Холтеровское мониторирование может дать дополнительные диагностические сведения и зарегистрировать безболевые эпизоды ишемии миокарда. Эхокардиография позволяет оценить функциональное состояние клапанов и мышцы сердца, выявить изменения сократительной способности миокарда. Коронарная ангиография может дать важные сведения, касающиеся локализации и степени выраженности поражений (стенозирования) коронарных артерий, определяющие показания к хирургическому лечению.

По показаниям в условиях специализированных кардиологических центров для определения причин болевого синдрома проводятся перфузионная двухмерная сцинтиграфия миокарда с 201 Та и однофотонная эмиссионная компьютерная томография.