Комплаенс в медицине и методы его оптимизации

Проблема выполнения врачебных предписаний, является большой проблемой в современной медицине. Приверженность пациентов к выполнению врачебных предписаний сегодня является достаточно низкой: как минимум 45% пациентов не выполняют рекомендации, тогда как отрицательные последствия этого ни у кого не вызывают сомнений. Несоблюдение назначений приводит к серьезным медицинским последствиям. Нарушение пациентом режима терапии существенно снижает эффективность лечения и, как следствие, состояние больного не меняется или же, болезнь продолжает прогрессировать. Далее, переоценка врачом дисциплинированности больного в сочетании с неэффективностью лечения приводит к многократным пересмотрам терапии и назначению новых лекарств, что приводит к снижению его профессионального интереса к пациенту. И, как следствие, если пациент недооценивает важность соблюдения медицинских рекомендаций, недостаточная эффективность терапии вызывает недоверие к профессионализму врача и систему медицинской помощи. Таким образом, возникает круг, в котором сначала больной, а затем и медицинский персонал способствуют снижению успешности лечения. А ведущей причиной всего этого является непослушание, или некомплаентность.

Понятие комплаенса

Для обозначения правильности соблюдения больным рекомендаций врача предложен термин комплаенс (англ. compliance — согласие, соответствие) в медицине — это добровольное следование пациента предписанному режиму лечения. Является одним из основополагающих условий/требований и в то же время — краеугольной проблемой современной медицины. Это понятие описывает поведение больного в отношении всего спектра медицинских назначений: правильности приема лекарств, точности выполнения нелекарственных процедур, следования диете, ограничения вредных привычек, формирования здорового образа жизни. Основное внимание проблеме комплаенса уделяется в случае хронической патологии. При хронических заболеваниях медицинские рекомендации долгосрочны, порой пожизненны, и успех лечения достигается только при длительной терапии. Поэтому от больного требуется большое упорство в правильности выполнения назначений врача. При острой патологии лечение краткосрочно, терапия быстро приводит к улучшению состояния, и больные лучше соблюдают врачебные рекомендации.

Приверженность лечению проявляется четырьмя составляющими:

· своевременностью приема пациентом лекарственного средства

· приемом лекарственного средства в назначенной дозе

· соблюдением при этом рекомендаций питания и образа жизни Согласно проведенным масштабным исследованиям, долгосрочная приверженность пациентов любому лечению, независимо от заболевания, не превышает 50% (при гипертонической болезни — 40%, при сахарном диабете и эпилепсии — 50%, при дислипидемии — 62%). При этом в частности, самостоятельная отмена гипотензивных препаратов происходит в 25% случаев через полгода после начала приема (Трубачева Е., 2001).

Факторы, влияющие на формирования комплаенса

Комплаенс пребывает в зависимости от нескольких вполне объяснимых факторов:

1. Психологические особенности больного В формировании установки больного на начало и продолжение лечения главную роль играет внутренняя картина болезни. Больной стремится к сотрудничеству и соблюдает медицинские рекомендации только при осознании факта заболевания и его последствий для здоровья, понимании пользы терапии, превышающей неудобства, связанные с ней. Правильная оценка больным своего состояния является главным залогом формирования комплаенса. В этом случае значение других факторов, снижающих терапевтическое сотрудничество, значительно уменьшается.

2. Клинические особенности заболевания Большинство заболеваний манифестирует и протекает в виде субъективно тягостной симптоматики. В этих случаях назначение лекарственных препаратов воспринимается пациентом как спасение от болезни, способ избавления от недуга, что приводит к повышению терапевтического сотрудничества. Как следствие облегчение состояния после начала терапии укрепляет доверие больного к лечению.

Напротив, некоторые виды патологии развиваются исподволь и протекают бессимптомно, не принося больному существенного физического дискомфорта. В случаях бессимптомной патологии уровень терапевтического сотрудничества довольно низок. Поскольку в период качественных ремиссий больные не испытывают тягостных симптомов болезни, мотивация к лечению существенно снижается, больные перестают придерживаться рекомендаций врача вплоть до обрыва терапии. Только новое обострение заставляет пациентов вновь обратиться за медицинской помощью.

3. Особенности терапевтической программы Терапевтическое сотрудничество зависит от продолжительности лечения. Установлено, что при длительной терапии комплаенс больных значительно ниже, чем при краткосрочном приеме лекарств. При долгосрочном лечении больной должен постоянно следить за соблюдением схемы терапии. Общее правило заключается в том, что чем больше длительность терапии, тем ниже комплаенс.

Одним из основных препятствий на пути формирования терапевтического сотрудничества являются побочные эффекты лекарственной терапии. В первую очередь это относится к неожиданным, субъективно тягостным и длительным нежелательным реакциям.

4. Социально-экономические факторы При наличии работы, активной социальной позиции, высоком уровне образования у больных формируется более крепкая установка на выздоровление из-за возможности снижения социального статуса в связи с болезнью. Такие пациенты лучше соблюдают медицинские рекомендации, чем больные с низким социальным положением. Терапевтическое сотрудничество выше у больных, имеющих семью, чем у одиноких пациентов. Наличие близких людей способствует формированию у больного понимания ценности жизни. Некоторые больные стремятся к выздоровлению из-за нежелания быть обузой для родных.

5. Факторы, связанные с организацией медицинской помощи Уровень комплаенса связан с регулярностью медицинских осмотров. Описан так называемый феномен белого халата: больные лучше соблюдают лекарственные назначения в течение недели до посещения врача и после него. В свою очередь регулярность посещений больным медицинского учреждения зависит от доступности медицинской службы. Чем проще попасть на прием к врачу, тем чаще больной будет обращаться за помощью при ухудшении состояния и лучше соблюдать медицинские рекомендации. При беспомощности больного, тяжелом течении заболевания, ограничивающем возможность посещения амбулатории, терапевтическое сотрудничество будет выше при активном патронаже больного на дому врачами и медицинскими сестрами.

Методы определения приверженности

Для определения оценки приверженности пациента к лечению придуманы специальные методы. Все они разделены на две группы:

1. Прямые методы

· Непосредственное наблюдение за приемом (наиболее точный из всех методов, но метод не применим в широких масштабах из-за того, что некоторые больные проявляют хитрость и умудряются не принять таблетки)

· Определение содержания активного вещества лекарственного средства в крови пациента (высоко объективен, но из-за вариабельной метаболизма возможны различия результатов)

· Определение биологических маркеров в крови (как и предыдущий высоко объективен, но более сложен и дорогостоящ, нежели другие)

2. Непрямые методы

· Анкетирование или самоотчет пациентов

· Оценка клинической эффективности

· Определение (количественное) физиологических маркеров

· Использование электронных дозаторов лекарств

· Учет количества лекарственных форм и выписки новых рецептов

Подходы формирования и оптимизации комплаенса

медицинский комплаенс сотрудничество лечение Выявление факторов, определяющих отсутствие терапевтического сотрудничества, позволяет включить в лечебную программу специальные методы, направленные на его коррекцию. Не менее важны эти методы на этапе начала лечения для предотвращения нарушения больными медицинских рекомендаций. Для достижения комплаенса полезно использовать несколько методик сразу.

Образовательные программы направлены на предоставление больному информации о заболевании, его причинах, последствиях, методах лечения, обучение больного способам распознавания ухудшения состояния и особенностям поведения в связи с болезнью. Обучение может проводиться врачами или квалифицированными медсестрами в зависимости от поставленных задач.

Полезно помнить следующие принципы обучения пациентов:

· взрослые обучаются эффективнее, если понимают, какую пользу принесут им новые сведения;

· порядок изложения материала нужно выстраивать по принципу «от простого к сложному»;

· полезно поощрять стремление пациента к практическому использованию приобретенных навыков;

· усвоенные навыки на предыдущих занятиях следует повторять;

· в конце каждого занятия полезно получать от слушателей обратную связь и отвечать на возникшие вопросы.

Оптимизация индивидуальной терапевтической программы, прежде всего, заключается в достижении лучшей переносимости лечения, своевременном выявлении побочных эффектов терапии. Оптимизация терапии подразумевает подбор удобного режима приема лекарств и его включение в жизненный стиль больного. Медицинский персонал должен дать больному четкие инструкции о приеме лекарств (в том числе письменные) и убедиться, что пациент понял их.

Оптимизации терапевтического сотрудничества способствуют регулярные осмотры больного при диспансерном наблюдении. Напоминание о предстоящем визите помогает эффективность диспансерного наблюдения. Так же во время диспансерного наблюдения в обязанности медицинской сестры входит активный патронаж больного.

Привлечение семьи в процесс терапии в ряде случаев более важно, чем участие самого врача или больного. Так, у беспомощных пациентов именно родственники могут контролировать соблюдение медицинских рекомендаций. Во всех случаях большую роль играет психологическая поддержка больного, которую могут оказать близкие ему люди. Методы поведенческой терапии заключаются в использовании больными специальных размеченных контейнеров, в которые, например 1 раз в неделю, раскладываются лекарства в соответствии с назначенной схемой лечения. Это значительно упрощает процедуру приема препаратов. Планируя схему ухода, необходимо поинтересоваться о привычках и распорядке дня больного.

В широком смысле любой метод, направленный на формирование и оптимизацию терапевтического сотрудничества, включает в себя психотерапевтический компонент, который иногда даже более важен, чем непосредственная суть метода. Вместе с тем для формирования терапевтического сотрудничества используются специальные психотерапевтические методики, направленные на коррекцию внутренней картины болезни, особенностей личностных черт и механизмов психологической защиты, препятствующих формированию комплаенса.

Заключение

В сегодняшнее время наблюдается очень интересный феномен современной медицины: разрыв между высочайшим уровнем медицинских научных знаний, с одной стороны, и низкими показателями результатов лечения, с другой. Казалось бы, медицина добилась потрясающих достижений, но, ни на заболеваемости, ни на показателях смертности, ни на продолжительности жизни людей это принципиальным образом не сказывается. Среди причин неэффективности, безусловно, некомплаентность пациента, в основе которого, недостаток внимания и времени со стороны пациента к своему здоровью. А ведь для преодоления этой ужасной статистики всего лишь нужно найти некую связь между медицинским персоналом и пациентом, которые в полной мере выполнять все условия для достижения общей цели — повышения комплаенса.

1. Федотова А. В. Комплаенс. Эффективная коммуникация врач-пациент

2. Лапин И. П. Личность и лекарство.

Введение

в психологию фармакотерапии. — СПб., 2001

3. Дж. Вудворд, Д. Элдридж. Комплаенс, приверженность, согласие — дело не в знании.

4. Д. С. Данилов. Комплаенс в медицине и методы его оптимизации (клинические, психологические и психотерапевтические аспекты).

5. Нора Хауи. Некомплаенс ухудшает эффективность лечения. А что еще?

6. Стэндфордская энциклопедия философии

7. В. Н. Ослопов, О. В. Богоявленская. Общий уход за больными в терапевтическом отделении.