Комплаенс и приверженность лечению

Проблема приверженности пациента к лечению, существует столько же, сколько и практическая медицина (Агибалова Т.В.,.

Рычкова О.В., Кузнецов А. Г., Гуревич Г. ЛТучин П.В., Вальчук Д. С., 2013; Белоколодов В. В., 2014; Городнова М. Ю., 2012; Белокрылое И. В., Кузнецов А. Г., Грюнталь Н. А., Райзман Е. М., 2010; Кузнецов А. Г., 2010). Термин «compliance» (соответствие, податливость, уступчивость) понимается как осознанное сотрудничество между врачом и пациентом, а также членами его семьи, что признается в качестве обязательного условия любой серьезной терапии, обеспечивает терапевтическую эффективность (Алехин А.Н., Яровинская.

A. В., 2011; Баранок Н. В., 2012; Погосов А. В., 2007; Сафонцева С. В., 2013).

В докладе Всемирной организации здравоохранения «Приверженность длительной терапии, доказательство действенности», опубликованном в 2003 г., предлагается следующее определение приверженности лечению: «степень соответствия поведения человека рекомендациям врача или другого медицинского работника» (Sabate Е, 2003), что означает уже не только принципиальное согласие с рекомендацией врача, но и выполнение его назначений. Отмечается, что приверженность лечению касается как приема лекарственных средств, так и модификации образа жизни.

Известно, что более половины больных наркологических стационаров прерывают лечение на первой неделе своего пребывания в нем. В то же время, многие из них вновь неоднократно поступают на лечение, стремясь попасть на тоже отделение (Александрова Н. В., Городнова М. Ю., Эйдемиллер Э. Г., 2010; Дудко Т. Н., 2006; Кулаков С. А., Ваисов С. Б., 2006).

Некоторые больные наркоманией, обращаясь за врачебной помощью и декларируя намерение полностью прекратить употребление наркотика, ставят перед собой задачу снижения толерантности к нему для уменьшения ежедневно потребляемой дозы (Белоколодов.

B. В., 2014). В основе этой мотивации обычно лежат такие мотивы, как желание преодолеть ежедневно развивающийся мучительный синдром отмены, страх перед передозировкой наркотика, стремление к снижению общей тяжести наркотической зависимости, а также экономические соображения (Менделевич В.Д., 2007; Сирота Н. А., Ялтонский В. М., 2002).

Также, отмечается, что приверженность пациентов лечению не всегда означает их готовность к прекращению употребления ПАВ, и способность до конца жизни обходиться без наркотиков (Белоколодов В.В., Малкова Е. Е., 2016; Hiller М. L., 2009; Marlatt, G. А., & Donovan, D. М., 2007). Гораздо чаще в качестве скрытой мотивации пациенты планируют замену одного наркотического средства другими ПАВ, когда в значительном числе случаев их сопутствующее эпизодическое употребление на протяжении всего периода наркотизации становится типичным проявлением динамики актуального состояния пациента (Белокрылов И.В., Кузнецов А. Г., Грюнталь Н. А., Райзман Е. М., 2010; Зобин М. Л., Егоров А. Ю., 2006).

В отличие от больных алкоголизмом, у которых в большинстве случаев наблюдается полная утрата критики к злоупотреблению алкоголем (Габосв В.Н., 2010; Рыбакова Ю. В., Илюк Р. Д., Крупицкий Е. М., Бочаров В. В., Вукс А. Я., Незнанов Н. Г., 2014), больные опийной наркоманией не выявляют «истинной анозогнозии», и оценивают себя достаточно адекватно даже по таким параметрам, как тяжесть зависимости и степень личностных изменений (Погосов А.В., 2007; Сафонцева С. В., 2013). Однако, у наркозависимых прослеживается более выраженная диссоциация рациональной оценки последствий злоупотребления наркотиками и эмоционального отношения к ним. Вербальная готовность и желание лечиться у больных наркоманией чаще всего появляются в острых периодах — при резком ухудшении физического состояния, угрожающем развитии симптомов лишения и т. п. По мере физического улучшения и снижения тревоги терапевтическая мотивация исчезает, поэтому судить о реальном отношении больных к лечению можно лишь по завершении острых состояний.

Высказываемая пациентами с наркотической зависимостью установка на воздержание от наркотиков не всегда основывается на подлинной потребности в трезвой жизни; чаще всего это не более чем голословное утверждение, а не выстраданное решение. Тем не менее, сам факт поступления, обращения человека к врачам свидетельствует о том, что прежний образ жизни — наркотизация, по каким-то причинам (пусть даже внешним: требования семьи, работы, и др.), и на какой-то срок (по крайней мере, на время пребывания на лечении), стал для него значимым (Белоколодов В.В., 2014; Сафонцева С. В., 2013).

Следует отметить, что по нашим наблюдениям, неоднократное пребывание в стационаре носит позитивный характер, улучшая качество жизни пациентов, влияя на их соматическое состояние, продолжительность ремиссии, изменение установок на потребление и принятие специализированной помощи (Белоколодов В.В., Малкова Е. Е., 2016). Стационар рассматривается как средовой копинг-рессурс для наркологических больных, в противовес низкой средовой поддержке, и разрушенным социальным связям, свойственным данной категории в обыденной жизни (Алехин А.Н., Вертячих Н. Н., 2010; Асанов А. Ю., Рожнова Т. М., 2010; Москаленко В. Д., 2009).

Таким образом, без активного участия и желания пациента лечиться, трудно добиться решений краткои среднесрочных, а тем более, долгосрочных задач, ориентированных как на реабилитацию, гак и на профилактику. Это привело к появлению в литерагуре вместо привычного термина «compliance» (подчинение, податливость) (Карвасарский Б.Д., 2006), термина «concordance» (согласие) (Norcross, J. С., 2011), или «adherence» (соблюдение рекомендаций) (Sabat? Е, 2003). Если модель отношения врача и пациента по типу «compliance» предусматривает пассивное подчинение врачу и простое выполнение пациентом врачебных инструкций, то модель «concordance» рассматривает процесс терапии как сотрудничество и партнерство врача и пациента с активным вовлечением последнего в процесс лечения.

Причины неадекватного выполнения рекомендаций пациентами (в том числе и наркологическими), были в свое время представлены в докладе Всемирной организации здравоохранения (Sabate Е, 2003) и в журнале «Нейро NEWS» (Еременко М., 2008). Ниже приведена таблица, отражающая взаимодействующие группы факторов, влияющих на приверженность лечению наркозависимых пациентов (таблица 2).

Таким образом, повышение приверженности лечению у наркозависимых является важным аспектом в комплексе мероприятий, направленных на лечение наркомании, при этом (что не менее важно), просветительская работа должна быть направлена не только на пациента, членов его семьи, социальное окружение, но и на специалистов здравоохранения.

Взаимодействующие группы факторов, определяющие приверженность лечению

наркозависимых пациентов

Таблица 2.