Деонтология в акушерстве и гинекологии

Акушерство — самая древняя область медицины. В течение многих веков вырабатывались нормы поведения, которые определяли и определяют отношения между врачом, с одной стороны, и беременной, роженицей, родильницей, больной и ее родственниками — с другой. Они закреплялись в письменных трактатах, а также передавались из уст в уста от поколения к поколению. Те из них, которые многократно выверены жизнью, приобрели форму ценностей, нарушение которых считается предосудительным. К ним относится, например, принцип доминанты интересов матери, ребенка и их родственников. В современном обществе нормы взаимоотношений в акушерстве и гинекологии закрепляются юридически.

Особенности медицинской деонтологии в акушерстве и гинекологии непосредственно связаны с особенностями нравственных переживаний женщин-пациенток. Гинекологическая практика, в ходе которой возникает ряд проблем нравственного и социального характера, требует высокой морально-этической культуры медицинских работников.

При гинекологическом обследовании проявление стыдливости у женщин совершенно естественно, и к этому нравственному явлению нужно относиться с должным уважением. Для установления хорошего контакта с больными необходимы тактичность и осторожность при беседе и обследовании. Тактичность врача предполагает сдержанную и спокойную реакцию на получаемую в ходе беседы информацию. При проведении манипуляций важно, чтобы медицинская сестра помогала врачу-гинекологу, особенно, если врач — мужчина.

Важная задача в акушерско-гинекологической практике связана с преодолением страха перед беременностью. Внимание молодых женщин следует обратить на естественное природное предназначение женщины и ценность материнства. Следует объяснить возможные неблагоприятные последствия от применения противозачаточных средств и предупредить о вероятности побочных явлений от приема противозачаточных таблеток (тошнота, угнетение аппетита, неприятный вкус во рту, нежелательная полнота и др.).

Беременность и роды являются одними из значительных событий в жизни женщины. При зачатии возникают опасения за судьбу будущего ребенка: будет ли он здоров, не смогут ли возникнуть какие-либо аномалии в его физическом и психическом развитии и др. К концу беременности возникает тревога, связанная с предстоящими родами (страх боли, опасения смерти от различных осложнений, боязнь возможных разрывов промежности и др.). Течение беременности зависит от многих факторов: от свойств личности женщины, социального положения, отношений в семье, социально-бытовых условий и др., о которых врач и медицинская сестра женской консультации должны иметь определенное представление и учитывать в ходе общения с пациентками.

В основе этичности взаимоотношений медицинского персонала с беременной женщиной лежат: готовность оказать помощь и проявить заботу и интерес к пациентке;

• — уважение к ценностным ориентациям беременной женщины, к се восприятию жизни; умение принимать другие взгляды, понимать нежелательные или отрицательные формы поведения с выделением положительных тенденций;
• — умение сопереживать, т. е. умение поставить себя на место беременной женщины, так как сопереживание имеет решающее значение для установления доверительных отношений;
• — умение слушать и концентрировать внимание на том, что говорит пациентка.

Принципы этикета общения предполагают:

• 1) умение перенести внимание с себя на говорящего пациента, во время беседы не перебивать его вопросами, комментариями, интерпретациями, а терпеливо слушать, ожидая паузу или окончание высказывания;
• 2) устранение отвлекающих факторов: звонков, других людей, шума, работы, действий с какими-либо предметами (ручкой, бумагой), так как внимание должно быть сосредоточено на говорящем пациенте;
• 3) открытый взгляд (но не пристальное рассматривание) на пациента, что позволит тому понять, что он значим и то, что он говорит, важно;
• 4) стремление понять основной смысл слов пациента, его эмоции и чувства, не спешить с суждениями (поспешные выводы могут быть ошибочными и даже опасными);
• 5) необходимость понимания, о чем человек избегает говорить: в этом часто и заключается болезненная проблема;
• 6) старание не проявлять эмоциональные реакции (удивление, гнев, печаль), которые являются помехой в достижении доверия врачу.

Акушерка, медицинская сестра или врач должны учитывать чувства беременной женщины. Это имеет решающее значение для предотвращения конфликтов, обид и упреков в невнимательности со стороны персонала.

Типичной ошибкой гинеколога на первом приеме является вопрос врача: «Вам направление на аборт?» — без предварительной беседы о состоянии и намерениях женщины при факте установления беременности. Из бесед с большим числом беременных и рожениц установлено, что радость в связи с подтверждением беременности омрачается воспоминаниями об этом вопросе на приеме у гинеколога.

Каждой женщине с первых минут установления факта беременности необходима доброжелательная, заинтересованная поддержка, способствующая вынашиванию беременности и рождению здорового ребенка.

Еще совсем недавно в нашей стране присутствие мужа при родах у жены считалось недопустимым. Однако сегодня действующий Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в ст. 21 предусматривает, что «отцу ребенка или иному члену семьи предоставляется право при наличии согласия женщины с учетом состояния ее здоровья присутствовать при рождении ребенка»^[1]. Практика показывает, что привлечение отца ребенка к поддержке беременной как в период подготовки ее к родам, так и в процессе самих родов позволяет более успешно создавать атмосферу уверенности в благоприятном завершении беременности, помогает управлять родами, способствует консолидации семьи.

Сложные нравственные переживания возникают у женщин, беременных от внебрачной связи (страх осуждения, проблема воспитания ребенка без отца и др.). Эти женщины требуют особого внимания работников женской консультации. Необходимо учитывать все причины, по которым женщина может быть замкнута и не проявлять открытость: нежелание говорить о себе и своем положении, боязнь осуждения со стороны персонала, чувства стыда и вины. В таких случаях важно научиться понимать проявляемые и скрываемые чувства.

Формирование веры в благоприятный исход беременности, родов и дальнейшей жизни — задача врача и акушерки женской консультации и родильного дома.

В связи с этим особое внимание должно уделяться одной из сложных проблем акушерства — боли в процессе родов. В 1920—1930 гг. в нашей стране были разработаны приемы по профилактике родовых болей. Психопрофилактическая подготовка к безболезненным родам строится на принципах учения И. П. Павлова.

В целях устранения у беременных женщин опасений, связанных с предстоящими родами, читаются лекции, проводятся курсовые, индивидуальные или групповые собеседования, демонстрируются кинофильмы о родах и т. д., показываются гимнастические упражнения по нормализации дыхания, способствующие расслаблению мышц. Необходимо разъяснить женщине, что существенную помощь при родах она окажет себе сама, если будет выполнять все указания врача и акушерки.

К классическим этическим проблемам медицинской практики относится общение с женщиной, потерявшей ребенка. Медицинский персонал так же, как матери и родственники роженицы, настроен на благополучное разрешение родов, поэтому в трагических ситуациях и врачи, и медицинские сестры в той или иной степени тоже испытывают чувство вины, досады, печали, боли, подавленности и дискомфорта. Часто медицинский персонал старается не показывать своих эмоций, медики скрывают, что испытывают чувство вины и подавленности. Однако необходимо, чтобы женщина видела, что окружающие и заботящиеся о ней люди понимают ее и сочувствуют ее горю.

В это время исключительно важно проявлять внимание к физическому состоянию пациентки, так как она пережила роды, но женщине чрезвычайно необходима и нравственная поддержка.

Медицинскому персоналу не всегда легко общаться с женщиной, только что потерявшей ребенка: трудно найти слова, но простыми действиями, например, пожатием руки или легким объятием, можно сказать очень многое. Во время общения нужно просто терпеливо слушать роженицу, а если она замыкается, побуждать рассказывать о своих переживаниях, какими бы болезненными и противоестественными те не были.

К традиционным этическим проблемам гинекологии относится искусственное прерывание беременности. В настоящее время в законодательствах большинстве стран мира ограничено применение этой медицинской манипуляции. А в таких странах, как Израиль, Польша и ряде других, производство аборта запрещено.

В России производство абортов разрешено по желанию женщины до 12 нед. беременности, по социальным показаниям — до 22 нед. и по медицинским показаниям — до конца срока беременности. Тем не менее в действующем Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» исключен статус аборта как права женщины, введено «время тишины», т. е. временные ограничения для производства аборта (ст. 56) и узаконено права врача на отказ от проведения аборта (ст. 70, п. 3).

В условиях демографического кризиса в стране врач должен действовать по принципу презумпции деторождения и естественных законов природы. Это означает, что при беседе с беременной женщиной врач должен предложить рожать и не принуждать ее к аборту. Женщину необходимо предупредить о возможных отрицательных последствиях аборта и предложить заполнить бланк документа «Информированное согласие на операцию — хирургический аборт». Принцип профессиональной солидарности и сотрудничества как основной принцип биомедицинской этики предполагает знание российским врачом подходов мирового медицинского сообщества к регулированию этических проблем аборта, которые выражены в специальном документе — Декларации Всемирной медицинской ассоциации «О медицинских абортах».

• [1] Биомедицинская этика. Сборник нормативно-правовых документов в области правчеловека в контексте биомедицинских исследований. С. 611.